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Medicine

Un approccio alla valutazione ecografica point-of-care dell'aorta addominale

Published: September 8, 2023 doi: 10.3791/65487
Automatic Translation
1, 1
1Department of Emergency Medicine, University of Illinois College of Medicine, University of Illinois Hospital

Summary

Questo protocollo esamina i passaggi per l'imaging dell'aorta addominale con l'ecografia point-of-care. Discutiamo dell'acquisizione delle immagini, della risoluzione dei problemi delle insidie e degli artefatti dell'imaging e del riconoscimento della patologia dell'aorta addominale pericolosa per la vita.

Abstract

I disturbi dell'aorta addominale, tra cui aneurismi e dissezioni, hanno tassi potenzialmente elevati di morbilità e mortalità. Mentre la tomografia computerizzata (TC) è l'attuale gold standard per l'imaging dell'aorta addominale, il processo di ottenimento di una TC può richiedere molto tempo, richiede l'uso di un mezzo di contrasto per via endovenosa e comporta l'esposizione a radiazioni ionizzanti. L'ecografia point-of-care (POCUS) può essere eseguita al letto del paziente e ha un'eccellente sensibilità e specificità per la diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale e un'eccellente specificità per la diagnosi di dissezione dell'aorta addominale. Inoltre, POCUS non è invasivo, è economico, non contiene radiazioni ionizzanti, non richiede alcun mezzo di contrasto per via endovenosa e può essere eseguito senza prelevare il paziente da un'area di terapia intensiva. Lo screening per l'aneurisma dell'aorta addominale (AAA) può essere eseguito anche nelle strutture di assistenza primaria.

Questo articolo esaminerà l'approccio al POCUS dell'aorta addominale per valutare tale patologia critica. In questo articolo, esamineremo l'anatomia ecografica dell'aorta addominale e la scelta della sonda ecografica, la descrizione dell'acquisizione dell'immagine POCUS e alcune perle e insidie dell'utilizzo di POCUS per aiutare nella diagnosi di patologia dell'aorta addominale potenzialmente pericolosa per la vita.

Introduction

L'ecografia point-of-care (POCUS) è aumentata negli ultimi anni e viene sempre più incorporata in vari programmi di formazione specialistica 1,2. Il POCUS ha una grande utilità nelle aree di terapia intensiva come il pronto soccorso e l'unità di terapia intensiva, in particolare per aiutare nella diagnosi rapida di emergenze intraaddominali pericolose per la vita come la dissezione aortica acuta, nonché aneurismi dell'aorta addominale, in particolare quelli a rischio di rottura e quelli che si sono rotti nel peritoneo.

La rottura dell'AAA e la dissezione aortica acuta sono associate a un'elevata mortalità. La mortalità per rottura degli aneurismi dell'aorta varia dal 67% al 94%3,4. La mortalità associata alla dissezione aortica di tipo A aumenta a un tasso dell'1% all'ora dopo la dissezione acuta e la mortalità della dissezione aortica di tipo B varia dal 10% al 25% a 30 giorni5. La dissezione dell'aorta addominale isolatamente è rara e rappresenta solo dallo 0,2% al 4% di tutte le dissezioni aortiche 6,7,8,9,10. Poiché la maggior parte delle dissezioni dell'aorta addominale si verifica come un'estensione delle dissezioni dell'aorta toracica, la valutazione dell'aorta addominale per l'evidenza della dissezione può aiutare nella diagnosi di dissezione dell'aorta toracica11.

La tomografia computerizzata con angiografia (CTA) è il gold standard per la patologia di imaging associata all'aorta addominale; Tuttavia, presenta diversi inconvenienti. Può richiedere molto tempo, soprattutto in un paziente instabile, e richiede un tecnico per l'esecuzione e un radiologo o un chirurgo vascolare per interpretare le immagini. La CTA utilizza radiazioni ionizzanti e richiede l'uso di un mezzo di contrasto per via endovenosa per un rilevamento ottimale della patologia. Inoltre, l'esecuzione della CTA richiede che i pazienti potenzialmente instabili lascino l'area di terapia intensiva. Al contrario, il POCUS non è invasivo, è economico e manca delle radiazioni ionizzanti e del colorante di contrasto richiesto dalla TC. Può anche essere eseguito e interpretato dallo stesso individuo in tempo reale e non richiede al paziente di lasciare l'area monitorata.

Una revisione sistematica del POCUS del pronto soccorso per la diagnosi di AAA da parte di Rubano et al. ha rivelato una sensibilità del 99% e una specificità del 98%, con un rapporto di verosimiglianza positivo di 99 e un rapporto di verosimiglianza negativo di 0,0112. Questa analisi aggregata ha valutato le caratteristiche del test su un gruppo variegato di operatori, tra cui medici specializzandi e curanti con un'ampia gamma di formazione in POCUS.

Le caratteristiche del test per la valutazione POCUS della dissezione dell'aorta addominale sono diverse da quelle dell'AAA e possono variare a seconda dell'origine della dissezione. I risultati ecografici di un lembo intimale che separa i lumi veri e falsi hanno una sensibilità del 67%-79% e una specificità del 99%-100% per la dissezione aortica 13,14. Poiché la maggior parte delle dissezioni aortiche riscontrate nell'addome sono un'estensione di una dissezione aortica toracica, possono essere eseguite ulteriori applicazioni POCUS del cuore e dei polmoni per valutare il versamento pericardico, la dilatazione della radice aortica e il versamento pleurico sinistro, ma non saranno l'obiettivo di questo documento13.

Infine, è importante notare che la task force dei servizi preventivi degli Stati Uniti fornisce una raccomandazione di grado B per uno screening ecografico una tantum per AAA negli uomini di età compresa tra 65 e 75 anni che hanno mai fumato. Ciò è particolarmente rilevante per l'ambiente delle cure primarie.

Questa revisione descriverà un protocollo passo-passo per l'esecuzione di POCUS nella valutazione al letto del paziente dell'aorta addominale, in particolare per valutare l'AAA e la dissezione dell'aorta addominale. Questo protocollo presuppone una conoscenza di base dell'ecografia diagnostica, compresa la fisica, la strumentazione, nonché la conoscenza medica dell'anatomia e degli stati patologici dell'aorta addominale e delle principali arterie ramificate. Si consiglia ai lettori di fare riferimento ad altre fonti per la conoscenza dei prerequisiti.

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Protocol

Tutte le ecografie di questo protocollo sono state eseguite su soggetti umani e sono state condotte seguendo gli standard etici dell'Ospedale dell'Università dell'Illinois e la Dichiarazione di Helsinki e le sue revisioni. L'imaging è stato eseguito sugli autori stessi e sui pazienti del pronto soccorso come parte dell'educazione di routine e dell'assistenza clinica con il previo consenso verbale, come è lo standard per l'istituzione. Le immagini raccolte illustrano sia l'anatomia e la fisiologia normali, sia i risultati anomali raccolti presso l'ospedale dell'Università dell'Illinois. Le immagini utilizzate per illustrare le tecniche di scansione sono state eseguite sui membri del team di scrittura. Tutte le immagini ecografiche sono prive di qualsiasi informazione identificativa. Il protocollo successivo è stato progettato utilizzando fonti di riviste peer-reviewed e capitoli di libri 10,15,16,17,18,19. Per questa revisione, il protocollo si concentrerà sull'ottenimento di immagini statunitensi di adulti.

1. Sicurezza

NOTA: Gli studi POCUS possono essere eseguiti con guanti non sterili, in nitrile o in lattice, a seconda delle allergie del paziente. Ulteriori misure di sicurezza possono essere adottate in base al contesto clinico e alle politiche istituzionali.

  1. Esaminare il sistema a ultrasuoni per verificarne la pulizia prima dell'uso e pulire la macchina e le sonde nel modo appropriato dopo l'uso. Il materiale e il processo di pulizia sono dettati dal produttore dell'ecografo e dagli standard istituzionali.

2. Selezione della sonda

  1. Per la maggior parte degli adulti, l'aorta addominale viene visualizzata al meglio con una sonda curvilinea da 2,5-3,5 MHz, che ha un ampio ingombro e un ampio campo visivo con una forma a fascio convesso. Questa sonda fornirà generalmente un'eccellente risoluzione e capacità di misurazione.
  2. In alternativa, utilizzare la sonda phased array (1-5 mHz), tipicamente utilizzata per l'ecocardiografia e spesso informalmente indicata come sonda cardiaca.
    NOTA: La sonda phased array può essere utile soprattutto quando si tenta di visualizzare l'aorta addominale prossimale mentre esce attraverso lo iato diaframmatico. Ciò è particolarmente vero se lo spazio appena inferiore al processo xifoide è troppo stretto per ospitare la sonda curvilinea più ampia. La sonda phased array ha un ingombro rettangolare e una forma del fascio triangolare con un campo visivo più ristretto rispetto alla sonda curvilinea, ma dovrebbe essere adeguata per raggiungere gli obiettivi di imaging.

3. Preimpostazioni della macchina

  1. Utilizzare il preset addominale sulla macchina indipendentemente dalla sonda utilizzata.
  2. Impostare la modalità su modalità B o scala di grigi bidimensionale.
  3. Impostare la profondità a 20 cm.
    NOTA: Questo è in genere adeguato per visualizzare il corpo vertebrale che è un punto di riferimento importante per l'aorta.
  4. Regolare la profondità una volta visualizzata l'aorta per mantenere l'aorta al centro dello schermo.
  5. Prendere in considerazione l'utilizzo dell'imaging armonico per fornire una migliore visualizzazione se l'imaging è difficile a causa dell'eccesso di gas intestinale.
    NOTA: Harmonics utilizza le caratteristiche di risonanza del tessuto e crea un'immagine a risoluzione più elevata con meno artefatti.
  6. Scegliere una gamma di frequenze più bassa per i pazienti con un alto indice di massa corporea per migliorare l'acquisizione delle immagini.

4. Tecnica di scansione

  1. Applicare il gel per ultrasuoni sul trasduttore.
  2. Posizionare il paziente in posizione supina con l'addome esposto. La flessione dell'anca, se tollerata dal paziente, rilassa i muscoli addominali e migliora l'acquisizione delle immagini.
    NOTA: I gas intestinali possono impedire l'acquisizione delle immagini. Per migliorare l'acquisizione delle immagini in presenza di gas intestinali, l'operatore può applicare una pressione costante e continua, nota come compressione graduale, sull'area di scansione per alcuni minuti, spostando il gas intestinale. La valutazione dell'aorta nel piano coronale può anche evitare l'insorgenza di gas intestinali nel piano trasverso (vedere il punto 4.3.5).
  3. Per una valutazione approfondita dell'aorta addominale, procurarsi le immagini elencate di seguito.
    1. Ottenere immagini dell'aorta prossimale sul piano trasverso.
      1. Orientare il trasduttore sul piano trasversale con l'indicatore rivolto verso destra del paziente. Assicurarsi che la posizione dell'indicatore corrisponda all'indicatore sullo schermo (Figura 1A).
      2. Posizionare il trasduttore appena distalmente al processo xifoideo del paziente e applicare una leggera pressione per visualizzare l'aspetto anteriore della vertebra con il suo arco iperecogeno che proietta ombre (Figura 1B).
        NOTA: Il fegato apparirà nell'angolo in alto a sinistra dello schermo e fungerà da finestra acustica. L'aorta apparirà appena sopra il corpo vertebrale come un cerchio anecoico sul lato destro dello schermo, corrispondente alla sinistra del paziente. La vena cava inferiore (IVC) si trova sul lato sinistro dello schermo, corrispondente alla destra del paziente. L'IVC ha una parete più sottile rispetto all'aorta ed è spesso pieghevole anche con una leggera pressione.
      3. Far scorrere il trasduttore caudalmente fino a visualizzare il tronco celiaco. Il tronco celiaco è corto e si biforca rapidamente nell'arteria epatica e nell'arteria splenica. Quando le due arterie vengono visualizzate insieme, si parla di segno del gabbiano (Figura 2).
      4. Acquisire queste immagini per rivederle in un secondo momento facendo clic sul pulsante sul sistema che registra le clip.
      5. Far scorrere il trasduttore caudalmente per incontrare l'arteria mesenterica superiore (SMA), che si stacca dall'aorta anteriore e decorre molto rapidamente verso l'interno, in genere seguendo un percorso parallelo con l'aorta. La vena splenica decorre anteriormente alla SMA e la vena renale sinistra si sviluppa tra la SMA e l'aorta (Figura 3).
      6. Acquisire queste immagini per rivederle in un secondo momento facendo clic sul pulsante sul sistema che registra le clip.
      7. Misurare il diametro AP dell'aorta surrenale ottimizzando un'immagine dal vivo dell'aorta in questa posizione e quindi premendo il pulsante di congelamento del sistema.
      8. Premere il calibro o misurare e spostare la track ball o il touchpad del sistema sul bordo esterno della parete anteriore, l'avventizia, quindi fare clic su Seleziona.
      9. Sposta di nuovo la trackball o il touchpad sul bordo esterno della parete posteriore e fai clic su Seleziona. Attendere che il sistema generi una misurazione (Figura 4).
      10. Salvare l'immagine come immagine fissa contenente la misurazione facendo clic sul pulsante del sistema che salva le immagini fisse.
        NOTA: Il limite superiore della normale del diametro AP dell'aorta è di 3,0 cm. Qualsiasi misura >3 cm è considerata aneurismatica 15,16,20,21.
    2. Immagine dell'aorta distale sul piano trasverso.
      NOTA: L'aorta distale comprende i due terzi dell'aorta addominale e inizia appena distale delle arterie renali. La maggior parte degli AAA si verifica in questo segmento distale.
      1. Come per l'aorta prossimale, continuare la scansione su un piano trasversale visualizzando l'intera aorta attraverso la biforcazione.
      2. Acquisire queste immagini per rivederle in un secondo momento facendo clic sul pulsante sul sistema che registra le clip.
      3. Quando un'immagine dal vivo dell'aorta distale è ottimizzata, misurare il diametro AP dell'aorta infrarenale.
      4. Premere il calibro o misurare e spostare la trackball o il touchpad del sistema sul bordo esterno della parete anteriore, l'avventizio, e fare clic su seleziona.
      5. Sposta di nuovo la trackball o il touchpad sul bordo esterno della parete posteriore e fai clic su Seleziona. Attendere che il sistema generi una misurazione.
      6. Salvare l'immagine come fermo immagine contenente la misurazione facendo clic sul pulsante del sistema che salva le immagini fisse.
        NOTA: È prudente ottenere almeno due misurazioni dell'aorta distale data la sua maggiore lunghezza e la maggiore probabilità di avere dilatazioni aneurismatiche.
      7. Regolare la profondità mentre l'aorta addominale scorre caudalmente attraverso l'addome, poiché diventa più superficiale e si assottiglia leggermente.
    3. Ottenere un video clip della biforcazione aortica nelle arterie iliache sinistra e destra (Video 1-vedere File supplementare 1: Figura supplementare S1).
      1. Continuare la scansione caudale, regolando la profondità secondo necessità per mantenere l'aorta e il corpo vertebrale al centro dello schermo.
      2. Eseguire la scansione attraverso la biforcazione aortica nelle arterie iliache sinistra e destra.
      3. Cattura le immagini durante la scansione attraverso la biforcazione.
    4. Ottenere immagini e video clip dell'aorta sul piano longitudinale.
      1. Posizionare la sonda nell'addome prossimale, ricominciando dalla zona subxifoidea.
      2. Spesso è più facile iniziare sul piano trasversale con l'indicatore rivolto verso la destra del paziente. Una volta ottimizzata la vista trasversale dell'aorta, ruotare la sonda in senso orario, seguendo l'aorta mentre l'immagine diventa longitudinale sullo schermo e l'indicatore punta verso la testa del paziente (Figura 5A).
      3. Acquisisci immagini durante la scansione caudale esaminando le dilatazioni aneurismatiche.
      4. Acquisire queste immagini per rivederle in un secondo momento facendo clic sul pulsante sul sistema che registra le clip.
        NOTA: Il tronco celiaco e la SMA sono facilmente visibili sporgendo dall'aorta anteriore in vista dell'asse lungo (Figura 5B). Si consiglia di NON misurare il diametro dell'aorta nell'asse longitudinale. Se il fascio US interseca l'aorta tangenzialmente, invece che sulla sua linea mediana, la misurazione sarà falsamente più piccola che se fosse attraverso il diametro massimo dell'AP (Figura 6).
    5. Opzionale: ottenere una vista longitudinale dell'aorta sul piano coronale. Questa vista è utile se è difficile ottenere viste nei piani trasversali o longitudinali.
      1. Iniziare con il trasduttore sul piano coronale sulla linea medioascellare alla destra del paziente con l'indicatore rivolto verso il cranio (Figura 7A).
      2. Se il paziente è in grado di farlo, posizionarlo nella posizione di decubito laterale sinistro per una migliore acquisizione dell'immagine.
      3. Scansiona l'aorta in un piano coronale. L'aorta verrà visualizzata in profondità rispetto all'IVC se vengono visualizzati entrambi i vasi (Figura 7B).
      4. Acquisire queste immagini per rivederle in un secondo momento facendo clic sul pulsante sul sistema che registra le clip.

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Representative Results

Esame adeguato
Una delle maggiori sfide nell'ottenere risultati accurati da un'ecografia dell'aorta addominale è la mancanza di consenso sulla misurazione. Come indicato nella fase 4.3.1.10 del protocollo, qualsiasi diametro dell'aorta addominale superiore a 3 cm è considerato aneurismatico 15,16,22,23. C'è, tuttavia, una grande variazione nei metodi utilizzati per misurare il diametro dell'aorta e non esiste un consenso internazionale per misurare l'aorta addominale. Ci sono tre metodi attualmente in uso: (1) la misurazione da parete esterna a parete esterna (OTO), (2) la misurazione da parete interna a parete interna (ITI) e (3) la misurazione da bordo d'attacco a bordo d'attacco (LELE), che misura lo strato esterno della parete anteriore e lo strato interno della parete posteriore. Ci sono vantaggi e svantaggi nell'utilizzo di ciascun metodo, le cui descrizioni esulano dall'ambito di questo protocollo. Utilizziamo il metodo OTO, che si correla meglio con le misurazioni derivate dalla TC. Questo perché l'angolo del fascio di ultrasuoni rispetto all'aorta (angolo di isonazione) fa sì che la misurazione AP sia più nitida delle misurazioni trasversali15,20. Il metodo OTO deriva anche misure più grandi rispetto agli altri due metodi. Dal punto di vista del rischio e dello screening, l'utilizzo del metodo OTO catturerà un maggior numero di pazienti a rischio che possono essere seguiti in un programma di sorveglianza dell'aneurisma. L'utilizzo della misurazione OTO ricorda inoltre all'operatore di cercare l'avventizia del vaso piuttosto che il lume, poiché nella dilatazione aneurismatica, il lume può essere una frazione del diametro dell'aneurisma. L'American Institute of Ultrasound in Medicine e la European Society of Cardiology raccomandano l'uso del metodo OTO 15,16,17,23. Con questo in mente, tuttavia, è importante notare che la maggior parte degli aneurismi si espande in modo asimmetrico e se la misura trasversale è ovviamente maggiore, si consiglia di prendere la misura più grande16.

Un esame normale adeguato dovrebbe avere almeno due immagini fisse con misurazioni del diametro massimo dell'aorta addominale. Le immagini devono essere prelevate dall'aorta surrenale e dall'aorta infrarenale. È preferibile acquisire due misurazioni dall'aorta infrarenale a causa della sua maggiore lunghezza rispetto all'aorta surrenale e del maggiore tasso di aneurismi nel segmento infrarenale. Inoltre, la scansione dell'intera lunghezza dell'aorta addominale dallo iato diaframmatico alla biforcazione sia sul piano trasversale che longitudinale catturerà anche piccole variazioni di diametro. Se l'acquisizione dell'immagine sul piano trasversale e longitudinale è impegnativa, può essere utile la scansione sul piano coronale.

Il POCUS può rivelare molte anomalie nell'aorta addominale. Per questo protocollo, descriveremo i risultati ecografici dell'aneurisma e della dissezione dell'aorta addominale. Circa l'85% degli AAA sono infrarenali24. Quando si esegue l'imaging dell'aorta addominale sul piano trasverso, qualsiasi misurazione dell'aorta superiore a 3,0 cm è considerata aneurismatica. L'aneurisma può anche contenere un ematoma, che può riempire la maggior parte del lume. Il video 2 (vedere il file supplementare 1: Figura supplementare S2) e il video 3 (vedere il file supplementare 1: Figura supplementare S3) illustrano un aneurisma con ematoma significativo. La Figura 8 è un'immagine fissa che illustra la dimensione dell'aneurisma tramite il righello sullo schermo. Il valore del piano longitudinale è particolarmente utile per determinare se l'aneurisma è fusiforme o sacculare. Sebbene entrambi siano patologici, gli aneurismi sacculari hanno maggiori probabilità di rompersi22.

La dissezione aortica è una lacerazione nell'intima dell'aorta che si propaga all'interno dei mezzi della parete aortica. Le dissezioni aortiche possono originare in qualsiasi punto dell'aorta ed estendersi attraverso l'aorta addominale e nelle arterie iliache. È importante considerare la dissezione dell'aorta toracica quando viene visualizzato un lembo intimale nell'aorta addominale. Le dissezioni aortiche addominali isolate comprendono solo lo 0,2-4% di tutte le dissezioni aortiche e sono tipicamente infrarenali 6,7,8,9,10. Su POCUS, la scoperta chiave è un lembo intimale all'interno del lume dell'aorta, che separa il vero dal falso lume. A seconda della cronicità della dissezione, il lembo può essere sottile e muoversi con le pulsazioni dell'aorta (Video 4 e File supplementare 1: Figura supplementare S4) o può essere ispessito e avere un ematoma adiacente (Figura 9). Il video 5 (vedere il file supplementare 1: Figura supplementare S5) mostra una dissezione aortica toracica acuta con estensione attraverso l'aorta addominale e nell'arteria iliaca destra. Il color doppler può essere utilizzato per aiutare nella diagnosi di dissezione aortica. Il flusso di colore può essere visto su entrambi i lati di un lembo intimale se c'è un flusso attraverso il lume vero e falso. Il flusso attraverso solo una parte del lume può destare preoccupazione per un lembo intimale anche se un lembo non è ben visibile. Inoltre, con l'aumento dell'uso della riparazione endovascolare dell'aneurisma (EVAR), i pazienti possono presentare complicanze dell'endotrapianto come endoleaks, migrazione dello stent e aumento del diametro del sacco aneurismatico15,16. Una discussione dettagliata della valutazione di un endotrapianto in un paziente che è stato sottoposto a EVAR esula dallo scopo di questo articolo.

Esami inadeguati: perle e insidie
Ci sono diverse insidie e limitazioni comuni quando si valuta l'aorta addominale, nonché alcuni importanti artefatti da discutere. Una delle insidie più comuni quando si valuta l'aorta addominale è confondere l'IVC con l'aorta. L'IVC ha una parete sottile ed è più facilmente comprimibile rispetto all'aorta. L'IVC corre anche lungo la destra del paziente sul piano trasversale. Nel piano coronale dalla destra del paziente, l'aorta è "sotto" l'IVC. Un'altra insidia comune è quella di confondere il tronco celiaco, SMA o SMV con l'aorta a causa della profondità inadeguata e dell'incapacità di identificare il corpo vertebrale come punto di riferimento. Possono essere impiegate altre tecniche ecografiche avanzate, come il color doppler o il doppler a onde di polso, per differenziare il flusso arterioso da quello venoso.

L'imaging dell'intera aorta addominale può essere difficile e alcuni aneurismi possono essere impossibili da localizzare a causa dell'habitus corporeo, della presenza di gas intestinali, ascite, tachipnea e protezione19. Il controllo del dolore di un paziente può migliorare l'acquisizione e la qualità delle immagini.

Un'aorta tortuosa può essere molto difficile da tracciare e potrebbe essere necessario eseguire la misurazione da un angolo atipico, poiché il malallineamento del trasduttore può sovrastimare il diametro (Figura 10). Sebbene il POCUS abbia un'eccellente sensibilità e specificità nel rilevamento dell'AAA, non è in grado di rilevare in modo affidabile la rottura dell'AAA poiché la maggior parte delle rotture si verifica nello spazio retroperitoneale, un'area non ben visualizzata dall'ecografia19,21. Il rilevamento di liquido libero nell'addome è preoccupante per la rottura intraperitoneale in un paziente con AAA. Altri segni di rottura libera includono la discontinuità focale della parete AAA, la forma irregolare dell'aneurisma e/o il trombo22 fluttuante.

Infine, ci sono alcuni artefatti che è importante menzionare. Il primo è lo pseudotrombo dell'aorta addominale, che si trova tipicamente a livello della SMA durante la scansione sul piano longitudinale. Lo pseudotrombo (Figura 11) è un artefatto riverberante derivante dalla riflessione del fascio di ultrasuoni tra le pareti anteriore e posteriore della SMA. La parete della SMA si presenta come una struttura lineare iperecogena all'interno del lume dell'aorta addominale ad una distanza uguale dalla parete posteriore. Cambiando la posizione del trasduttore oscillando o sventolando la sonda di solito si ottiene la risoluzione di questo artefatto15,25. Un altro artefatto è la duplicazione dell'aorta, più comunemente osservata nei piani trasversali e longitudinali. Ciò si verifica più spesso con trasduttori con un raggio di curvatura maggiore (cioè curvilinei più di un phased array). Ciò è dovuto al tessuto adiposo prismatico della parete addominale anteriore ed è più comune nei giovani individui atletici. Questo artefatto è tipicamente risolto da un leggero movimento laterale del trasduttore nel piano trasversale 15,26.

Figure 1
Figura 1: Imaging dell'orientamento trasversale della sonda. (A) Il punto rosso indica l'indicatore della sonda. (B) Imaging dell'aorta prossimale sul piano trasverso. Abbreviazioni: VB = Corpo vertebrale; A = Aorta prossimale trasversa; IVC = Vena cava inferiore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 2
Figura 2: Imaging dell'aorta prossimale con tronco celiaco sul piano trasverso. I rami dell'arteria epatica [freccia bianca] e dell'arteria splenica [freccia rossa] dal tronco celiaco costituiscono il "segno del gabbiano". Abbreviazioni: A = Aorta; C = Tronco celiaco. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 3
Figura 3: Imaging dell'aorta prossimale con arteria mesenterica superiore nel piano trasverso. La vena splenica decorre anteriormente alla SMA e la vena renale sinistra [freccia bianca] decorre tra la SMA e l'aorta. Da notare la vena cava inferiore parzialmente collassata. Abbreviazioni: A = aorta; SMA = arteria mesenterica superiore; SV = vena splenica; IVC = vena cava inferiore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 4
Figura 4: Misurazione dell'aorta prossimale utilizzando la convenzione tra parete esterna ed esterna. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 5
Figura 5: Imaging dell'orientamento longitudinale della sonda. (A) Il punto rosso indica l'indicatore della sonda. (B) Vista dell'asse longitudinale dell'aorta prossimale che mostra il tronco celiaco e l'arteria mesenterica superiore. Abbreviazioni: C = tronco celiaco; S = arteria mesenterica superiore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 6
Figura 6: Illustrazione delle insidie della misurazione del diametro dell'aorta sull'asse lungo. La figura a sinistra mostra il fascio US direttamente attraverso l'aorta, mentre la figura a destra mostra l'accorciamento del diametro reale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 7
Figura 7: Imaging della vista coronale dell'aorta addominale. (A) Orientamento coronale della sonda; Il punto rosso indica l'indicatore della sonda. (B) Imaging dell'aorta addominale nel piano coronale. Si noti che l'aorta corre "sotto" la vena cava inferiore. Per riferimento, il lato sinistro dello schermo americano è craniale e il lato destro dello schermo è caudale. L'area più vicina alla sonda (campo vicino) è il fianco destro e l'area più lontana dalla sonda (campo lontano) dove vengono visualizzati l'IVC e l'aorta è profonda rispetto alla superficie corporea. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 8
Figura 8: Imaging della vista trasversale di un grande aneurisma dell'aorta addominale con ematoma. La dimensione dell'aneurisma viene misurata utilizzando il righello sullo schermo. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 9
Figura 9: Dissezione aortica addominale cronica con lembo di dissezione ispessito tra il lume vero e il falso lume. Abbreviazioni: DF = lembo di dissezione; TL = lumen reale; FL = falso lumen. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 10
Figura 10: Aorta tortuosa. La linea continua rappresenta il trasduttore inclinato perpendicolarmente alla linea mediana del corpo ma in disallineamento con la tortuosità dell'aorta. La linea tratteggiata rappresenta in modo più accurato il vero diametro dell'aorta, nonostante non sia perpendicolare alla linea mediana. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 11
Figura 11: Imaging dell'aorta nell'asse lungo. Uno pseudotrombo [freccia rossa] è un artefatto comunemente visto sotto l'arteria mesenterica superiore. Il tronco celiaco è appena prossimale alla SMA. Abbreviazioni: SMA = arteria mesenterica superiore; C = tronco celiaco. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Video 1: Video clip della biforcazione dell'aorta addominale nelle arterie iliache. Questa clip è stata ottenuta con la sonda perpendicolare all'aorta distale, scansionando inferiormente all'ombelico mentre l'aorta addominale si biforca nelle arterie iliache. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 2: Imaging di un grande aneurisma dell'aorta addominale nel piano trasverso con vortice ecogeno di sangue ed ematoma all'interno del lume dell'aorta. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 3: Imaging di un grande aneurisma dell'aorta addominale nel piano trasverso più distale rispetto al video 2. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 4: Imaging dell'aorta addominale prossimale nel piano trasverso con una dissezione acuta. Si noti un sottile lembo di dissezione che si muove con pulsazioni aortiche. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 5: Imaging dell'aorta addominale distale sul piano trasverso con dissezione acuta ed estensione nell'arteria iliaca destra. Clicca qui per scaricare questo video.

File supplementare 1: immagini fisse corrispondenti al video 1-5.   Fare clic qui per scaricare il file.

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Discussion

La diagnosi tempestiva dell'AAA e della dissezione aortica è fondamentale nel trattamento di queste condizioni ad alta morbilità. Il POCUS utilizzato nella diagnosi di AAA porta a risultati migliori e riduce significativamente il tempo di diagnosi e di intervento operatorio rispetto all'imaging tradizionale27. Il POCUS ha un'elevata sensibilità e specificità per l'AAA e un'elevata specificità per la dissezione aortica 12,13,19,21,28,29. È utile in tutte le specialità e per i medici a vari livelli di formazione. In ambienti medici senza accesso alla chirurgia vascolare, al bypass cardiopolmonare e persino all'imaging TC, l'ecografia precoce al letto del paziente per valutare un paziente instabile con dolore al torace, addominale, alla schiena, al fianco, al bacino o all'inguine per un'emergenza aortica addominale può accelerare il trasferimento alle cure definitive. Inoltre, la valutazione dell'aorta addominale in un paziente con shock indifferenziato può essere fondamentale per guidare la rianimazione e la gestione.

Questo protocollo per il rilevamento dell'AAA e della dissezione dell'aorta addominale è semplice e completo e ci sono alcuni passaggi critici da notare. La scansione dell'intera aorta addominale dallo iato diaframmatico alla biforcazione aortica nei vasi iliaci deve essere eseguita con orientamento trasverso. La scansione dell'intera aorta addominale dallo iato diaframmatico alla biforcazione aortica nei vasi iliaci deve essere eseguita con orientamento longitudinale. La scansione sul piano coronale può essere eseguita se l'imaging del piano longitudinale non è ottimale. Le misurazioni fisse di un'immagine ottimizzata, che misurano la parete anteriore esterna alla parete posteriore esterna dell'aorta sul piano trasverso, devono essere effettuate all'aorta addominale surrenale e a due livelli dell'aorta addominale infrarenale.

È importante distinguere tra l'aorta e l'IVC poiché questo è un errore comune. I gas intestinali e l'habitus corporeo sono le insidie più impegnative e comuni per ottenere buone immagini. L'uso della compressione graduata consente di migliorare le immagini quando il gas intestinale oscura la vista.

Il POCUS dell'aorta addominale presenta alcune importanti limitazioni. Innanzitutto, l'ecografia dipende dall'operatore e, sebbene anche i medici alle prime armi possano eseguire questo studio con precisione, è importante avere una formazione e una pratica30,31. La sensibilità e la specificità del POCUS per la rilevazione di AAA sono entrambe superiori al 98%12,19,21,28,29,30. Mentre la specificità di un lembo intimale, come si vede su POCUS nella dissezione dell'aorta addominale, è del 99%, la sensibilità per la dissezione dell'aorta addominale è scarsa e altamente variabile 13,14,32. Infine, il POCUS non è la modalità di imaging ideale per la valutazione della rottura dell'AAA, poiché la maggior parte si romperà nel retroperitoneo, una posizione che il POCUS non valuta bene.

Con la pratica, questo protocollo può essere eseguito in meno di cinque minuti, consentendo uno o due minuti per eseguire la compressione graduale se è presente gas intestinale. Per quanto riguarda il tempo necessario per raggiungere la competenza in questo protocollo, questo è variabile. La letteratura sulla formazione degli specializzandi in medicina d'urgenza e la competenza procedurale di molti programmi di formazione suggeriscono che un totale di 150 esami esaminati nelle principali applicazioni POCUS, inclusa l'aorta addominale, dovrebbero essere eseguiti prima della laurea. Tuttavia, il numero di esami completati potrebbe non conferire competenza e strumenti valutativi come gli esami clinici strutturati osservati che utilizzano strumenti di osservazione diretta standardizzati possono fornire una valutazione delle competenze più solida33. Per coloro che hanno già completato la formazione e/o si sono formati in un'epoca precedente all'avvento del POCUS, il direttore dell'ecografia dovrebbe avere un piano di credenziali per i fornitori che desiderano eseguire questo esame.

Crediamo fermamente che i medici praticanti, in particolare quelli che lavorano principalmente in pronto soccorso, terapia intensiva, cure primarie o altri contesti con una popolazione a rischio, dovrebbero sentirsi a proprio agio nell'utilizzare POCUS per valutare l'aorta addominale per la patologia pericolosa per la vita. POCUS è uno strumento che fa risparmiare tempo e vita in grado di fornire dati in tempo reale e con poche risorse aggiuntive.

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Disclosures

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Acknowledgments

La Figura 7B è stata utilizzata con il permesso della collezione del Dr. Abhilash Koratala.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
M9 Ultrasound Machine  Mindray  n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

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Hartrich, M., Eilbert, W. An Approach to Point-Of-Care Ultrasound Evaluation of the Abdominal Aorta. J. Vis. Exp. (199), e65487, doi:10.3791/65487 (2023).

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