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Medicine

Une approche de l’évaluation échographique de l’aorte abdominale au point de service

Published: September 8, 2023 doi: 10.3791/65487
Automatic Translation
1, 1
1Department of Emergency Medicine, University of Illinois College of Medicine, University of Illinois Hospital

Summary

Ce protocole passe en revue les étapes de l’imagerie de l’aorte abdominale à l’aide d’une échographie au point d’intervention. Nous discutons de l’acquisition d’images, du dépannage des pièges et des artefacts d’imagerie et de la reconnaissance de la pathologie de l’aorte abdominale potentiellement mortelle.

Abstract

Les troubles de l’aorte abdominale, y compris les anévrismes et la dissection, ont des taux potentiellement élevés de morbidité et de mortalité. Bien que la tomodensitométrie (TDM) soit l’étalon-or actuel pour l’imagerie de l’aorte abdominale, le processus d’obtention d’une TDM peut prendre du temps, nécessite l’utilisation d’un colorant de contraste intraveineux et implique une exposition aux rayonnements ionisants. L’échographie au point d’intervention (POCUS) peut être réalisée au chevet du patient et présente une excellente sensibilité et spécificité pour le diagnostic de l’anévrisme de l’aorte abdominale et une excellente spécificité pour le diagnostic de la dissection de l’aorte abdominale. De plus, le POCUS est non invasif, rentable, sans rayonnement ionisant, ne nécessite aucun colorant de contraste intraveineux et peut être effectué sans emmener le patient hors d’une zone de soins intensifs. Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) peut également être effectué dans les établissements de soins primaires.

Cet article passera en revue l’approche du POCUS de l’aorte abdominale pour évaluer cette pathologie critique. Dans cet article, nous passerons en revue l’anatomie échographique de l’aorte abdominale ainsi que le choix de la sonde à ultrasons, la description de l’acquisition d’images POCUS et certaines perles et pièges de l’utilisation de POCUS pour aider au diagnostic d’une pathologie aortique abdominale potentiellement mortelle.

Introduction

L’échographie au point de service (POCUS) a augmenté en utilisation au cours des dernières années et est de plus en plus intégrée à divers programmes de formation des résidents 1,2. Le POCUS est très utile dans les domaines des soins intensifs tels que le service des urgences et l’unité de soins intensifs, en particulier pour aider au diagnostic rapide des urgences intra-abdominales potentiellement mortelles telles que la dissection aortique aiguë, ainsi que les anévrismes de l’aorte abdominale, en particulier ceux à risque de rupture et ceux qui se sont rompus dans le péritoine.

La rupture de l’AAA et la dissection aortique aiguë sont associées à une mortalité élevée. La mortalité des anévrismes de l’aorte rompus varie de 67 % à 94 %3,4. La mortalité associée à la dissection aortique de type A augmente à un taux de 1 % par heure après une dissection aiguë et la mortalité de la dissection aortique de type B varie de 10 % à 25 % à 30 jours5. La dissection aortique abdominale isolée est rare et ne représente que 0,2 % à 4 % de toutes les dissections aortiques 6,7,8,9,10. Étant donné que la plupart des dissections de l’aorte abdominale se produisent dans le prolongement des dissections de l’aorte thoracique, l’évaluation de l’aorte abdominale pour détecter les signes de dissection de l’aorte thoracique peut aider au diagnostic de la dissection de l’aorte thoracique11.

La tomodensitométrie avec angiographie (TDM) est la référence en matière d’imagerie pathologique associée à l’aorte abdominale ; cependant, il présente plusieurs inconvénients. Cela peut prendre du temps, surtout chez un patient instable, et nécessite un technicien pour effectuer et un radiologue ou un chirurgien vasculaire pour interpréter les images. La TDM utilise des rayonnements ionisants et nécessite l’utilisation d’un colorant de contraste intraveineux pour une détection optimale de la pathologie. De plus, la performance de la TDM exige que les patients potentiellement instables quittent la zone de soins intensifs. En revanche, le POCUS est non invasif, rentable et ne dispose pas des rayonnements ionisants et du colorant de contraste requis par la tomodensitométrie. Il peut également être effectué et interprété par la même personne en temps réel et ne nécessite pas que le patient quitte la zone surveillée.

Une revue systématique des POCUS des services d’urgence pour le diagnostic de l’AAA par Rubano et al. a révélé une sensibilité de 99 % et une spécificité de 98 %, avec un rapport de vraisemblance positif de 99 et un rapport de vraisemblance négatif de 0,0112. Cette analyse groupée a évalué les caractéristiques du test sur un groupe varié d’opérateurs, y compris des médecins résidents et des médecins traitants ayant une formation variée en POCUS.

Les caractéristiques du test pour l’évaluation POCUS de la dissection de l’aorte abdominale sont différentes de celles de l’AAA et peuvent varier en fonction de l’origine de la dissection. Les résultats échographiques d’un lambeau intimalin séparant les vraies et fausses lumières ont une sensibilité de 67 % à 79 % et une spécificité de 99 % à 100 % pour la dissection aortique13,14. Comme la plupart des dissections aortiques trouvées dans l’abdomen sont une extension d’une dissection aortique thoracique, des applications supplémentaires du cœur et des poumons pour évaluer l’épanchement péricardique, la dilatation de la racine aortique et l’épanchement pleural gauche peuvent être effectuées, mais ne seront pas l’objet de cet article13.

Enfin, il est important de noter que le groupe de travail des services préventifs des États-Unis recommande une échographie de catégorie B pour un dépistage échographique unique de l’AAA chez les hommes âgés de 65 à 75 ans qui ont déjà fumé. Cela est particulièrement pertinent pour le contexte des soins primaires.

Cette revue décrira un protocole étape par étape pour la réalisation du POCUS dans l’évaluation au chevet du patient de l’aorte abdominale, en particulier pour évaluer l’AAA et la dissection aortique abdominale. Ce protocole suppose une connaissance de base de l’échographie diagnostique, y compris la physique, l’instrumentation, ainsi que des connaissances médicales de l’anatomie et des états pathologiques de l’aorte abdominale et des principales artères ramifiées. Il est conseillé aux lecteurs de se référer à d’autres sources pour les connaissances préalables.

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Protocol

Toutes les échographies de ce protocole ont été réalisées sur des sujets humains et ont été réalisées conformément aux normes éthiques de l’hôpital de l’Université de l’Illinois et à la Déclaration d’Helsinki et à ses révisions. L’imagerie a été effectuée sur les auteurs eux-mêmes et sur les patients du service des urgences dans le cadre de l’éducation de routine et des soins cliniques, avec un consentement verbal préalable, comme c’est la norme pour l’établissement. Les images recueillies illustrent à la fois l’anatomie et la physiologie normales ainsi que les résultats anormaux recueillis à l’hôpital de l’Université de l’Illinois. Les images utilisées pour illustrer les techniques de numérisation ont été réalisées sur des membres de l’équipe de rédaction. Toutes les images échographiques sont exemptes de toute information d’identification. Le protocole ultérieur a été conçu à partir de sources provenant de revues à comité de lecture et des chapitres de livres 10,15,16,17,18,19. Pour cet examen, le protocole se concentrera sur l’obtention d’images américaines d’adultes.

1. Sécurité

REMARQUE : Les études POCUS peuvent être réalisées avec des gants non stériles, en nitrile ou en latex, selon les allergies du patient. Des mesures de sécurité supplémentaires peuvent être prises en fonction du contexte clinique et des politiques de l’établissement.

  1. Examinez la propreté du système à ultrasons avant utilisation et nettoyez la machine et les sondes de la manière appropriée après utilisation. Le matériel et le processus de nettoyage sont dictés par le fabricant de l’appareil à ultrasons et les normes institutionnelles.

2. Sélection de la sonde

  1. Pour la plupart des adultes, l’aorte abdominale est mieux visualisée avec une sonde curviligne de 2,5 à 3,5 MHz, qui a une grande empreinte et un large champ de vision avec une forme de faisceau convexe. Cette sonde fournira généralement d’excellentes capacités de résolution et de mesure.
  2. Vous pouvez également utiliser la sonde multiélément (1-5 mHz), généralement utilisée pour l’échocardiographie et souvent appelée de manière informelle sonde cardiaque.
    REMARQUE : La sonde multiélément peut être utile en particulier lorsque vous essayez de visualiser l’aorte abdominale proximale lorsqu’elle sort par le hiatus diaphragmatique. Cela est particulièrement vrai si l’espace juste inférieur à l’apophyse xyphoïde est trop étroit pour accueillir la sonde curviligne plus large. La sonde multiélément a une empreinte rectangulaire et une forme de faisceau triangulaire avec un champ de vision plus étroit que la sonde curviligne, mais devrait être adéquate pour atteindre les objectifs d’imagerie.

3. Préréglages de la machine

  1. Utilisez le préréglage abdominal sur la machine quelle que soit la sonde utilisée.
  2. Réglez le mode sur le mode B ou les niveaux de gris en 2 dimensions.
  3. Réglez la profondeur sur 20 cm.
    REMARQUE : Ceci est généralement suffisant pour visualiser le corps vertébral qui est un point de repère important pour l’aorte.
  4. Ajustez la profondeur une fois l’aorte visualisée pour garder l’aorte au milieu de l’écran.
  5. Envisagez d’utiliser l’imagerie harmonique pour fournir une meilleure visualisation si l’imagerie est difficile en raison d’une quantité excessive de gaz intestinaux.
    REMARQUE : Les harmoniques utilisent les caractéristiques de résonance des tissus et créent une image à plus haute résolution avec moins d’artefacts.
  6. Choisissez une gamme de fréquences plus basse pour les patients ayant un indice de masse corporelle élevé afin d’améliorer l’acquisition d’images.

4. Technique de numérisation

  1. Appliquez du gel à ultrasons sur la sonde.
  2. Positionnez le patient en décubitus dorsal avec l’abdomen exposé. La flexion de la hanche, si elle est tolérée par le patient, détendra les muscles abdominaux et peut améliorer l’acquisition d’images.
    REMARQUE : Les gaz intestinaux peuvent entraver l’acquisition d’images. Pour améliorer l’acquisition d’images en présence de gaz intestinaux, l’opérateur peut appliquer une pression ferme et continue, appelée compression graduelle, sur la zone de balayage pendant quelques minutes, déplaçant les gaz intestinaux. L’évaluation de l’aorte dans le plan coronal peut également éviter les gaz intestinaux rencontrés dans le plan transversal (voir étape 4.3.5).
  3. Pour une évaluation approfondie de l’aorte abdominale, procurez-vous les images ci-dessous.
    1. Obtenez des images de l’aorte proximale dans le plan transversal.
      1. Orientez le transducteur dans le plan transversal avec l’indicateur vers la droite du patient. Assurez-vous que la position de l’indicateur correspond à celle affichée à l’écran (Figure 1A).
      2. Placez la sonde juste à côté de l’apophyse xiphoïde du patient et appliquez une légère pression pour visualiser la face antérieure de la vertèbre avec son arc d’ombre hyperéchogène (Figure 1B).
        REMARQUE : Le foie apparaîtra dans le coin supérieur gauche de l’écran et agira comme une fenêtre acoustique. L’aorte apparaîtra juste au-dessus du corps vertébral sous la forme d’un cercle anéchoïque sur le côté droit de l’écran, correspondant à la gauche du patient. La veine cave inférieure (VCI) se trouve sur le côté gauche de l’écran, correspondant à la droite du patient. La VCI a une paroi plus fine que l’aorte et est souvent pliable même avec une légère pression.
      3. Faites glisser le transducteur vers la caudale jusqu’à ce que le tronc cœliaque soit visualisé. Le tronc cœliaque est court et se divise rapidement en artère hépatique et en artère splénique. Lorsque les deux artères sont visualisées ensemble, on parle de signe de la mouette (Figure 2).
      4. Capturez ces images pour les consulter ultérieurement en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les clips.
      5. Faites glisser le transducteur vers la caudale pour rencontrer l’artère mésentérique supérieure (SMA), qui se détache de l’aorte antérieure et se déplace très rapidement vers le bas, suivant généralement un chemin parallèle avec l’aorte. La veine splénique se déplace en avant de l’AS et la veine rénale gauche se déplace entre l’AS et l’aorte (Figure 3).
      6. Capturez ces images pour les consulter ultérieurement en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les clips.
      7. Mesurez le diamètre AP de l’aorte suprarénale en optimisant une image en direct de l’aorte à cet endroit, puis en appuyant sur le bouton de congélation du système.
      8. Appuyez sur le pied à coulisse ou sur la mesure et déplacez la boule de commande ou le pavé tactile du système vers le bord extérieur de la paroi antérieure, l’adventice, puis cliquez sur Sélectionner.
      9. Déplacez à nouveau la boule de commande ou le pavé tactile vers le bord extérieur de la paroi postérieure et cliquez sur Sélectionner. Attendez que le système génère une mesure (Figure 4).
      10. Enregistrez cette image en tant qu’image fixe contenant la mesure en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les images fixes.
        REMARQUE : La limite supérieure de la normale du diamètre AP de l’aorte est de 3,0 cm. Toute mesure >3 cm est considérée comme anévrismale 15,16,20,21.
    2. Imagez l’aorte distale dans le plan transversal.
      REMARQUE : L’aorte distale comprend les deux tiers de l’aorte abdominale et commence juste en distal des artères rénales. La majorité des AAA se produisent dans ce segment distal.
      1. Comme pour l’aorte proximale, continuez à balayer dans un plan transversal en visualisant l’intégralité de l’aorte à travers la bifurcation.
      2. Capturez ces images pour les consulter ultérieurement en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les clips.
      3. Lorsqu’une image en direct de l’aorte distale est optimisée, mesurez le diamètre AP de l’aorte infrarénale.
      4. Appuyez sur le pied à coulisse ou sur la mesure et déplacez la boule de commande ou le pavé tactile du système vers le bord extérieur de la paroi antérieure, l’adventice, puis cliquez sur Sélectionner.
      5. Déplacez à nouveau la boule de commande ou le pavé tactile vers le bord extérieur de la paroi postérieure et cliquez sur Sélectionner. Attendez que le système génère une mesure.
      6. Enregistrez cette image en tant qu’image fixe contenant la mesure en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les images fixes.
        REMARQUE : Il est prudent d’obtenir au moins deux mesures de l’aorte distale étant donné sa plus grande longueur et sa probabilité accrue de dilatation anévrismale.
      7. Ajustez la profondeur au fur et à mesure que l’aorte abdominale traverse l’abdomen, car elle devient plus superficielle et se rétrécit légèrement.
    3. Obtenez un clip vidéo de la bifurcation aortique dans les artères iliaques gauche et droite (Vidéo 1 - voir Fichier supplémentaire 1 : Figure supplémentaire S1).
      1. Continuez à balayer caudalement, en ajustant la profondeur si nécessaire pour maintenir l’aorte et le corps vertébral au milieu de l’écran.
      2. Scanner à travers la bifurcation aortique dans les artères iliaques gauche et droite.
      3. Capturez des images tout en scannant la bifurcation.
    4. Obtenez des images et des clips vidéo de l’aorte dans le plan longitudinal.
      1. Placez la sonde dans l’abdomen proximal, en recommençant dans la zone sous-xiphoïde.
      2. Il est souvent plus facile de commencer dans le plan transversal avec l’indicateur vers la droite du patient. Une fois la vue transversale de l’aorte optimisée, tournez la sonde dans le sens des aiguilles d’une montre, en suivant l’aorte lorsque l’image devient longitudinale à l’écran et que l’indicateur pointe vers la tête du patient (Figure 5A).
      3. Acquérir des images tout en examinant caudalement les dilatations anévrismales.
      4. Capturez ces images pour les consulter ultérieurement en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les clips.
        REMARQUE : Le tronc cœliaque et l’AS sont facilement visibles en saillie à partir de l’aorte antérieure en vue longitudinale (figure 5B). Il est conseillé de NE PAS mesurer le diamètre de l’aorte dans l’axe longitudinal. Si le faisceau américain coupe l’aorte tangentiellement, par opposition à sa ligne médiane, la mesure sera faussement plus petite que si elle traversait le diamètre maximal de l’AP (Figure 6).
    5. Facultatif : Obtenez une vue longitudinale de l’aorte dans le plan coronal. Cette vue est utile s’il est difficile d’obtenir des vues dans les plans transversal ou longitudinal.
      1. Commencez par la sonde dans le plan coronal à la ligne médio-axillaire à droite du patient, l’indicateur pointant vers le crâne (Figure 7A).
      2. Si le patient en est capable, positionnez-le en position de décubitus latéral gauche pour une meilleure acquisition d’images.
      3. Scanner l’aorte dans un plan coronal. L’aorte sera visualisée en profondeur jusqu’à l’IVC si les deux vaisseaux sont imagés (Figure 7B).
      4. Capturez ces images pour les consulter ultérieurement en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les clips.

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Representative Results

Examen adéquat
L’un des plus grands défis pour obtenir des résultats précis d’une échographie de l’aorte abdominale est l’absence de consensus sur la mesure. Comme indiqué à l’étape 4.3.1.10 du protocole, tout diamètre de l’aorte abdominale supérieur à 3 cm est considéré comme anévrismal 15,16,22,23. Il existe cependant une grande variation dans les méthodes utilisées pour mesurer le diamètre de l’aorte, et il n’existe pas de consensus international pour mesurer l’aorte abdominale. Trois méthodes sont actuellement utilisées : (1) la mesure de la paroi extérieure à la paroi extérieure (OTO), (2) la mesure de la paroi intérieure à la paroi intérieure (ITI) et (3) la mesure du bord d’attaque au bord d’attaque (LELE), qui mesure la couche externe de la paroi antérieure et la couche interne de la paroi postérieure. Il y a des avantages et des inconvénients à utiliser chaque méthode, dont les descriptions dépassent le cadre de ce protocole. Nous utilisons la méthode OTO, qui est la mieux corrélée avec les mesures dérivées de la tomodensitométrie. En effet, l’angle du faisceau ultrasonore par rapport à l’aorte (angle d’isonation) rend la mesure AP plus nette que les mesures transversales 15,20. La méthode OTO permet également d’obtenir des mesures plus importantes que les deux autres méthodes. Du point de vue du risque et du dépistage, l’utilisation de la méthode OTO permettra de sélectionner davantage de patients à risque qui pourront être suivis dans un programme de surveillance des anévrismes. L’utilisation de la mesure OTO rappelle également à l’opérateur de rechercher l’adventice du vaisseau plutôt que la lumière, car dans la dilatation anévrismale, la lumière peut être une fraction du diamètre de l’anévrisme. L’American Institute of Ultrasound in Medicine et la Société européenne de cardiologie recommandent l’utilisation de la méthode OTO 15,16,17,23. Dans cette optique, cependant, il est important de noter que la plupart des anévrismes se dilatent de manière asymétrique et si la mesure transversale est évidemment plus grande, il est recommandé de prendre la mesure la plus grande16.

Un examen normal adéquat doit comporter au moins deux images fixes avec des mesures du diamètre maximal de l’aorte abdominale. Les images doivent être prises à partir de l’aorte surrénale et de l’aorte infrarénale. Il est préférable de capturer deux mesures de l’aorte infrarénale en raison de sa plus grande longueur par rapport à l’aorte surrénale et du taux plus élevé d’anévrismes dans le segment infrarénal. De plus, le balayage de toute la longueur de l’aorte abdominale, du hiatus diaphragmatique à la bifurcation dans les plans transversal et longitudinal, permet de capturer même de petites variations de diamètre. Si l’acquisition d’images dans les plans transversal et longitudinal est difficile, le balayage dans le plan coronal peut être utile.

Le POCUS peut révéler de nombreuses anomalies de l’aorte abdominale. Pour ce protocole, nous décrirons les résultats échographiques de l’anévrisme de l’aorte abdominale et de la dissection. Environ 85 % des AAA sont infrarénaux24. Lors de l’imagerie de l’aorte abdominale dans le plan transversal, toute mesure de l’aorte supérieure à 3,0 cm est considérée comme anévrismale. L’anévrisme peut également contenir un hématome, qui peut remplir la majeure partie de la lumière. La vidéo 2 (voir Fichier supplémentaire 1 : Figure supplémentaire S2) et la Vidéo 3 (voir Fichier supplémentaire 1 : Figure supplémentaire S3) illustrent un anévrisme avec hématome important. La figure 8 est une image fixe illustrant la taille de l’anévrisme à l’aide de la règle à l’écran. La valeur du plan longitudinal est particulièrement utile pour déterminer si l’anévrisme est fusiforme ou sacculaire. Bien que les deux soient pathologiques, les anévrismes sacculaires sont plus susceptibles de se rompre22.

La dissection aortique est une déchirure de l’intima de l’aorte qui se propage dans la médiase de la paroi aortique. Les dissections aortiques peuvent prendre naissance n’importe où dans l’aorte et s’étendre à travers l’aorte abdominale et dans les artères iliaques. Il est important d’envisager une dissection de l’aorte thoracique lorsqu’un lambeau intimal est visualisé dans l’aorte abdominale. Les dissections aortiques abdominales isolées ne représentent que 0,2 à 4 % de toutes les dissections aortiques et sont généralement infrarénales 6,7,8,9,10. Sur POCUS, la principale découverte est un lambeau intimal dans la lumière de l’aorte, séparant la vraie lumière de la fausse lumière. Selon la chronicité de la dissection, le lambeau peut être mince et se déplacer avec les pulsations de l’aorte (Vidéo 4 et Fichier supplémentaire 1 : Figure supplémentaire S4) ou peut être épaissi et avoir un hématome adjacent (Figure 9). La vidéo 5 (voir Dossier supplémentaire 1 : Figure supplémentaire S5) montre une dissection aortique thoracique aiguë avec extension à travers l’aorte abdominale et dans l’artère iliaque droite. Le Doppler couleur peut être utilisé pour aider au diagnostic de la dissection aortique. Le flux de couleur peut être vu de chaque côté d’un lambeau intimal s’il y a un flux à travers la vraie et la fausse lumière. Le flux à travers seulement une partie de la lumière peut susciter des inquiétudes quant à un lambeau intimal même si un lambeau n’est pas bien visible. De plus, avec l’utilisation croissante de la réparation endovasculaire des anévrismes (EVAR), les patients peuvent présenter des complications de l’endogreffe telles que des endofuites, la migration du stent et l’augmentation du diamètre du sac anévrismal15,16. Une discussion détaillée de l’évaluation d’une endogreffe chez un patient ayant subi une EVAR n’entre pas dans le cadre de cet article.

Examens inadéquats : perles et pièges
Il existe plusieurs pièges et limites courants lors de l’évaluation de l’aorte abdominale ainsi que certains artefacts importants à discuter. L’un des pièges les plus courants lors de l’évaluation de l’aorte abdominale est de confondre la VCI avec l’aorte. La VCI est à paroi mince et est plus facilement compressible que l’aorte. La VCI longe également la droite du patient dans le plan transversal. Dans le plan coronal à partir de la droite du patient, l’aorte est « sous » la VCI. Un autre piège courant consiste à confondre le tronc cœliaque, SMA ou SMV avec l’aorte en raison d’une profondeur insuffisante et de l’incapacité à identifier le corps vertébral comme point de repère. D’autres techniques échographiques avancées peuvent être utilisées, telles que le Doppler couleur ou le Doppler à ondes de pouls, pour différencier le flux artériel du flux veineux.

L’imagerie de l’ensemble de l’aorte abdominale peut être difficile et certains anévrismes peuvent être impossibles à localiser en raison de l’habitus corporel, de la présence de gaz intestinaux, d’ascite, de tachypnée et de la garde19. Le contrôle de la douleur d’un patient peut améliorer l’acquisition et la qualité des images.

Une aorte tortueuse peut être très difficile à suivre et la mesure peut devoir être effectuée sous un angle atypique car le mauvais alignement de la sonde peut surestimer le diamètre (Figure 10). Bien que le POCUS ait une excellente sensibilité et spécificité dans la détection de l’AAA, il ne peut pas détecter de manière fiable la rupture de l’AAA car la plupart des ruptures se produisent dans l’espace rétropéritonéal, une zone qui n’est pas bien visualisée par échographie19,21. La détection de liquide libre dans l’abdomen est préoccupante pour la rupture intrapéritonéale chez un patient atteint d’AAA. D’autres signes de rupture libre incluent une discontinuité focale de la paroi AAA, une forme irrégulière d’anévrisme et/ou un thrombusflottant 22.

Enfin, il y a quelques artefacts qu’il est important de mentionner. Le premier est le pseudothrombus de l’aorte abdominale, qui est généralement situé au niveau de l’AS lors de la numérisation dans le plan longitudinal. Le pseudothrombus (Figure 11) est un artefact de réverbération résultant de la réflexion du faisceau ultrasonore entre les parois antérieure et postérieure de la SMA. La paroi de l’AS est représentée par une structure linéaire hyperéchogène dans la lumière de l’aorte abdominale à égale distance de la paroi postérieure. Changer la position de la sonde en balançant ou en ventilant la sonde conduit généralement à la résolution de cet artefact15,25. Un autre artefact est la duplication de l’aorte, le plus souvent observée dans les plans transversaux et longitudinaux. Cela se produit plus souvent avec des sondes avec un rayon de courbure plus grand (c’est-à-dire curvilignes plus qu’un réseau phasé). Cela est dû au tissu adipeux prismatique de la paroi abdominale antérieure et est plus fréquent chez les jeunes sportifs. Cet artefact est généralement résolu par un léger mouvement latéral de la sonde dans le plan transversal15,26.

Figure 1
Figure 1 : Imagerie de l’orientation transversale de la sonde. (A) Le point rouge indique l’indicateur de la sonde. (B) Imagerie de l’aorte proximale dans le plan transversal. Abréviations : VB = Corps vertébral ; A = Aorte proximale transverse ; IVC = Veine cave inférieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2
Figure 2 : Imagerie de l’aorte proximale avec tronc cœliaque dans le plan transversal. Les branches de l’artère hépatique [flèche blanche] et de l’artère splénique [flèche rouge] du tronc cœliaque constituent le « signe de la mouette ». Abréviations : A = Aorte ; C = tronc cœliaque. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3
Figure 3 : Imagerie de l’aorte proximale avec artère mésentérique supérieure dans le plan transversal. La veine splénique se dirige en avant de l’AS et la veine rénale gauche [flèche blanche] se trouve entre l’AS et l’aorte. Notez la veine cave inférieure partiellement effondrée. Abréviations : A = aorte ; SMA = artère mésentérique supérieure ; SV = veine splénique ; IVC = veine cave inférieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4
Figure 4 : Mesure de l’aorte proximale à l’aide de la convention de la paroi externe à la paroi externe. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5
Figure 5 : Imagerie de l’orientation longitudinale de la sonde. (A) Le point rouge indique l’indicateur de sonde. (B) Vue longitudinale de l’axe de l’aorte proximale montrant le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure. Abréviations : C = tronc cœliaque ; S = artère mésentérique supérieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6
Figure 6 : Illustration des pièges de la mesure du diamètre de l’aorte dans un axe long. La figure de gauche montre le faisceau US directement à travers l’aorte, tandis que la figure de droite montre le raccourcissement du diamètre réel. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7
Figure 7 : Imagerie de la vue coronale de l’aorte abdominale. (A) Orientation coronale de la sonde ; Le point rouge indique l’indicateur de sonde. (B) Imagerie de l’aorte abdominale dans le plan coronal. Notez que l’aorte passe « en dessous » de la veine cave inférieure. Pour référence, le côté gauche de l’écran américain est crânien et le côté droit de l’écran est caudal. La zone la plus proche de la sonde (champ proche) est le flanc droit et la zone la plus éloignée de la sonde (champ lointain) où l’IVC et l’aorte sont visualisées est profonde par rapport à la surface du corps. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8
Figure 8 : Imagerie de la vue transversale d’un grand anévrisme de l’aorte abdominale avec hématome. La taille de l’anévrisme est mesurée à l’aide de la règle à l’écran. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 9
Figure 9 : Dissection aortique abdominale chronique avec lambeau de dissection épaissi entre la vraie lumière et la fausse lumière. Abréviations : DF = lambeau de dissection ; TL = lumière vraie ; FL = fausse lumière. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 10
Figure 10 : Aorte tortueuse. La ligne continue représente le transducteur incliné perpendiculairement à la ligne médiane du corps mais en désalignement avec la tortuosité de l’aorte. La ligne pointillée représente plus précisément le diamètre réel de l’aorte, bien qu’elle ne soit pas perpendiculaire à la ligne médiane. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 11
Figure 11 : Imagerie de l’aorte dans un axe long. Un pseudothrombus [flèche rouge] est un artefact couramment observé sous l’artère mésentérique supérieure. Le tronc cœliaque est juste à proximité de la SMA. Abréviations : SMA = artère mésentérique supérieure ; C = tronc cœliaque. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Vidéo 1 : Clip vidéo de la bifurcation de l’aorte abdominale dans les artères iliaques. Ce clip a été obtenu avec la sonde perpendiculaire à l’aorte distale, balayant en dessous de l’ombilic lorsque l’aorte abdominale se bifurque dans les artères iliaques. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 2 : Imagerie d’un grand anévrisme de l’aorte abdominale dans le plan transversal avec tourbillon échogène de sang et hématome dans la lumière de l’aorte. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 3 : Imagerie d’un gros anévrisme de l’aorte abdominale dans le plan transversal plus distal que la vidéo 2. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 4 : Imagerie de l’aorte abdominale proximale dans le plan transversal avec une dissection aiguë. Notez un mince lambeau de dissection se déplaçant avec des pulsations aortiques. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 5 : Imagerie de l’aorte abdominale distale dans le plan transverse avec dissection aiguë et extension dans l’artère iliaque droite. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Fichier supplémentaire 1 : Images fixes correspondant à la vidéo 1-5.   Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

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Discussion

Le diagnostic rapide de l’AAA et de la dissection aortique est essentiel dans le traitement de ces affections à forte morbidité. Le POCUS utilisé dans le diagnostic de l’AAA permet d’améliorer les résultats et de réduire considérablement le temps de diagnostic et d’intervention chirurgicale par rapport à l’imagerie traditionnelle27. Le POCUS a une sensibilité et une spécificité élevées pour l’AAA et une spécificité élevée pour la dissection aortique 12,13,19,21,28,29. Il est utile dans toutes les spécialités et pour les médecins à différents niveaux de formation. Dans les milieux médicaux sans accès à la chirurgie vasculaire, au pontage cardiopulmonaire et même à l’imagerie par tomodensitométrie, l’échographie précoce au chevet du patient pour évaluer un patient instable souffrant de douleurs thoraciques, abdominales, dorsales, flancives, pelviennes ou à l’aine pour une urgence aortique abdominale peut accélérer le transfert vers des soins définitifs. De plus, l’évaluation de l’aorte abdominale chez un patient présentant un choc indifférencié peut être essentielle pour guider la réanimation et la prise en charge.

Ce protocole de détection de l’AAA et de la dissection aortique abdominale est à la fois simple et complet, et il y a quelques étapes critiques à noter. Le balayage de l’ensemble de l’aorte abdominale, du hiatus diaphragmatique à la bifurcation aortique dans les vaisseaux iliaques, doit être effectué dans une orientation transversale. Le balayage de l’ensemble de l’aorte abdominale, du hiatus diaphragmatique à la bifurcation aortique dans les vaisseaux iliaques, doit être effectué dans l’orientation longitudinale. Un balayage dans le plan coronal peut être effectué si l’imagerie du plan longitudinal n’est pas optimale. Des mesures fixes d’une image optimisée, mesurant la paroi antérieure externe à la paroi postérieure externe de l’aorte dans le plan transversal, doivent être prises à l’aorte abdominale surrénale et à deux niveaux de l’aorte abdominale infrarénale.

Il est important de faire la différence entre l’aorte et la VCI car il s’agit d’une erreur courante. Les gaz intestinaux et l’habitus corporel sont les pièges les plus difficiles et les plus courants pour obtenir de bonnes images. L’utilisation de la compression graduelle permet d’améliorer les images lorsque les gaz intestinaux obscurcissent la vue.

Le POCUS de l’aorte abdominale présente des limites importantes. Tout d’abord, l’échographie dépend de l’opérateur et bien que même les médecins novices puissent effectuer cette étude avec précision, il est important d’avoir une formation et une pratique30,31. La sensibilité et la spécificité du POCUS pour la détection de l’AAA sont toutes deux supérieures à 98 %12,19,21,28,29,30. Alors que la spécificité d’un lambeau intimal, comme on le voit sur le POCUS dans la dissection de l’aorte abdominale, est de 99 %, la sensibilité de la dissection de l’aorte abdominale est faible et très variable 13,14,32. Enfin, le POCUS n’est pas la modalité d’imagerie idéale pour l’évaluation de la rupture de l’AAA, car la plupart se rompront dans le rétropéritoine, un emplacement que le POCUS n’évalue pas bien.

Avec de la pratique, ce protocole peut être effectué en moins de cinq minutes, ce qui permet d’effectuer une compression graduelle d’une à deux minutes en cas de présence de gaz intestinaux. En ce qui concerne le temps nécessaire pour atteindre la compétence dans ce protocole, cela est variable. La littérature sur la formation des résidents en médecine d’urgence et les compétences procédurales de nombreux programmes de formation suggèrent qu’un total de 150 examens examinés dans les principales applications POCUS, y compris l’aorte abdominale, devraient être effectués avant l’obtention du diplôme. Cependant, le nombre d’examens réussis peut ne pas conférer de compétence et les outils d’évaluation tels que les examens cliniques structurés observés à l’aide d’outils d’observation directe normalisés peuvent fournir une évaluation des compétences plus robuste33. Pour ceux qui ont déjà terminé leur formation et/ou qui se sont entraînés à une époque antérieure à l’avènement du POCUS, le directeur de l’échographie devrait avoir un plan d’accréditation pour les prestataires qui souhaitent effectuer cet examen.

Nous croyons fermement que les médecins praticiens, en particulier ceux qui travaillent principalement dans les soins d’urgence, les soins intensifs, les soins primaires ou d’autres contextes avec une population à risque, devraient être à l’aise avec l’utilisation du POCUS pour évaluer l’aorte abdominale à la recherche d’une pathologie potentiellement mortelle. POCUS est un outil qui permet de gagner du temps et des vies et qui peut fournir des données en temps réel et avec peu de ressources supplémentaires.

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Disclosures

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Acknowledgments

La figure 7B est utilisée avec la permission de la collection du Dr Abhilash Koratala.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
M9 Ultrasound Machine  Mindray  n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

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Hartrich, M., Eilbert, W. An Approach to Point-Of-Care Ultrasound Evaluation of the Abdominal Aorta. J. Vis. Exp. (199), e65487, doi:10.3791/65487 (2023).

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