Uso de la estimulación transcraneal de corriente continua supervisada a distancia en el hogar para el dolor del miembro fantasma
Summary
El objetivo de este estudio es describir un protocolo para la administración domiciliaria de estimulación transcraneal de corriente continua supervisada a distancia (RS-tDCS) conservando los procedimientos estándar de la práctica clínica, incluida la seguridad, la reproducibilidad y la tolerabilidad. Los participantes incluidos serán pacientes con dolor del miembro fantasma (PLP).
Abstract
La estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) es una técnica de estimulación cerebral no invasiva que utiliza corrientes continuas de baja amplitud para alterar la excitabilidad cortical. Ensayos anteriores han establecido la seguridad y tolerabilidad de la tDCS, y su potencial para mitigar los síntomas. Sin embargo, los efectos son acumulativos, lo que dificulta la adherencia al tratamiento ya que se requieren visitas frecuentes a la clínica o centro ambulatorio. Además, el tiempo necesario para el transporte al centro y los gastos relacionados limitan la accesibilidad del tratamiento para muchos participantes.
Siguiendo las pautas para la implementación de la estimulación transcraneal de corriente continua supervisada remotamente (RS-tDCS), proponemos un protocolo diseñado para la participación supervisada remotamente y en el hogar que utiliza dispositivos y materiales específicos modificados para el uso del paciente, con monitoreo en tiempo real por parte de los investigadores a través de una plataforma de videoconferencia encriptada. Hemos desarrollado materiales instructivos detallados y procedimientos de capacitación estructurados para permitir la administración por cuenta propia o por poder mientras se supervisa de forma remota en tiempo real. Este protocolo tiene un diseño específico para disponer de una serie de puntos de control durante el entrenamiento y ejecución de la visita. Este protocolo se utiliza actualmente en un gran estudio pragmático de RS-tDCS para el dolor del miembro fantasma (PLP). En este artículo, discutiremos los desafíos operativos de llevar a cabo una sesión de RS-tDCS en el hogar y mostraremos métodos para mejorar su eficacia con sesiones supervisadas.
Introduction
La sensación de dolor e incomodidad que se experimenta en una extremidad amputada y que se conoce como dolor del miembro fantasma (PLP) es una afección compleja, difícil de tratar, que consiste en una naturaleza refractaria que contribuye a la dificultad de lograr un alivio y tratamiento del dolor completo y duradero. La falta de un tratamiento eficaz debido a su naturaleza neuropática, resultante de la actividad nerviosa anormal, o de la señalización, la plasticidad neuronal, los factores psicológicos y la comprensión e investigación limitadas, influye en la complejidad del fenómeno en la presentación del dolor y en los resultados del tratamiento. De todos los tratamientos disponibles, estudios recientes que utilizan la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) han reportado resultados positivos al combinar la estimulación de la corteza motora primaria (M1) con técnicas de representación motora 1,2,3,4. Como Kikkert et al. publicaron en 2019, los efectos a largo plazo de la estimulación combinada dieron lugar a una reducción significativa y sostenida del dolor después de la intervención y un período de seguimiento de 3 meses, con mejoras significativas y grandes tamaños de efecto en amputados de extremidades inferiores.
Aunque los efectos son prometedores, las traducciones clínicas de estos resultados son limitadas debido a las limitaciones geográficas y a las discapacidades relacionadas con las amputaciones, que retrasan y afectan el acceso a una adecuada rehabilitación post-amputación5. Una solución es implementar estas intervenciones en entornos remotos utilizando tecnologías digitales y enfoques de telesalud6. Un reciente consenso internacional informó de los requisitos para implementar con éxito la estimulación eléctrica digitalizada7, incluyendo un equipo de apoyo disponible en todo momento para gestionar emergencias médicas, estrategias de optimización de costos, implementación de coberturas de seguros para un mayor desarrollo en campo, equipos especializados o servicios de terceros para emprender el desarrollo de software y hardware para el uso remoto de dispositivos, estrategias de marketing digital para mejorar la publicidad entre los pacientes potenciales, e interfaces front-end para mejorar la experiencia del usuario.
La implementación adecuada de protocolos de estimulación transcraneal de corriente continua supervisada a distancia (RS-tDCS) tiene el potencial de acelerar la aplicación clínica de esta intervención segura y eficaz4 y facilitar su combinación con modalidades conductuales que se pueden realizar en casa (p. ej., fisioterapia, mindfulness). Estudios recientes han demostrado viabilidad y resultados equivalentes con RS-tDCS en comparación con estudios previos de tDCS in situ para la misma afección 8,9. Sin embargo, los detalles prácticos y la orientación sobre cómo implementar la RS-tDCS para los ensayos clínicos en el dolor crónico aún son limitados en la literatura. Hay preguntas abiertas sobre la RS-tDCS, como la necesidad de supervisión en línea realizada por un especialista capacitado en la técnica en comparación con la terapia tDCS autoadministrada después de recibir el entrenamiento adecuado. Además, quedan preguntas sin respuesta sobre el registro de metadatos, el cumplimiento de las pautas de tratamiento, el uso de tecnología como aplicaciones para rastrear la calidad de los contactos y el tiempo de uso, evitar el uso indebido de dispositivos relacionados con sesiones de estimulación no programadas y temas asociados con “problemas de Internet”: protección de la información personal, registro de registros de salud, reglas para compartir y protección con contraseña para el acceso.
Por lo tanto, nuestro objetivo es proporcionar una guía visual sobre cómo realizar una sesión de RS-tDCS, así como una descripción de la logística y los desafíos de su implementación para el tratamiento del dolor del miembro fantasma (PLP) en el contexto de un ensayo clínico pragmático.
Protocol
Representative Results
Discussion
Aspectos de la formación, retos y soluciones
Dada la naturaleza de este estudio de investigación y el tipo de intervención, al ser basada en el hogar, han surgido algunos desafíos; Entre ellos se encontraban cuestiones cotidianas como la conexión a Internet, la calidad de contacto del dispositivo operado y la familiarización con los dispositivos. Los desafíos potenciales presentados por la investigación RS-tDCS se han superado a través de varias soluciones creativas. Antes de cada sesión, se…
Divulgaciones
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ninguno
Materials
| 1 x 1 tDCS mini-CT stimulator | Soterix | parameters preset to two milliamps of stimulation for 20 min | |
| Lenovo Laptop | Lenovo | It contains a headstrap and disposable clip-on sponges for stimulation. A computer with Zoom access, to conduct the RS-tDCS sessions. The Zoom videocalls will be addressed to a secured account by Mass General Brigham (MGB) | |
| Lenovo Smart Tab M8 8'' | Lenovo | We also record the heart rate variability (HRV) and therefore, we provide a tablet with the Polar app installed and the chest HR monitor. | |
| Polar H10 Heart Rate Monitor | POLAR device, in addition to the materials for the RS-tDCS intervention, we also record the heart rate variability (HRV) and therefore we provide a tablet with the Polar app installed and the chest HR monitor. | ||
| Saline solution with a syringe for application over the sponges | |||
| SNAP Headgear accessories | |||
| SNAPstrap, motor left (anode: C3, cathode: supraorbital) or motor right (anode: c4, cathode: supraorbital) according to the side of amputation (contralateral to stimulation) | |||
| SNAPpads, 5 x 7 CMS with pre-inserted carbon rubber snap electrode sites located on the SNAPstrap | |||
| Webcam | to ensure a proper visualization of the electrode placement |
Referencias
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