Technique et critères de sélection des patients du droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique accès Minimal
Summary
Le but du présent protocole est de décrire en détail la technique de remplacement de valve aortique peu invasive grâce à un droit antérieur mini thoracotomie et cathétérisme aortique central. Cette technique peut potentiellement améliorer le confort des patients et, en réduisant la morbidité postopératoire, promouvoir l’abaissement de la durée du séjour et les coûts globaux.
Abstract
Sténose valvulaire aortique est devenu les valvulopathies plus répandu dans les pays développés et est dû au vieillissement de ces populations. L’incidence de la pathologie augmente avec l’âge après 65 ans de plus en plus. Un remplacement valvulaire aortique chirurgicale conventionnelle par sternotomie médiane a été de l’étalon-or des soins aux patients pour sténose aortique symptomatique. Cependant, alors que le profil de risque des patients s’aggrave, autres stratégies thérapeutiques ont été introduites dans le but de maintenir les excellents résultats obtenus par le traitement chirurgical établi. Une de ces approches est représentée par l’implantation de la valve aortique transcatheter. Bien que les résultats des patients à haut risque, un traitement de la sténose aortique symptomatique se sont améliorés avec un remplacement valvulaire aortique transcatheter, beaucoup de patients atteints de cette maladie reste candidats à un remplacement valvulaire aortique chirurgicale. Afin de réduire le traumatisme chirurgical chez des patients qui sont candidats à un remplacement valvulaire aortique chirurgicale, approches mini-invasives ont suscité d’intérêt au cours des dix dernières années. Depuis l’introduction du droit antérieur thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique en 1993, droit antérieur mini thoracotomie et hemi-sternotomie supérieur sont devenus les approches incisionnelles prédominantes parmi les chirurgiens cardiaques effectuant un accès minimal aortique remplacement de la valve. À côté de l’emplacement de l’incision, le site de canulation artérielle représente la deuxième étape décisive des techniques d’accès minimal pour un remplacement valvulaire aortique. Les deux sites de canulation artérielle plus fréquemment utilisés comprennent centrales approches fémorales aortiques et périphériques. Dans le but de réduire le traumatisme chirurgical chez ces patients, nous avons opté pour une approche antérieure droite mini thoracotomie avec un site central canule aortique. Ce protocole décrit en détail une technique pour le remplacement de valve aortique peu invasive et fournit des recommandations pour des critères de sélection des patients, y compris les mesures de tomographie par ordinateur cardiaque. Les indications et les limites de cette technique, ainsi que ses variantes, sont discutés.
Introduction
Parmi les lésions cardiaques vanne diagnostiquées comme particulièrement pertinent sur le plan hémodynamique et cliniquement récepteur, sténose valvulaire aortique est la pathologie valvulaire plus commune dans les Etats-Unis et les pays développés,1,2. Dans l’étude sur la santé cardiovasculaire, 2 % des patients avaient une sténose aortique franche, avec une nette augmentation de la prévalence avec l’âge de plus en plus : 1,3 % chez les patients âgés de 65 à 75 ans, 2,4 % de personnes âgées de 75 à 85 ans et 4 % dans les patients de plus de 85 ans,1. Pour les patients symptomatiques présentant des graves aortique valve sténose, remplacement valvulaire aortique est une classe j’ai recommandation dans les lignes directrices de l’American Heart Association pour la gestion des patients avec Cardiopathie valvulaire3.
Un remplacement valvulaire aortique chirurgicale conventionnelle par médian sternotomie complet (FS) a été établie comme l’étalon-or pour le traitement aortique valve sténose avec d’excellents résultats en termes de morbidité et mortalité4. Ces résultats ont encouragé l’extension des indications thérapeutiques pour les patients plus âgés et avec un profil de risque plus élevé. Un certain nombre de stratégies de traitement ont été mises en œuvre dans ces sous-groupes de patients pour maintenir les mêmes bons résultats obtenus par un remplacement valvulaire aortique chirurgicale classique dans la population générale. Parmi ces modalités de traitement alternatif, implantation de la valve aortique transcatheter (TAVI) a été instituée en 2002 par Cribier et collègues5. Effectué au départ chez les patients moribonds, TAVI est rapidement imposée comme le traitement de choix pour les patients présentant une sténose aortique sévère qui ne conviennent pas pour le remplacement de valve aortique chirurgicale conventionnelle6,7, ou comme un moins invasive approche pour la chirurgie pour les patients à haut risque8,9.
Malgré l’amélioration des résultats de TAVI en sous-ensembles de patients sélectionnés, beaucoup de patients présentant une sténose aortique symptomatique est encore candidats pour un remplacement valvulaire aortique chirurgicale. Chez ces patients, un remplacement valvulaire aortique FS est l’approche le plus souvent utilisé par les chirurgiens cardiaques. Néanmoins, diverses techniques de « mini-invasives » ont été développés avec la raison d’être de réduire le traumatisme chirurgical10. Toutes ces techniques d’accès minimal ont visant à améliorer le confort du patient en réduisant la douleur post-opératoire et en accélérant la récupération patiente en raccourcissant le séjour hospitalier et potentiellement sauver des coûts globaux de10. Parmi les approches incisionnelles minimalement invasives supérieur hémi-sternotomie (UHS) et droit antérieur mini thoracotomie (RAMT) sont devenus les techniques prédominants signalés dans la littérature11. Droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique a été initialement rapportée par Benetti et al. 12et hemi-sternotomie supérieure a été décrite par plusieurs auteurs11. En plus des solutions de rechange incisionnelles, deux stratégies de perfusion artérielle sont actuellement utilisées : i) périphérique canulation artérielle fémorale, qui est plus fréquemment employée que le cathétérisme aortique ii) central.
En dépit de l’amélioration signalée dans des patients suite à un remplacement valvulaire aortique peu invasive, inquiète les inconvénients du champ opératoire restreint et de stratégies de perfusion artérielle périphérique13 conduire beaucoup de chirurgiens cardiaques à ne laissez pas leurs patients bénéficient des avantages potentiels des approches d’accès minimal pour un remplacement valvulaire aortique. Le but du présent protocole est de décrire en détail cette technique de remplacement de valve aortique peu invasive par une thoracotomie mini droit antérieur sans résection/fracture à une côte et avec cathétérisme aortique central pour perfusion artérielle. En suivant ce protocole, un plus grand nombre de chirurgiens cardiaques pouvant effectuer droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique chez certains groupes de patients. Sélection des patients et les limites de la technique sont discutées. Les premiers résultats sont comparés à ceux d’une cohorte de patients qui subissent un remplacement valvulaire aortique isolés en plein sternum.
Protocol
Representative Results
Discussion
Dans ce protocole, nous décrire en détail la technique du droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique isolés et mettre en évidence les critères de sélection des patients pour cette procédure. Comme pour toute autre intervention thérapeutique, bonne sélection des patients est la clé pour une réalisation réussie de la procédure. Les mesures de CT optimales à l’examen des patients pour cette technique sont précisément décrits dans le présent protocole et reposent sur l’e…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ce travail a été soutenu par une subvention (N ° 32119) de la Fondation Suisse cardiovasculaire RT.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8×15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0×15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2×10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3×10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O’Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the “Miami Method”. Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O’Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D’Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
