Riparazione laparoscopica dell'ernia para-esofagea utilizzando mesh biosintetiche assorbibili
Summary
Presentato qui è un protocollo di riparazione dell’ernia para-esofagea. L’uso di reti biosintetiche assorbibili evita il rischio di erosione attraverso l’esofago, rafforzando al contempo la riparazione. La fissazione della colla è preferita per evitare il rischio di traumi come sanguinamento o tamponamento cardiaco, che sono associati a punti o chiodi.
Abstract
Le riparazioni dell’ernia para-esofagea sono procedure impegnative e non vi è consenso sull’approccio ottimale alla riparazione. Il rinforzo della rete è stato associato a una minore recidiva di ernia rispetto alla riparazione della sutura primaria. Il tipo di mesh più appropriato è ancora discutibile. Materiali sintetici e biosintetici sono stati studiati in letteratura. È ben documentato che una rete sintetica è associata all’erosione esofagea e alla migrazione nello stomaco. Sebbene ci siano dati limitati a lungo termine sulla rete biosintetica, i risultati a breve termine sono eccellenti e promettenti.
Questo documento illustra come una protesi biosintetica può essere tranquillamente utilizzata con la fissazione della colla di fibrina e la fundoplicazione Dor anteriore per riparare qualsiasi difetto para-esofageo. La rete biosintetica assorbibile ha dimostrato di produrre buoni risultati di soddisfazione del paziente a lungo termine e bassi tassi di recidiva rispetto ai metodi convenzionali, compresa la riparazione con rete sintetica. Questa tecnica evita anche il rischio di erosione esofagea rafforzando la riparazione. I chiodi che sono ancora ampiamente utilizzati per fissare la rete possono essere abbandonati a causa del rischio associato di sviluppare tamponamento cardiaco o altre conseguenze disastrose. Questo metodo di riparazione, inoltre, evidenzia come la protesi possa essere modellata a forma di V e facilmente posizionata in modo onlay dietro l’esofago. Il protocollo dimostra un metodo alternativo e più sicuro per la fissazione della rete utilizzando la colla di fibrina.
Introduction
La più recente revisione della meta-analisi sulla riparazione dell’ernia para-esofagea ha concluso che il rinforzo della rete era superiore ed era associato a tassi di recidiva più bassi rispetto alla riparazione della sutura1. Tuttavia, il tipo preferito di mesh rimane controverso a causa dell’eterogeneità dello studio. Alcuni inclusi nella revisione avevano definizioni incoerenti non solo di ernie para-esofagee (che sono state determinate pre-operatoriamente o intra-operatoriamente) o recidive di ernia (che erano basate, sia su sintomi che indagini), ma anche perdita non specificata al follow-up. Questo manoscritto evidenzia la riparazione riuscita di una grande ernia iatale usando la rete biosintetica.
La rete biosintetica più comune utilizzata è composta per il 67% da acido poliglicolico e per il 33% da carbonato trimetilene. Questa protesi viene gradualmente assorbita nell’arco di 6 mesi e viene sostituita dai tessuti molli vascolarizzati e dal collagene. Questa rete biosintetica è stata studiata in 395 pazienti e in questo ampio studio, il 16,1% di loro ha manifestato sintomi ricorrenti a 24 mesi (range, 2-69 mesi) e il 7,3% ha avuto una recidiva oggettiva2. Solo un paziente ha avuto una complicanza post-operatoria maggiore (stenosi esofagea) che ha richiesto l’inserimento del tubo gastrostomia endoscopica percutanea e, successivamente, la ri-operazione senza recidiva a 44 mesi. Studi simili più piccoli hanno riportato tassi di recidiva dei sintomi che vanno dallo 0% al 9%, tassi di recidiva oggettiva 0,9% -25% e ri-operazioni che vanno dallo 0% al 10%4,5,6,7,8. Nessuno degli studi ha riportato complicazioni legate alla mesh.
Il protocollo dettagliato di seguito è stato eseguito su una donna di 68 anni che presentava una storia di un anno di gravi sintomi di reflusso che non rispondevano al trattamento medico e anemia da carenza di ferro, nel contesto della precedente gastrite da Helicobacter pylori e ulcera gastrica indotta da FANS. La gastroscopia pre-operatoria ha dimostrato ulcere di Cameron, grandi erosioni lineari nel corpo gastrico e un’ernia iatale rotolante di 10 cm (rispetto ai 4 cm della precedente gastroscopia di un anno prima). La TAC del torace ha confermato la diagnosi di ernia para-esofagea intra-toracica.
Protocol
Representative Results
Discussion
I passaggi chiave nella riparazione dell’ernia para-esofagea includono il posizionamento del porto, l’escissione totale del sacco erniario, l’allungamento esofageo intra-addominale, l’identificazione di entrambi i nervi vago, il rinforzo a rete atraumatica del crus e la fundoplicazione anteriore con gastroplastica.
Questo protocollo evidenzia un metodo a 4 porte (una telecamera, tre porte funzionanti) che utilizza un solo assistente. L’insufflazione sicura si ottiene attraverso un ago Veress i…
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
Referenzen
- Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty’ versus ‘suture cruroplasty’ in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
- Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
- Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
- Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
- Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
- Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
- Palmer, R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 13 (1), 1-5 (1974).
- Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
- Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
- Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
- Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
- Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
- Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
- Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
- Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
- Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
- Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).
