טכניקות של כריתת חתך אחורי ימני לפרוסקופי: גישה גליסונית וטכניקת טרנסקציה פרנכימלית
Summary
כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע כריתת מקטע אחורי ימני לפרוסקופי, תוך התמקדות בשני היבטים מרכזיים: הגישה הגליסונית התוך כבדית לבקרת זרימה וטכניקת טרנסקציה פרנכימלית באמצעות שואב כירורגי אולטראסוני.
Abstract
כריתות כבד לפרוסקופיות (LLR) התקבלו באופן נרחב כאפשרות טיפול בגידולי כבד. הם מציעים מספר יתרונות על פני כריתות כבד פתוחות, כולל פחות איבוד דם, כאבי פצע מופחתים ואשפוזים קצרים יותר עם תוצאה אונקולוגית דומה. עם זאת, כריתה לפרוסקופית של נגעים בחלק האחורי הימני של הכבד מאתגרת בשל קשיים בשליטה בדימום ובהדמיה של שדה הניתוח. בעבר, כריתת מקטע אחורי ימני לפרוסקופי (LRPS) הייתה עדיין בשלב החיפוש, עם סיכונים לא מוגדרים בכנס הקונצנזוס הבינלאומי השני על LLR בשנת 2014. עם זאת, ההתקדמות הטכנולוגית האחרונה והניסיון הכירורגי המוגבר הראו כי LRPS יכול להיות בטוח ואפשרי. נמצא כי הוא מפחית את משך האשפוז ואת איבוד הדם בהשוואה לניתוח פתוח. כתב יד זה נועד לספק תיאור מפורט של השלבים הכרוכים ב- LRPS. גורמי המפתח התורמים להצלחתנו בהליך מאתגר זה כוללים נסיגה וחשיפה נכונה של הכבד, שימוש בגישה גליסונית תוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקה הנקראת ‘אזמל על-קולי המחקה שואב ניתוחי על-קולי קביטרון (CUSA)’ לטרנסקציה פרנכימלית, זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני, ובקרת דימום קפדנית באמצעות דיאתרמיה דו-קוטבית.
Introduction
ניתוח כבד לפרוסקופי הוכח כבעל מספר יתרונות על פני כריתת כבד פתוחה, כולל אובדן דם מופחת, ירידה בכאבי פצעים ואשפוז קצר יותר תוך שמירה על תוצאות אונקולוגיות דומות 1,2,3,4. למרות שבעבר LRPS נחשב להתווית נגד יחסית בשל מיקומו האנטומי העמוק והאתגרים בבקרת דימום, ההתקדמות האחרונה הוכיחה את בטיחותו והיתכנות 2,5,6,7. אסטרטגיות שונות ומכשירים כירורגיים פותחו כדי להתגבר על אתגרים אלה. עם זאת, לא קיים קונצנזוס על הטכניקה והמכשירים הכירורגיים הטובים ביותר עבור LRPS.
במאמר זה, אנו שואפים לספק תיאור מפורט של השלבים המעורבים ב- LRPS במרכז שלנו, עם התמקדות ספציפית בגישה גליסונית תוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקה חדשנית הנקראת ‘אזמל קולי המחקה שואב כירורגי על-קולי קביטרון (CUSA)’ עבור טרנסקציה פרנכימלית, זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני, ובקרת דימום קפדנית באמצעות דיאתרמיה דו קוטבית. Machado et al. ו- Topal et al. דיווחו על היתכנות ובטיחות של הגישה הגליסונית הלפרוסקופית התוך-כבדית 8,9,10. טכניקות לפרוסקופיות מציעות ויזואליזציה משופרת ודיוק בניתוח הפדיקל הגליסוני. הגישה שומרת על זרימת הדם לשאריות הכבד ומפחיתה את הסיכון לפגיעה איסכמית. בנוסף, גישה זו מאפשרת תיחום מדויק של מקטעי כבד שנכרתו, מה שהופך את הניתוח למדויק יותר ומקטין את הסיכון לדימום. פרופסור קוון הציג את טכניקת ‘אזמל קולי המחקה CUSA’ בשנת 201911, אשר הוכחה כמפחיתה את איבוד הדם תוך ניתוחי ואת זמן הניתוח11,12.
מקרה מייצג נדון במחקר זה כדי לפרט את השלבים שבוצעו בפרוטוקול. החולה הוא גבר בן 54 שהוא נשא כרוני של הפטיטיס B. במהלך בדיקת אולטרה-סאונד זוהתה מסת כבד בקטע 6. בוצעה סריקת טומוגרפיה ממוחשבת טריפאזית (CT) לפני הניתוח, אשר חשפה גידול היפר-וסקולרי בקוטר 5.7 ס”מ עם שיפור עורקים ושטיפה פורטובית בקטע 7 (איור 1). רמת חלבון עוברי אלפא (AFP) הייתה 2 ננוגרם/מ”ל. ציון הילד-פיו היה 5 (ציון א’). השמירה הירוקה של אינדוציאנין בדקה ה-15 עמדה על 7.5%. נפח הכבד השיורי (RLV) היה 45%. בהתבסס על מצב הפטיטיס של המטופל והתכונות הרדיולוגיות של הגידול, המסה טופלה כקרצינומה הפטוצלולרית. למטופלת הוצע ניתוח לפרוסקופי לכריתת מקטע אחורי ימני, כולל וריד הכבד הימני.
Protocol
Representative Results
Discussion
המרכיבים הקריטיים של הניתוח כוללים את הגישה הגליסוניאנית התוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקת טרנססקציה פרנכימלית ‘אזמל קולי המחקה CUSA’, זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני ובקרת דימום קפדנית על ידי דיאתרמיה דו קוטבית.
השלב הקריטי הראשון בפרוטוקול זה הוא זיהוי ושליטה בפדיקור האחורי הי…
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
המחקר הוא במימון עצמי.
Materials
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
Referenzen
- van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
- Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
- Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
- Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
- Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
- Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
- Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
- Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
- Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
- Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111 (2007).
- Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
- Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
- Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
- Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
- Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484 (2018).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Ellison, E. C., Zollinger, R. M. . Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. , (2016).
- Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang’s loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
- . Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D) Available from: https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023)
- Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
- Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
- Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
- Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
- Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
- Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
- Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
- Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
- Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).
