Методики лапароскопической правой задней секционной эктомии: глиссоновский доступ и техника паренхиматозной транссекции
Summary
Здесь мы представляем протокол выполнения лапароскопической правой задней секционной эктомии, уделяя особое внимание двум ключевым аспектам: внутрипеченочный глиссоновский подход для контроля притока и техника паренхиматозной транссекции с использованием ультразвукового хирургического аспиратора.
Abstract
Лапароскопическая резекция печени (LLR) получила широкое признание в качестве метода лечения опухолей печени. Они имеют ряд преимуществ по сравнению с открытыми резекциями печени, включая меньшую кровопотерю, уменьшение боли в ране и более короткое пребывание в больнице с сопоставимым онкологическим исходом. Однако лапароскопическая резекция поражений в правом заднем отделе печени представляет собой сложную задачу из-за трудностей с остановкой кровотечения и визуализацией операционного поля. В прошлом лапароскопическая правая задняя секция (LRPS) все еще находилась на стадии изучения, с неопределенными рисками на Второй международной конференции по консенсусу по LLR в 2014 году. Тем не менее, последние технологические достижения и возросший хирургический опыт показали, что LRPS может быть безопасным и осуществимым. Было обнаружено, что она сокращает время пребывания в больнице и кровопотерю по сравнению с открытой операцией. Данная рукопись призвана дать подробное описание этапов, связанных с LRPS. Ключевыми факторами, способствующими нашему успеху в этой сложной процедуре, являются правильное втягивание и обнажение печени, использование внутрипеченочного глиссоновского подхода для контроля притока, техника под названием «ультразвуковой ультразвуковой хирургический аспиратор Cavitron с имитацией ультразвукового скальпеля (CUSA)» для рассечения паренхимы, ранняя идентификация правой печеночной вены и тщательная остановка кровотечения с помощью биполярной диатермии.
Introduction
Было показано, что лапароскопическая хирургия печени имеет ряд преимуществ по сравнению с открытой резекцией печени, включая уменьшение кровопотери, уменьшение боли в ране и более короткое пребывание в больнице при сохранении сопоставимых онкологических исходов 1,2,3,4. Несмотря на то, что LRPS ранее считался относительным противопоказанием из-за его глубокого анатомического расположения и проблем с контролем кровотечения, последние достижения доказали его безопасность и осуществимость 2,5,6,7. Для преодоления этих проблем были разработаны различные стратегии и хирургические устройства. Тем не менее, не существует единого мнения о наилучшей хирургической технике и устройствах для LRPS.
В этой статье мы стремимся предоставить подробное описание этапов, связанных с LRPS в нашем центре, уделяя особое внимание внутрипеченочному глиссоновскому подходу для контроля притока, новой технике под названием «ультразвуковой ультразвуковой хирургический аспиратор Cavitron Cavitron (CUSA) с имитацией ультразвукового скальпеля» для рассечения паренхимы, ранней идентификации правой печеночной вены и тщательной остановки кровотечения с помощью биполярной диатермии. Machado et al. и Topal et al. сообщили о целесообразности и безопасности лапароскопического внутрипеченочного глиссоновского подхода 8,9,10. Лапароскопические методы обеспечивают улучшенную визуализацию и точность при рассечении глиссоновой ножки. Такой подход поддерживает приток крови к остаточной печени, снижая риск ишемического повреждения. Кроме того, этот подход позволяет точно разграничить сегменты печени, которые подвергаются резекции, что делает операцию более точной и снижает риск кровотечения. В 2019 г. профессор Квон представил технику «ультразвуковой скальпельной имитации CUSA»11, которая, как было показано, снижает интраоперационную кровопотерю и время операции11,12.
В данном исследовании обсуждается репрезентативный случай с подробным описанием шагов, выполняемых в протоколе. Пациентом стал мужчина 54 лет, который является хроническим носителем гепатита В. При скрининговом УЗИ было выявлено образование печени в сегменте 6. Выполнена предоперационная трехфазная компьютерная томография (КТ), которая выявила гиперваскулярную опухоль размером 5,7 см с артериальным усилением и портовенозным вымыванием в сегменте 7 (рис. 1). Уровень альфа-фетопротеина (АФП) составил 2 нг/мл. Оценка по шкале Чайлд-Пью составила 5 баллов (оценка А). Удержание индоцианина зеленого через 15 мин составило 7,5%. Остаточный объем печени (БРЛЖ) составил 45%. Исходя из гепатитного статуса пациента и рентгенологических особенностей опухоли, новообразование лечили как гепатоцеллюлярную карциному. Пациентке была предложена лапароскопическая правая задняя секция, включая правую печеночную вену.
Protocol
Representative Results
Discussion
Важнейшими компонентами операции являются внутрипеченочный глиссоновский подход для контроля притока, техника паренхиматозной транссекции «ультразвуковой скальпель с имитацией CUSA», ранняя идентификация правой печеночной вены и тщательная остановка кровотечения с помощью биполяр?…
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Исследование финансируется за счет собственных средств.
Materials
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
Referenzen
- van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
- Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
- Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
- Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
- Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
- Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
- Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
- Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
- Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
- Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111 (2007).
- Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
- Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
- Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
- Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
- Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484 (2018).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Ellison, E. C., Zollinger, R. M. . Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. , (2016).
- Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang’s loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
- . Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D) Available from: https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023)
- Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
- Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
- Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
- Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
- Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
- Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
- Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
- Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
- Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).
