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Medicine

Un enfoque para la evaluación ecográfica de la aorta abdominal en el punto de atención

Published: September 8, 2023 doi: 10.3791/65487
Automatic Translation
1, 1
1Department of Emergency Medicine, University of Illinois College of Medicine, University of Illinois Hospital

Summary

Este protocolo revisa los pasos para obtener imágenes de la aorta abdominal con una ecografía en el punto de atención. Discutimos la adquisición de imágenes, la resolución de problemas de errores y artefactos de imágenes, y el reconocimiento de la patología aórtica abdominal potencialmente mortal.

Abstract

Los trastornos de la aorta abdominal, incluidos los aneurismas y la disección, tienen tasas potencialmente altas de morbilidad y mortalidad. Si bien la tomografía computarizada (TC) es el estándar de oro actual para obtener imágenes de la aorta abdominal, el proceso de obtención de una TC puede llevar mucho tiempo, requiere el uso de un tinte de contraste intravenoso e implica la exposición a radiación ionizante. La ecografía en el punto de atención (POCUS) se puede realizar a pie de cama y tiene una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del aneurisma de la aorta abdominal y una excelente especificidad para el diagnóstico de la disección de la aorta abdominal. Además, POCUS no es invasivo, es rentable, carece de radiación ionizante, no requiere tinte de contraste intravenoso y se puede realizar sin sacar al paciente de un área de cuidados críticos. La detección del aneurisma de la aorta abdominal (AAA, por sus siglas en inglés) también se puede realizar en entornos de atención primaria.

En este artículo se revisará el abordaje de la POCUS de la aorta abdominal para evaluar dicha patología crítica. En este artículo, revisaremos la anatomía ecográfica de la aorta abdominal, así como la elección de la sonda de ultrasonido, la descripción de la adquisición de imágenes POCUS y algunas perlas y trampas del uso de POCUS para ayudar en el diagnóstico de patología aórtica abdominal potencialmente mortal.

Introduction

El uso de la ecografía en el punto de atención (POCUS) ha aumentado en los últimos años y se está incorporando cada vez más en varios programas de formación de residentes 1,2. POCUS tiene una gran utilidad en áreas de cuidados críticos como el departamento de emergencias y la unidad de cuidados intensivos, específicamente para ayudar en el diagnóstico rápido de emergencias intraabdominales potencialmente mortales, como la disección aórtica aguda, así como los aneurismas de la aorta abdominal, especialmente aquellos con riesgo de ruptura y aquellos que se han roto en el peritoneo.

La rotura del AAA y la disección aórtica aguda se asocian con una alta mortalidad. La mortalidad de los aneurismas de aorta rotos oscila entre el 67% y el 94%3,4. La mortalidad asociada a la disección aórtica tipo A aumenta a razón del 1% por hora después de la disección aguda y la mortalidad de la disección aórtica tipo B oscila entre el 10% y el 25% a los 30 días5. La disección aórtica abdominal aislada es poco frecuente y representa solo del 0,2% al 4% de todas las disecciones aórticas 6,7,8,9,10. Dado que la mayoría de las disecciones de la aorta abdominal ocurren como una extensión de las disecciones de la aorta torácica, la evaluación de la aorta abdominal en busca de evidencia de disección puede ayudar en el diagnóstico de la disección de la aorta torácica11.

La tomografía computarizada con angiografía (ATC) es el estándar de oro para la patología de imagen asociada con la aorta abdominal; Sin embargo, tiene varios inconvenientes. Puede llevar mucho tiempo, especialmente en un paciente inestable, y requiere un técnico para realizarlo y un radiólogo o cirujano vascular para interpretar las imágenes. La ATC utiliza radiación ionizante y requiere el uso de un tinte de contraste intravenoso para la detección óptima de la patología. Además, la realización de la ATC requiere que los pacientes potencialmente inestables abandonen el área de cuidados críticos. Por el contrario, el POCUS no es invasivo, es rentable y carece de la radiación ionizante y el tinte de contraste que requiere la TC. También puede ser realizado e interpretado por la misma persona en tiempo real y no requiere que el paciente abandone el área monitoreada.

Una revisión sistemática de los POCUS del servicio de urgencias para el diagnóstico de AAA realizada por Rubano et al. reveló una sensibilidad del 99% y una especificidad del 98%, con un cociente de verosimilitud positivo de 99 y un cociente de verosimilitud negativo de 0,0112. Este análisis conjunto evaluó las características de la prueba en un grupo variado de operadores, incluidos médicos residentes y tratantes con una amplia gama de capacitación en POCUS.

Las características de la prueba para la evaluación POCUS de la disección aórtica abdominal son diferentes de las del AAA y pueden variar según el origen de la disección. Los hallazgos ecográficos de un colgajo intimal que separa la luz verdadera y falsa tienen una sensibilidad del 67%-79% y una especificidad del 99%-100% para la disección aórtica13,14. Dado que la mayoría de las disecciones aórticas que se encuentran en el abdomen son una extensión de una disección aórtica torácica, se pueden realizar aplicaciones adicionales de POCUS del corazón y los pulmones para evaluar el derrame pericárdico, la dilatación de la raíz aórtica y el derrame pleural izquierdo, pero no será el enfoque de este trabajo13.

Por último, es importante tener en cuenta que el grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos proporciona una recomendación de grado B para una ecografía única para detectar el AAA en hombres de 65 a 75 años que hayan fumado alguna vez. Esto es particularmente relevante para el ámbito de la atención primaria.

En esta revisión se describirá un protocolo paso a paso para la realización de POCUS en la evaluación a pie de cama de la aorta abdominal, específicamente para evaluar el AAA y la disección de la aorta abdominal. Este protocolo supone un conocimiento básico de la ecografía diagnóstica, incluyendo la física, la instrumentación, así como el conocimiento médico de la anatomía y los estados patológicos de la aorta abdominal y de las principales arterias ramificadas. Se aconseja a los lectores que consulten otras fuentes para obtener información sobre los requisitos previos.

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Protocol

Todas las ecografías de este protocolo se realizaron en seres humanos y se realizaron siguiendo las normas éticas del Hospital de la Universidad de Illinois y la Declaración de Helsinki y sus revisiones. Las imágenes se realizaron a los propios autores y a los pacientes en el servicio de urgencias como parte de la educación de rutina y la atención clínica con el consentimiento verbal previo, como es el estándar de la institución. Las imágenes recogidas ilustran tanto la anatomía y la fisiología normales, como los hallazgos anormales recogidos en el Hospital de la Universidad de Illinois. Las imágenes utilizadas para ilustrar las técnicas de escaneo se realizaron en los miembros del equipo de redacción. Todas las imágenes de ultrasonido están libres de cualquier información de identificación. El protocolo posterior se diseñó utilizando fuentes de revistas revisadas por pares y capítulos de libros 10,15,16,17,18,19. Para esta revisión, el protocolo se centrará en la obtención de imágenes estadounidenses de adultos.

1. Seguridad

NOTA: Los estudios POCUS se pueden realizar con guantes no estériles, ya sea de nitrilo o látex, dependiendo de las alergias del paciente. Se pueden tomar medidas de seguridad adicionales en función del contexto clínico y las políticas institucionales.

  1. Examine la limpieza del sistema de ultrasonido antes de usarlo y limpie la máquina y las sondas de la manera adecuada después de su uso. El material y el proceso de limpieza están dictados por el fabricante de la unidad de ultrasonido y los estándares institucionales.

2. Selección de la sonda

  1. Para la mayoría de los adultos, la aorta abdominal se visualiza mejor con una sonda curvilínea de 2,5-3,5 MHz, que tiene una huella grande y un amplio campo de visión con una forma de haz convexo. Esta sonda generalmente proporcionará una excelente resolución y capacidades de medición.
  2. Alternativamente, use la sonda de matriz en fase (1-5 mHz), que generalmente se usa para ecocardiografía y a menudo se denomina informalmente sonda cardíaca.
    NOTA: La sonda phased array puede ser útil especialmente cuando se intenta visualizar la aorta abdominal proximal a medida que sale a través del hiato diafragmático. Esto es especialmente cierto si el espacio justo inferior a la apófisis xifoidea es demasiado estrecho para acomodar la sonda curvilínea más ancha. La sonda phased array tiene una huella rectangular y una forma de haz triangular con un campo de visión más estrecho que la sonda curvilínea, pero debe ser adecuada para lograr los objetivos de obtención de imágenes.

3. Ajustes preestablecidos de la máquina

  1. Utilice el preajuste abdominal en la máquina independientemente de la sonda utilizada.
  2. Establezca el modo en modo B o escala de grises bidimensional.
  3. Ajuste la profundidad a 20 cm.
    NOTA: Esto suele ser adecuado para visualizar el cuerpo vertebral, que es un punto de referencia importante para la aorta.
  4. Ajuste la profundidad una vez que se visualiza la aorta para mantener la aorta en el campo medio de la pantalla.
  5. Considere la posibilidad de utilizar imágenes armónicas para proporcionar una mejor visualización si las imágenes son difíciles debido al exceso de gases intestinales.
    NOTA: Los armónicos utilizan las características de resonancia del tejido y crean una imagen de mayor resolución con menos artefactos.
  6. Elija un rango de frecuencia más bajo para pacientes con un índice de masa corporal alto para mejorar la adquisición de imágenes.

4. Técnica de escaneo

  1. Aplique gel de ultrasonido al transductor.
  2. Coloque al paciente en decúbito supino con el abdomen expuesto. La flexión de la cadera, si es tolerada por el paciente, relajará los músculos abdominales y puede mejorar la adquisición de imágenes.
    NOTA: El gas intestinal puede impedir la adquisición de imágenes. Para mejorar la adquisición de imágenes en presencia de gas intestinal, el operador puede aplicar una presión firme y continua, conocida como compresión graduada, en el área de exploración durante unos minutos, desplazando el gas intestinal. La evaluación de la aorta en el plano coronal también puede evitar que se encuentre gas intestinal en el plano transversal (ver paso 4.3.5).
  3. Para una evaluación exhaustiva de la aorta abdominal, obtenga las imágenes que se enumeran a continuación.
    1. Obtener imágenes de la aorta proximal en el plano transversal.
      1. Oriente el transductor en el plano transversal con el indicador hacia la derecha del paciente. Asegúrese de que la posición del indicador coincida con el indicador en la pantalla (Figura 1A).
      2. Coloque el transductor justo distal a la apófisis xifoides del paciente y aplique una ligera presión para visualizar la cara anterior de la vértebra con su arco hiperecogénico que proyecta sombras (Figura 1B).
        NOTA: El hígado aparecerá en la esquina superior izquierda de la pantalla y actuará como una ventana acústica. La aorta aparecerá justo encima del cuerpo vertebral como un círculo anecoico en el lado derecho de la pantalla, correspondiente a la izquierda del paciente. La vena cava inferior (VCI) se encuentra en el lado izquierdo de la pantalla, correspondiente a la derecha del paciente. La VCI tiene una pared más delgada que la aorta y, a menudo, se puede colapsar incluso con una presión ligera.
      3. Deslice el transductor caudalmente hasta visualizar el tronco celíaco. El tronco celíaco es corto y se bifurca rápidamente en la arteria hepática y la arteria esplénica. Cuando las dos arterias se visualizan juntas, esto se denomina el signo de la gaviota (Figura 2).
      4. Capture estas imágenes para su posterior revisión haciendo clic en el botón del sistema que graba los clips.
      5. Deslice el transductor caudalmente para encontrarse con la arteria mesentérica superior (AME), que se desprende de la aorta anterior y muy rápidamente se dirige hacia abajo, generalmente siguiendo una trayectoria paralela a la aorta. La vena esplénica discurre anterior a la AME y la vena renal izquierda discurre entre la AME y la aorta (Figura 3).
      6. Capture estas imágenes para su posterior revisión haciendo clic en el botón del sistema que graba los clips.
      7. Mida el diámetro AP de la aorta suprarrenal optimizando una imagen en vivo de la aorta en esta ubicación y luego presionando el botón de congelación del sistema.
      8. Presione el calibrador o mida y mueva la bola de seguimiento o el panel táctil del sistema hasta el borde exterior de la pared anterior, la adventicia, y haga clic en seleccionar.
      9. Mueva el trackball o el panel táctil de nuevo al borde exterior de la pared posterior y haga clic en Seleccionar. Espere a que el sistema genere una medición (Figura 4).
      10. Guarde esta imagen como una imagen fija que contiene la medida haciendo clic en el botón del sistema que guarda las imágenes fijas.
        NOTA: El límite superior de la normalidad del diámetro AP de la aorta es de 3,0 cm. Cualquier medida >3 cm se considera aneurismático 15,16,20,21.
    2. Imagen de la aorta distal en el plano transversal.
      NOTA: La aorta distal comprende dos tercios de la aorta abdominal y comienza justo distal de las arterias renales. La mayoría de los AAA se producen en este segmento distal.
      1. Al igual que con la aorta proximal, continúe explorando en un plano transversal visualizando la totalidad de la aorta a través de la bifurcación.
      2. Capture estas imágenes para su posterior revisión haciendo clic en el botón del sistema que graba los clips.
      3. Cuando se optimiza una imagen en vivo de la aorta distal, se mide el diámetro AP de la aorta infrarrenal.
      4. Presione el calibrador o mida y mueva el trackball o el panel táctil del sistema hasta el borde exterior de la pared anterior, la adventicia, y haga clic en seleccionar.
      5. Mueva el trackball o el panel táctil de nuevo al borde exterior de la pared posterior y haga clic en Seleccionar. Espere a que el sistema genere una medición.
      6. Guarde esta imagen como una imagen fija que contiene la medición haciendo clic en el botón del sistema que guarda las imágenes fijas.
        NOTA: Es prudente obtener al menos dos mediciones de la aorta distal dada su mayor longitud y mayor probabilidad de tener dilataciones aneurismáticas.
      7. Ajusta la profundidad a medida que la aorta abdominal discurre caudalmente a través del abdomen, ya que se vuelve más superficial y se estrecha ligeramente.
    3. Obtenga un video de la bifurcación aórtica en las arterias ilíacas izquierda y derecha (Video 1-ver Archivo Suplementario 1: Figura Suplementaria S1).
      1. Continúe escaneando caudalmente, ajustando la profundidad según sea necesario para mantener la aorta y el cuerpo vertebral en el centro de la pantalla.
      2. Exploración a través de la bifurcación aórtica hacia las arterias ilíacas izquierda y derecha.
      3. Capture imágenes mientras escanea a través de la bifurcación.
    4. Obtener imágenes y videoclips de la aorta en el plano longitudinal.
      1. Coloque la sonda en el abdomen proximal, comenzando de nuevo en el área subxifoides.
      2. A menudo es más fácil comenzar en el plano transversal con el indicador hacia la derecha del paciente. Una vez optimizada la vista transversal de la aorta, gire la sonda en el sentido de las agujas del reloj, siguiendo la aorta a medida que la imagen se vuelve longitudinal en la pantalla y el indicador apunta hacia la cabeza del paciente (Figura 5A).
      3. Adquiera imágenes mientras explora caudalmente en busca de dilataciones aneurismáticas.
      4. Capture estas imágenes para su posterior revisión haciendo clic en el botón del sistema que graba los clips.
        NOTA: El tronco celíaco y la AME son fácilmente visibles y se proyectan desde la aorta anterior en vista de eje largo (Figura 5B). Es recomendable NO medir el diámetro de la aorta en el eje longitudinal. Si el haz US interseca la aorta tangencialmente, en lugar de en su línea media, la medición será falsamente menor que si fuera a través del diámetro máximo de AP (Figura 6).
    5. Opcional: Obtener una vista longitudinal de la aorta en el plano coronal. Esta vista es útil si es difícil obtener vistas en los planos transversal o longitudinal.
      1. Comience con el transductor en el plano coronal en la línea axilar media a la derecha del paciente con el indicador apuntando cranealmente (Figura 7A).
      2. Si el paciente es capaz, colóquelo en la posición de decúbito lateral izquierdo para una mejor adquisición de imágenes.
      3. Explora la aorta en un plano coronal. La aorta se visualizará a profundidad de la VCI si se obtienen imágenes de ambos vasos (Figura 7B).
      4. Capture estas imágenes para su posterior revisión haciendo clic en el botón del sistema que graba los clips.

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Representative Results

Examen adecuado
Uno de los mayores desafíos para obtener resultados precisos de una ecografía de aorta abdominal es la falta de consenso sobre la medición. Como se señaló en el paso del protocolo 4.3.1.10, cualquier diámetro de la aorta abdominal superior a 3 cm se considera aneurismático 15,16,22,23. Sin embargo, existe una gran variación en los métodos utilizados para medir el diámetro de la aorta, y no existe un consenso internacional para medir la aorta abdominal. Actualmente se utilizan tres métodos: (1) la medición de pared exterior a pared exterior (OTO), (2) la medición de pared interior a pared interior (ITI) y (3) la medición de borde de ataque a borde de ataque (LELE), que mide la capa exterior de la pared anterior y la capa interior de la pared posterior. El uso de cada método tiene ventajas e inconvenientes, cuyas descripciones están más allá del alcance de este protocolo. Utilizamos el método OTO, que se correlaciona mejor con las mediciones derivadas de la TC. Esto se debe a que el ángulo del haz de ultrasonido con respecto a la aorta (ángulo de aislamiento) hace que la medición de la PA sea más nítida que las mediciones transversales15,20. El método OTO también deriva mediciones más grandes que los otros dos métodos. Desde el punto de vista del riesgo y el cribado, el uso del método OTO captará a más pacientes en riesgo a los que se puede hacer un seguimiento en un programa de vigilancia de aneurismas. El uso de la medición OTO también recuerda al operador que debe buscar la adventicia del vaso en lugar de la luz, ya que en la dilatación del aneurisma, la luz puede ser una fracción del diámetro del aneurisma. El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina y la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el uso del método OTO 15,16,17,23. Teniendo esto en cuenta, sin embargo, es importante tener en cuenta que la mayoría de los aneurismas se expanden asimétricamente y si la medida transversal es obviamente mayor, se recomienda tomar la medida más grande16.

Un examen normal adecuado debe tener al menos dos imágenes fijas con medidas del diámetro máximo de la aorta abdominal. Las imágenes deben tomarse de la aorta suprarrenal y de la aorta infrarrenal. Es preferible capturar dos mediciones de la aorta infrarrenal debido a su mayor longitud en comparación con la aorta suprarrenal y a la mayor tasa de aneurismas en el segmento infrarrenal. Además, el escaneo de toda la longitud de la aorta abdominal desde el hiato diafragmático hasta la bifurcación, tanto en el plano transversal como en el longitudinal, capturará incluso pequeñas variaciones en el diámetro. Si la adquisición de imágenes en los planos transversal y longitudinal es un desafío, la exploración en el plano coronal puede ser útil.

El POCUS puede revelar muchas anomalías en la aorta abdominal. Para este protocolo, describiremos los hallazgos ecográficos de aneurisma de aorta abdominal y disección. Aproximadamente el 85% de los AAA son infrarrenales24. Al obtener imágenes de la aorta abdominal en el plano transversal, cualquier medida de la aorta superior a 3,0 cm se considera aneurismático. El aneurisma también puede contener un hematoma, que puede llenar la mayor parte de la luz. El video 2 (ver Archivo Suplementario 1: Figura Suplementaria S2) y el Video 3 (ver Archivo Suplementario 1: Figura Suplementaria S3) ilustran un aneurisma con hematoma significativo. La figura 8 es una imagen fija que ilustra el tamaño del aneurisma a través de la regla en la pantalla. El valor del plano longitudinal es especialmente útil para determinar si el aneurisma es fusiforme o sacular. Si bien ambos son patológicos, los aneurismas saculares tienen más probabilidades de romperse22.

La disección aórtica es un desgarro en la íntima de la aorta que se propaga dentro de los medios de la pared aórtica. Las disecciones aórticas pueden originarse en cualquier parte de la aorta y extenderse a través de la aorta abdominal hasta las arterias ilíacas. Es importante considerar la disección de la aorta torácica cuando se visualiza un colgajo de íntima en la aorta abdominal. Las disecciones aórticas abdominales aisladas comprenden solo el 0,2-4% de todas las disecciones aórticas y suelen ser infrarrenales 6,7,8,9,10. En el POCUS, el hallazgo clave es un colgajo intimal dentro de la luz de la aorta, que separa la luz verdadera de la falsa. Dependiendo de la cronicidad de la disección, el colgajo puede ser delgado y moverse con las pulsaciones de la aorta (Video 4 y Archivo Suplementario 1: Figura Suplementaria S4) o puede estar engrosado y tener un hematoma adyacente (Figura 9). El video 5 (ver Archivo Suplementario 1: Figura Suplementaria S5) muestra una disección aguda de la aorta torácica con extensión a través de la aorta abdominal hasta la arteria ilíaca derecha. El Doppler color se puede utilizar para ayudar en el diagnóstico de la disección aórtica. El flujo de color se puede ver a ambos lados de un colgajo íntima si hay flujo a través del lumen verdadero y falso. El flujo a través de solo una parte del lumen puede generar preocupación por un colgajo intimal, incluso si un colgajo no se ve bien. Además, con el aumento del uso de la reparación endovascular de aneurismas (EVAR), los pacientes pueden presentar complicaciones del endoinjerto, como endofugas, migración del stent y aumento del diámetro del saco aneurismático15,16. Una discusión detallada de la evaluación de un endoinjerto en un paciente que se ha sometido a EVAR está fuera del alcance de este artículo.

Exámenes inadecuados: perlas y trampas
Hay varios escollos y limitaciones comunes al evaluar la aorta abdominal, así como algunos artefactos importantes para discutir. Uno de los errores más comunes a la hora de evaluar la aorta abdominal es confundir la VCI con la aorta. La VCI es de paredes delgadas y es más fácilmente compresible que la aorta. La VCI también corre a lo largo de la derecha del paciente en el plano transversal. En el plano coronal desde la derecha del paciente, la aorta está "debajo" de la VCI. Otro error común es confundir el tronco celíaco, AME o SMV con la aorta debido a la profundidad inadecuada y a la falta de identificación del cuerpo vertebral como un punto de referencia. Se pueden emplear otras técnicas ecográficas avanzadas, como el doppler color o el doppler de ondas de pulso, para diferenciar el flujo arterial del venoso.

La obtención de imágenes de la totalidad de la aorta abdominal puede ser un desafío y algunos aneurismas pueden ser imposibles de localizar debido al hábito corporal, la presencia de gases intestinales, ascitis, taquipnea y protección19. Controlar el dolor de un paciente puede mejorar la adquisición y la calidad de las imágenes.

Una aorta tortuosa puede ser muy difícil de rastrear, y es posible que sea necesario realizar la medición desde un ángulo atípico, ya que la desalineación del transductor puede sobrestimar el diámetro (Figura 10). A pesar de que el POCUS tiene una excelente sensibilidad y especificidad en la detección de AAA, no puede detectar de manera confiable la rotura de AAA, ya que la mayoría de las rupturas ocurren en el espacio retroperitoneal, un área que no es bien visualizada por la ecografía19,21. La detección de líquido libre en el abdomen es preocupante para la rotura intraperitoneal en un paciente con AAA. Otros signos de ruptura libre incluyen discontinuidad focal de la pared AAA, forma irregular del aneurisma y/o trombo flotante22.

Finalmente, hay algunos artefactos que es importante mencionar. El primero es el pseudotrombo de la aorta abdominal, que suele localizarse a nivel de la AME cuando se explora en el plano longitudinal. El pseudotrombo (Figura 11) es un artefacto de reverberación resultante de la reflexión del haz de ultrasonidos entre las paredes anterior y posterior de la AME. La pared de la AME se muestra como una estructura lineal hiperecogénica dentro de la luz de la aorta abdominal a una distancia igual de la pared posterior. El cambio de la posición del transductor balanceando o abanicando la sonda generalmente conduce a la resolución de este artefacto15,25. Otro artefacto es la duplicación de la aorta, que se observa con mayor frecuencia en los planos transversal y longitudinal. Esto ocurre con mayor frecuencia con transductores con un radio de curvatura mayor (es decir, curvilíneos más que un Phased Array). Esto se debe al tejido graso prismático de la pared abdominal anterior y es más común en individuos jóvenes y atléticos. Este artefacto se resuelve típicamente por un ligero movimiento lateral del transductor en el plano transversal 15,26.

Figure 1
Figura 1: Imagen de la orientación transversal de la sonda. (A) El punto rojo indica el indicador de la sonda. (B) Imágenes de la aorta proximal en el plano transversal. Abreviaturas: VB = Cuerpo vertebral; A = Aorta proximal transversa; IVC = Vena cava inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Imagen de la aorta proximal con tronco celíaco en plano transversal. Las ramas de la arteria hepática [flecha blanca] y la arteria esplénica [flecha roja] del tronco celíaco forman el "signo de la gaviota". Abreviaturas: A = Aorta; C = Tronco celíaco. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: Imagen de la aorta proximal con arteria mesentérica superior en el plano transversal. La vena esplénica discurre por delante de la AME y la vena renal izquierda [flecha blanca] discurre entre la AME y la aorta. Obsérvese la vena cava inferior parcialmente colapsada. Abreviaturas: A = aorta; AME = arteria mesentérica superior; SV = vena esplénica; VCI = vena cava inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Medición de la aorta proximal utilizando la convención de pared externa a externa. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 5
Figura 5: Imagen de la orientación longitudinal de la sonda. (A) El punto rojo indica el indicador de sonda. (B) Vista del eje longitudinal de la aorta proximal que muestra el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. Abreviaturas: C = tronco celíaco; S = arteria mesentérica superior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 6
Figura 6: Ilustración de los peligros de medir el diámetro de la aorta en eje largo. La figura de la izquierda muestra el haz de ultrasonido directamente a través de la aorta, mientras que la figura de la derecha muestra el acortamiento del diámetro real. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 7
Figura 7: Imagen de la vista coronal de la aorta abdominal. (A) Orientación coronal de la sonda; El punto rojo indica el indicador de sonda. (B) Imagen de la aorta abdominal en el plano coronal. Tenga en cuenta que la aorta corre "por debajo" de la vena cava inferior. Como referencia, el lado izquierdo de la pantalla de EE. UU. es craneal y el lado derecho de la pantalla es caudal. El área más cercana a la sonda (campo cercano) es el flanco derecho y el área más alejada de la sonda (campo lejano) donde se visualizan la VCI y la aorta es profunda a la superficie del cuerpo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 8
Figura 8: Imagen de la vista transversal de un gran aneurisma de aorta abdominal con hematoma. El tamaño del aneurisma se mide con la regla de la pantalla. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 9
Figura 9: Disección aórtica abdominal crónica con colgajo de disección engrosado entre la luz verdadera y la falsa luz. Abreviaturas: DF = colgajo de disección; TL = lumen verdadero; FL = falso lumen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 10
Figura 10: Aorta tortuosa. La línea continua representa el transductor en ángulo perpendicular a la línea media del cuerpo, pero en desalineación con la tortuosidad de la aorta. La línea discontinua representa con mayor precisión el diámetro real de la aorta, a pesar de no ser perpendicular a la línea media. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 11
Figura 11: Imagen de la aorta en eje largo. Un pseudotrombo [flecha roja] es un artefacto que se ve comúnmente debajo de la arteria mesentérica superior. El tronco celíaco es justo proximal a la AME. Abreviaturas: AME = arteria mesentérica superior; C = tronco celíaco. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Video 1: Video clip de la bifurcación de la aorta abdominal en las arterias ilíacas. Este clip se obtuvo con la sonda perpendicular a la aorta distal, escaneando por debajo del ombligo a medida que la aorta abdominal se bifurca en las arterias ilíacas. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 2: Imagen de un gran aneurisma de aorta abdominal en el plano transverso con remolinos ecogénicos de sangre y hematoma dentro de la luz de la aorta. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 3: Imagen de un gran aneurisma de aorta abdominal en el plano transverso más distal que el video 2. Haga clic aquí para descargar este video.

Vídeo 4: Imagen de la aorta abdominal proximal en el plano transversal con una disección aguda. Obsérvese un colgajo de disección delgado que se mueve con pulsaciones aórticas. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 5: Imagen de la aorta abdominal distal en el plano transverso con disección aguda y extensión a la arteria ilíaca derecha. Haga clic aquí para descargar este video.

Archivo Suplementario 1: Imágenes fijas correspondientes al Video 1-5.   Haga clic aquí para descargar este archivo.

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Discussion

El diagnóstico oportuno del AAA y la disección aórtica es clave en el tratamiento de estas afecciones de alta morbilidad. El POCUS utilizado en el diagnóstico del AAA conduce a mejores resultados y disminuye significativamente el tiempo de diagnóstico e intervención quirúrgica en comparación con las imágenes tradicionales27. El POCUS tiene alta sensibilidad y especificidad para AAA y alta especificidad para la disección aórtica 12,13,19,21,28,29. Es útil en todas las especialidades y para médicos en varios niveles de formación. En entornos médicos sin acceso a cirugía vascular, bypass cardiopulmonar e incluso imágenes por tomografía computarizada, la ecografía temprana a pie de cama para evaluar a un paciente inestable con dolor torácico, abdominal, de espalda, de costado, pélvica o ingle para una emergencia de aorta abdominal puede acelerar la transferencia a la atención definitiva. Además, la evaluación de la aorta abdominal en un paciente con shock indiferenciado puede ser clave para guiar la reanimación y el manejo.

Este protocolo para la detección del AAA y la disección de la aorta abdominal es simple y completo, y hay algunos pasos críticos que deben tenerse en cuenta. La exploración de toda la aorta abdominal desde el hiato diafragmático hasta la bifurcación aórtica en los vasos ilíacos debe realizarse en orientación transversal. La exploración de toda la aorta abdominal desde el hiato diafragmático hasta la bifurcación aórtica en los vasos ilíacos debe realizarse en orientación longitudinal. La exploración en el plano coronal se puede realizar si la imagen del plano longitudinal no es óptima. Las mediciones fijas de una imagen optimizada, midiendo desde la pared anterior externa hasta la pared posterior externa de la aorta en el plano transversal, deben tomarse en la aorta abdominal suprarrenal y en dos niveles de la aorta abdominal infrarrenal.

Es importante diferenciar entre la aorta y la VCI, ya que este es un error común. Los gases intestinales y el habitus corporal son los escollos más desafiantes y comunes para obtener buenas imágenes. El uso de la compresión graduada permite obtener imágenes mejoradas cuando el gas intestinal oscurece la vista.

El POCUS de la aorta abdominal tiene algunas limitaciones importantes. En primer lugar, la ecografía depende del operador y, aunque incluso los médicos novatos pueden realizar este estudio con precisión, es importante tener formación y práctica30,31. La sensibilidad y la especificidad de POCUS para la detección de AAA son superiores al 98%12,19,21,28,29,30. Mientras que la especificidad de un colgajo intimal como se observa en el POCUS en la disección aórtica abdominal es del 99%, la sensibilidad para la disección aórtica abdominal es pobre y muy variable 13,14,32. Por último, el POCUS no es la modalidad de imagen ideal para la evaluación de la rotura del AAA, ya que la mayoría se romperá en el retroperitoneo, una localización que el POCUS no evalúa bien.

Con la práctica, este protocolo se puede realizar en menos de cinco minutos, lo que permite realizar una compresión graduada de uno a dos minutos si hay gases intestinales presentes. En cuanto al tiempo que se tarda en alcanzar la competencia en este protocolo, esto es variable. La literatura sobre la educación de residentes de medicina de emergencia y la competencia procedimental de muchos programas de capacitación sugieren que se deben realizar un total de 150 exámenes revisados en las principales aplicaciones de POCUS, incluida la aorta abdominal, antes de la graduación. Sin embargo, el número de exámenes completados puede no conferir competencia y las herramientas de evaluación, como los exámenes clínicos estructurados observados que utilizan herramientas estandarizadas de observación directa, pueden proporcionar una evaluación de la competencia más sólida33. Para aquellos que ya han completado la capacitación y/o se capacitaron en una era anterior a la llegada de POCUS, el director de ultrasonido debe tener un plan de acreditación para los proveedores que deseen realizar este examen.

Creemos firmemente que los médicos en ejercicio, especialmente aquellos que trabajan principalmente en emergencias, cuidados críticos, atención primaria u otros entornos con una población en riesgo, deben sentirse cómodos usando POCUS para evaluar la aorta abdominal en busca de patologías potencialmente mortales. POCUS es una herramienta que ahorra vida y tiempo y puede proporcionar datos en tiempo real y con pocos recursos adicionales.

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Disclosures

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Acknowledgments

La Figura 7B se utiliza con permiso de la colección del Dr. Abhilash Koratala.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
M9 Ultrasound Machine  Mindray  n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

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