Summary

确定中风一周内皮质脊柱的功能状态

Published: February 22, 2020
doi:

Summary

此协议用于在中风后 1 周内评估皮质脊髓功能。它可用于选择和分层患者在干预试验,旨在改善上肢运动恢复和结果,并在临床实践中预测上肢功能结果中风后3个月。

Abstract

中风后上肢(UL)功能恢复的个体间变异性高,这意味着仅凭临床评估很难预测个体的康复潜力。皮质脊柱的功能完整性是恢复UL功能的重要预后生物标志物,尤其是对于有严重初始UL损伤的人。本文提出了在中风后1周内评估皮质脊柱功能的协议。该协议可用于选择和分层患者在干预措施的试验,旨在改善UL电机恢复和中风后的结果。该协议还构成了PREP2算法的一部分,该算法预测了个人患者在中风后3个月的UL功能。该算法在中风后几天内按顺序组合了UL强度评估、年龄、颅内磁刺激和中风严重程度。在其他地方介绍了在临床实践中使用PREP2的好处。本文重点介绍了使用UL强度评估和颅内磁刺激来评估皮质脊柱功能。

Introduction

上肢功能在中风后通常受损,而UL功能的恢复对于恢复日常生活活动的独立性很重要中风康复试验通常旨在改善UL恢复和中风后的结果。大多数中风康复研究是在慢性阶段(>6个月中风后)对患者进行的,但大多数康复发生在中风2、3之后。需要在中风后立即对患者进行更多的研究,为康复实践建立证据基础。

在中风后不久进行研究时,最大的挑战之一是在中风后最初几周和几个月内恢复的背景下检测干预的效果。临床表现和恢复中的主题间变异性高会产生噪音,从而掩盖干预措施的有益效果。干预和对照组通常在初始神经损伤的临床测量上进行平衡。然而,这些措施往往对患者后续康复潜力的预测不佳,特别是那些有严重初始损伤4,5。这意味着,可以匹配组基线临床措施,而不是匹配其恢复潜力,这使得更难确定干预的效果。生物标志物可以通过识别单个患者的运动恢复潜力来解决这一挑战,以便组可以精确匹配和分层6,7,8。生物标志物也可用于选择最有可能对干预的已知或假设作用机制6作出反应的患者。

皮质脊柱(CST)的功能完整性是预测脑卒中5、8、9、10、11、12后UL功能恢复的关键生物标志物。CST 将从主运动皮层到脊髓的降序运动输出输送至脊髓,对于协调和精细运动控制至关重要。中风后功能性CST的患者比没有功能性CST的患者更有可能恢复力量、协调和灵巧。临床评估足以证实CST在轻度受损患者中,有13、14、15等功能。然而,有更严重的初始损伤的患者可能或可能没有功能CST,并且神经生理学评估使用颅内磁刺激(TMS)需要9,10,11,16,17。

TMS是一种非侵入性和无痛的技术,可用于测试CST功能18。TMS线圈在主运动皮层上提供磁刺激,在CST中产生下降的排球,在反向肢体19的肌肉中产生运动激发的电位(MEP)。皮面臂或手 (MEP+) 中存在 MEP 表示 CST 功能正常,并且具有更大的 UL 功能恢复潜力。MEP-患者最有可能有较差的UL恢复,没有恢复协调和灵巧的手功能4,6,9,12,16。

测试所有使用TMS的患者是不切实际的和不必要的,因为那些有轻度初始损伤的人最有可能有一个功能CST17。因此,需要一种分层方法,以便TMS仅用于较严重的初始损伤患者。PREP2算法是结合临床测量和TMS来评估CST功能,并预测中风后3个月可能的UL结果(1)17。PREP2从第3天开始,通过测试肩部诱拐和手指伸展在腹臂的强度(SAFE分数),使用医学研究委员会等级。如果这些等级的总和为 10 中的 5 个或更多,则假定患者是 MEP+是”安全的”。这些患者预期在中风后3个月内会有良好或优异的UL结果,这取决于他们的17岁。这些患者不需要 TMS 来确定 MEP 状态,从而最大限度地减少了患者的成本和不必要的测试。

在行程后的第 3 天,安全分数低于 5 的患者需要 TMS 来确定其 CST 的功能完整性。如果MEP可以从皮质扩展器鲤鱼径向(ECR)或第一背间肌(FDI)肌肉中引出,则患者为MEP+,预计在中风后3个月内恢复手的精细运动控制。大约一半的SAFE得分低于5分的患者在第3天中风后是MEP+。重要的是,患者可以有一个安全得分低至零,是MEP+。这表明,在这个患者亚组中需要TMS,因为单靠临床评估无法区分有或没有功能性CST的患者。MEP- 患者有显著的 CST 损伤。这些患者预计将有一个有限或较差的UL功能结果,这取决于他们的整体中风严重程度,测量与国家健康研究所中风量表(图1)17。这些MEP-患者预计不会重新获得协调和灵巧的手指控制,可以组合在一起进行研究。

Figure 1
图 1:PREP2 算法。SAFE = 肩部诱拐,手指延伸分数,这是医学研究委员会每个运动5个分数的总和,总SAFE分数10。MEP+ – 使用颅内磁刺激,可以从 Paretic 扩展器卡皮径向 (ECR) 和/或 Paretic UL 的第一背间肌 (FDI) 肌肉中产生电机唤起电位。NIHSS – 国家卫生研究院中风量表。该算法预测了四种可能的 UL 功能结果之一,在冲程后 3 个月。每个预测类别都与康复焦点相关,可用于定制UL治疗2。彩色点按比例表示 PREP2 算法的准确性。这些点根据结果类别进行颜色编码,实际达到3个月蛙泳后(绿色 =优秀;蓝色 = 好;橙色 = 有限;红色 = 差)。图转载自Stinear等人17请点击此处查看此图的较大版本。

在临床实践中,PREP2预测了四个结果类别之一,可用于为单个患者定制康复,并帮助患者和家庭了解他们对UL恢复的期望。迄今为止,PREP2是唯一一个经过外部验证的UL预测工具,将临床评估和生物标志物信息结合在决策树17中。它也是唯一的UL预测工具,研究实施在临床实践20,21的效果。PREP2预测对大约75%的患者是准确的,对17%的患者过于乐观,对8%的患者在中风后3个月过于悲观。对于MEP-患者,准确率最高(90%的MEP-患者准确),突出使用TMS识别这些严重损伤下降运动通路17的患者的价值。在中风后22年的2年,大约80%的患者PREP2仍然是正确的。这支持使用PREP2预测UL功能电机在3个月和长期的结果。有关提供PREP2预测并在临床实践中使用它们的信息不在本方法论文的范围之内,但详细的资源可在线查阅23。

PREP2为研究人员提供了一个工具,用于选择和分层患者进行临床试验。这使得患者不仅根据基线临床特征,而且其神经生物学潜力对UL恢复进行分组。尽管越来越多的证据表明使用TMS作为UL恢复的预后生物标志物,但在亚急性中风患者的医院环境中,对TMS协议缺乏熟悉可能是在研究中使用TMS的一个障碍。因此,本协议旨在演示如何使用SAFE评分和TMS来评估中风后早期住院患者的CST功能。

Protocol

与人类参与者进行的所有研究都必须获得适当的机构伦理委员会的人德性批准,研究必须按照赫尔辛基宣言进行。 1. 患者筛查 筛查所有患者在中风发病后 72 小时内是否适合 PREP2。注:患者如果在过去 72 小时内患有单侧缺血性或出血性中风,有新的 UL 弱点,且年龄超过 18 岁,则适合。 2. 安全分数 注意:确保注意力不?…

Representative Results

SAFE 分数和 TMS 可用于在中风后一周内确定 CST 的功能状态。在 3 日安全得分至少为 5 的患者,或使用 TMS 测试时为 MEP+的患者,具有功能性 CST,并有望至少恢复一些协调和灵巧。MEP- 患者没有功能性 CST,因此可能仅限于近端手臂运动和手部总运动的改善。因此,CST 的功能状态可用于根据患者恢复灵巧手功能的能力选择患者进行试验。 PREP2 算法通过使用此协议获取 SAFE 分数和 M…

Discussion

使用MEP状态评估的CST功能是UL恢复和中风后结果的关键预后生物标志物。共有95%的患有功能性CST的患者在中风后1周达到行动研究手臂测试(ARAT)得分至少34分,57分,3个月后为17。相反,100%没有功能CST的患者在中风后1周达到ARAT得分小于34在中风后3个月17。在中风后一周内评估CST功能,可以改善患者选择和分层试验,旨在改善UL恢复和中风后的结果。

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Divulgaciones

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

作者感谢温斯顿·比布洛教授和哈里·乔丹对这项工作的宝贵贡献。这项工作由新西兰卫生研究理事会资助。

Materials

alcohol/skin cleansing wipes Reynard alcohol prep pads
electromyography electrodes 3M red dot electrodes
Magstim TMS coil Magstim flat figure-8 coil
razors any
skin prep tape 3M red dot skin prep tape
TMS stimulator Magstim Magstim 200 single pulse stimulator

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Smith, M., Ackerley, S. J., Monigatti, E. J., Scrivener, B. J., Stinear, C. M. Determining the Functional Status of the Corticospinal Tract Within One Week of Stroke. J. Vis. Exp. (156), e60665, doi:10.3791/60665 (2020).

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