Mesure du gradient de pression veineuse hépatique et de la biopsie transjugulaire du foie
Summary
Ici, nous présentons un protocole pour la mesure du gradient veineux hépatique de pression (HVPG), l’étalon-or pour diagnostiquer l’hypertension cliniquement significative de portail. En outre, nous décrivons comment effectuer une biopsie transjugular de foie dans la même session.
Abstract
Ici nous fournissons un protocole détaillé décrivant la procédure clinique de la mesure hépatique de gradient veineux de pression (HVPG) dans les patients présentant la maladie hépatique chronique avancée suivie d’une instruction pour la biopsie transjugular. Sous la direction locale d’anesthésie et d’ultrason, une gaine d’introduction de cathéter est placée dans la veine jugulaire interne droite. À l’aide d’un guidage fluoroscopique, un cathéter ballon est avancé dans le véna cava inférieur (IVC) et inséré dans une grande veine hépatique. La position cale correcte et suffisante du cathéter est assurée par l’injection de supports de contraste pendant que le ballon bloque l’écoulement de la veine hépatique cannulée. Après avoir calibré le transducteur de pression externe, des enregistrements continus de pression sont obtenus avec des enregistrements triplicate de la pression veineuse hépatique coincée (WHVP) et de la pression veineuse hépatique libre (FHVP). La différence entre FHVP et WHVP est appelée HVPG, avec des valeurs ≥10 mm Hg indiquant l’hypertension portail cliniquement significative (CSPH). Avant d’enlever le cathéter, des lectures de pression obtenues dans l’IVC au même niveau, ainsi que la bonne pression auriculaire sont enregistrées.
Enfin, une biopsie transjugulaire du foie peut être obtenue par la même voie vasculaire. Différents systèmes sont disponibles; cependant, les aiguilles de biopsie de noyau sont préférées aux aiguilles d’aspiration, particulièrement pour des foies cirrhotic. Encore une fois, sous la direction fluoroscopique, une gaine d’introduction d’aiguille de biopsie est avancée dans une veine hépatique. Ensuite, l’aiguille transjugulaire de biopsie est doucement avancée par la gaine d’introduction : (i) en cas de biopsie d’aspiration, l’aiguille est avancée dans le parenchyme de foie sous aspiration et puis enlevée rapidement, ou (ii) en cas de biopsie de noyau, le mécanisme de coupe est déclenché à l’intérieur du parenchyme. Plusieurs passages distincts peuvent être effectués en toute sécurité pour obtenir suffisamment de spécimens de foie par biopsie transjugulaire. Dans les mains expérimentées, la combinaison de ces procédures prend environ 30-45 min.
Introduction
Les patients atteints de cirrhose sont à risque de développer des complications principalement liées à l’hypertension portail (PHT), comme des ascites ou des saignements de varices gastriques ou oesophagiens1,2,3. Le risque de décompensation hépatique est lié au degré de PHT2. La mesure du gradient veineux hépatique de pression (HVPG) est l’étalon-or pour estimer la pression veineuse de portail dans le patient présentant la cirrhose, c.-à-d. évaluant la sévérité de l’hypertension sinusoïde de portail4. Un HVPG de ≥6 mm Hg à 9 mm Hg indique une pression élevée du portail (hypertension du portail subclinique), tandis qu’un HVPG ≥10 mm Hg définit le CSPH. Ce protocole fournit une description détaillée de l’équipement et de la procédure et met également en évidence les pièges potentiels et offre des conseils pour le dépannage.
Cliniquement, la mesure de HVPG est indiquée (i) pour établir le diagnostic de l’hypertension sinusoïde de portail, (ii) pour identifier des patients à risque pour la décompensation hépatique en diagnostiant CSPH (HVPG ≥10 millimètres Hg), (iii) pour guider la thérapie pharmacologique dans la prophylaxie primaire ou secondaire du saignement variceal, et (iv) pour évaluer le risque d’échec hépatique après hepatectomy partiel2,4. HVPG est employé comme marqueur de substitution établi pour l’amélioration et/ou l’aggravation de la fibrose/fonction de foie, puisqu’une diminution de HVPG se traduit par un avantage médicalementsignificatif 5,alors que des valeurs plus élevées de HVPG sont associées à un risque accru de saignement variceal6. Basé sur des observations sur des changements de HVPG dans les patients sous bêta-bloquant non sélectif (NSBB) ou thérapies étiologiques, une diminution de HVPG de 10% est considérée médicalement pertinente7,8.
À ce jour, il n’existe pas d’autres paramètres non invasifs reflétant le degré de pression du portail avec une précision similaire à celle du HVPG. Même si HVPG est en fait un moyen « indirect » de mesurer la pression du portail, il est fortement corrélé et reflète donc avec précision la pression portail « directement » mesurée chez les patients atteints de cirrhose9. Fait important, les mesures HVPG devraient être effectuées à l’aide d’un cathéter ballon pour maximiser la quantité évaluée de parenchymehépatique 10,11,12. Bien que les mesures HVPG soient invasives, gourmandes en ressources et nécessitent des compétences interventionnelles et une expertise dans l’interprétation de la fiabilité et de la plausibilité des lectures de pression, cette méthode est l’étalon-or actuel pour diagnostiquer et surveiller l’hypertension portail chez les patients atteints de cirrhose13,14,15.
Des valeurs de laboratoire simples, comme le nombre de plaquettes, peuvent aider à estimer la probabilité de CSPH. Toutefois, le nombre de plaquettes, ou les scores non invasifs qui incluent le nombre de plaquettes, ont une valeur prédictivelimitée 16. Les modalités de formation image montrant la splendeur17 ou les garanties portosystèmes18 dans les patients présentant la cirrhose suggèrent la présence de CSPH, mais ne sont pas utiles pour quantifier le degré réel d’hypertension de portail. De nouveaux outils d’imagerie non invasifs, tels que l’élastographiedu foie 19 et/ou de larate 20, sont utiles pour exclure ou exclure la présence de CSPH. Néanmoins, aucune des méthodes disponibles n’est en mesure de mesurer directement les changements dynamiques de la pression duportail 21.
La valeur pronostique du HVPG a été soulignée par plusieurs études historiques, montrant qu’un HVPG ≥10 mm Hg (c.-à-d. CSPH) est prédictif pour la formation des varices8 (et pour le développement des complications liées à l’hypertension deportail 22, alors qu’une diminution (pharmacologiquement induite) de HVPG module le risque respectif de croissance variceal23 et de décompensation7. HVPG-réponse est le seul substitut établi pour l’efficacité des NSBBs en empêchant le saignement variceal (récurrent). Si HVPG diminue à une valeur de ≤12 mm Hg ou est réduit de ≥10-20% pendant le traitement NSBB, les patients sont protégés contre les saignements variceal et la survieest augmentée 24,25. De même, HVPG-réponse diminue également l’incidence des ascites et des complications connexes dans les patients présentant la cirrhosecompensée 5,26. Plusieurs études ont fourni des preuves à l’appui de l’utilisation de la thérapie guidée par HVPG27,28,29,30,31,32. Ainsi, dans les centres avec une expérience suffisante, HVPG-réponse peut guider les décisions de traitement, facilitant la médecine personnalisée pour les patients souffrant d’hypertension portail.
En outre, la mesure de HVPG pourrait servir de point de terminaison de substitution pour des études de preuve de concept évaluant l’efficacité des traitements nouveaux pour la cirrhose et/ou l’hypertension de portail étant traduits du banc au chevet, tels que le sorafenib33,34,la simvastatine35,36,la taurine37,ou emricasan38. En fin de compte, les mesures de HVPG peuvent également fournir l’information pronostique importante au sujet du risque pour le développement de HCC39 et pour l’échec de foie après résection hépatique40.
L’infrastructure de mesure du HVPG devrait être facilement disponible dans les centres de soins secondaires et tertiaires. Puisque la technique de mesure de HVPG exige la formation et l’équipement spécialisés, il semble rationnel pour les centres universitaires et de greffe d’établir un laboratoire hémodynamique hépatique, facilitant le diagnostic et la gestion de pointe de l’hypertension de portail. Les grands centres de volume effectuent plusieurs centaines de mesures HVPG par an. D’après notre expérience, une expertise suffisante pour effectuer des mesures HVPG précises est généralement obtenue après 50-100 mesures supervisées HVPG.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bien que les mesures HVPG nécessitent des ressources considérables et une formation personnelle avec des compétences interventionnelles et de l’expertise dans la lecture des tracés de pression, il améliore le pronostic et pourrait guider les décisions de traitement, et facilite ainsi la médecine personnalisée. En outre, la possibilité d’obtenir en toute sécurité des spécimens de biopsie hépatique par la voie transjugulaire dans la même session est un autre argument en faveur de la mise en œuvre des lab…
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
L’Hôpital général de Vienne et l’Université médicale de Vienne fournissent gentiment l’infrastructure du Laboratoire hémodynamique hémodynamique hépatique de Vienne. Les anciens membres du Laboratoire hémodynamique hépatique de Vienne et leurs collègues devraient être reconnus pour leur précieuse contribution qui a contribué à améliorer continuellement la méthodologie de mesure du HVPG et de biopsie transjugulaire du foie dans notre établissement. En outre, nous remercions les infirmières de la Division de gastroentérologie et d’hépatologie qui sont une partie essentielle du Laboratoire hémodynamique de Vienne et fournissent continuellement aux patients d’excellents soins.
Materials
| 10 mL Luer-Lock syringe | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set |
| 10 mL Syringe 2x | Braun | REF 4606108V | Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe |
| 10 F liver biopsy introducer sheath set | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer |
| 18 G needle for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AN-04318 | Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm |
| 21 G needle | Henke Sass Wolf | REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" | Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia |
| 3-way channels | Becton Dickinson | BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 | Three way channel with Luer-Lok connection system |
| 7.5 F catheter introducer sheath set | Arrow International | REF SI_09875-E | Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port |
| Aspiration TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 | TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm |
| Balloon catheter | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032" |
| Blade 11 scalpel | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package |
| Blunt tip fill needle | Becton Dickinson | REF 303129 | Sterile blunt tip fill needle, single use |
| Contrast media (dye) | Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
| Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
| Digital x-ray fluoroscope system | Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system |
| Disinfectant solution | Gebro Pharma | 1-20413 | Isozid-H |
| Face mask | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces |
| Guide wire for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AW-14732 | Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm |
| Infusion line | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co | REF 220010, 100m | Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer |
| Lidocaine 2% | Gebro Pharma | Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) | Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia |
| Midazolame | Roche | Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL | Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation |
| Monitor system | Datex-Ohmeda by GE | Type F-CMREC1 | Patient monitoring system |
| Patient bench | Silerlen-MAQET | Model No 7474.00A | Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy |
| Pressure bag | Ethox Corp | REF 4005 | Pressure Infuser Bag 500 mL |
| Pressure recorder | Edwards Lifesciences | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
| Pressure transducer | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
| Recording software | Datex Ohmeda by GE | Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system |
| Sterile coat | Lohmann & Rauscher International GmbH & Co | REF 19351 | Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm |
| Sterile gauze | Hartmann | REF 401798, 10x10cm gauze | 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package |
| Sterile gloves | Meditrade | REF 9021 | Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5 |
| Sterile saline solution | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%, B009827 REV 03 | Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
| Sterile saline vessel | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | Sterilizable Metal Vessel for sterile saline |
| Sterile table cover | Hartmann | REF 2502208 | Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm |
| Sterile towel | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm |
| Sterile US probe cover sheath | Websinger | REF 07014 | Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes |
| Stiff guidewire | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip |
| Surgical cap | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 620500, PCS 100, Colour Green | Surgical Cap |
| Ultrasound device | FUJIFILM SonoSite | Model M-Turbo, REF P17000-17 | Mobile ultrasound system |
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