טכניקה, קריטריון הבחירה החולה של ניקור חזה מיני נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים גישה מינימלית
Summary
המטרה של פרוטוקול זה היא לתאר בפירוט את הטכניקה של החלפת שסתום אבי העורקים פולשנית דרך ניקור חזה קדמי נכון מיני מרכזי תעלות אבי העורקים. טכניקה זו יכולה פוטנציאל לשפר את הנוחות של המטופלים ולקדם, על-ידי הפחתת התחלואה שלאחר הניתוח, להקטין את משך השהייה ב ועלויות גלובלית.
Abstract
היצרות מסתם אבי העורקים הפך מחלת לב valvular הנפוצות ביותר במדינות המפותחות, עקב הזדקנות אוכלוסיות אלה. שכיחות המחלה עולה עם גיל 65 שנה גדל. החלפת שסתום אבי העורקים כירורגי קונבנציונאלי דרך sternotomy החציוני היה תקן הזהב הטיפול בחולה על היצרות מסתם אבי העורקים סימפטומטי. עם זאת, כפי מחמיר פרופיל הסיכון של חולים, גישות טיפוליות נוספות הוכנסו, בניסיון לשמר את התוצאות הטובות שהושגו על ידי טיפול כירורגי הוקמה. אחת הגישות מיוצג על ידי שסתום אבי העורקים transcatheter השרשה. למרות התוצאות של חולים בסיכון גבוה שעברו טיפול היצרות מסתם אבי העורקים סימפטומטי השתפרו עם החלפת שסתום אבי העורקים transcatheter, חולים רבים עם מצב זה נותרו מועמדים החלפת שסתום אבי העורקים כירורגי. על מנת לצמצם את הטראומה כירורגי בחולים המועמדים להחלפת שסתום אבי העורקים כירורגי, גישות פולשנית משכו עניין בעשור האחרון. מאז כניסתה של ניקור חזה נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים בשנת 1993, ניקור חזה מיני נכון הקדמי העליון המי-sternotomy הפכו הגישות incisional הדומיננטית בקרב לב המנתחים בביצוע אבי העורקים מינימלית גישה החלפת שסתום. לצד המיקום של החתך, מייצג הצנרור עורקי אנטונליאנה השני טכניקות גישה מינימלית עבור החלפת שסתום אבי העורקים. שני האתרים תעלות עורקי הנפוצות ביותר כוללות מרכז אבי העורקים ההיקפיים הירך גישות. במטרה הפחתת הטראומה כירורגי בחולים אלו, אנו שבחרו לגישה ניקור חזה מיני נכון הקדמי עם אתר מרכזי תעלות אבי העורקים. פרוטוקול זה מתאר בפירוט טכניקה עבור החלפת שסתום אבי העורקים פולשנית ומספק המלצות על בחירת מטופלים הקריטריונים, כולל מדידות טומוגרפיה המחשב הלב. הסימנים ואת המגבלות של טכניקה זו, כמו גם חלופות שלה, הם דנו.
Introduction
בין מאובחנת hemodynamically הרלוונטיות וקבלת קלינית תשומת לב מיוחדת נגעים של שסתום הלב, היצרות מסתם אבי העורקים היא פתולוגיה valvular הנפוץ ביותר ב ארצות הברית ו המדינות המפותחות1,2. במחקר בריאות הלב וכלי הדם, 2% מהחולים היו היצרות העורקים פרנק, עם עלייה ברורה השכיחות עם גידול הגיל: 1.3% בחולים בגילאי 65-75 שנה, בכ-2.4% באותן שנים בגילאי 75-85 ו 4% בחולים שגילם 85 שנה1. עבור חולים סימפטומטי בדלקת חמורה של אבי העורקים שסתום היצרות, החלפת שסתום אבי העורקים הוא מחלקה אני המלצה בהנחיות של איגוד הלב האמריקני לניהול של חולים עם מחלות לב valvular3.
החלפת שסתום אבי העורקים כירורגי קונבנציונאלי דרך החציוני sternotomy מלא (FS) נוצרה כמו תקן הזהב לטיפול אבי העורקים שסתום היצרות עם תוצאות מצוינות מבחינת תחלואה ותמותה4. תוצאות אלו עודדו את הסיומת של אינדיקציות טיפוליות על חולים מבוגרים חולים עם פרופיל סיכון גבוה יותר. מספר אסטרטגיות טיפול יושמו ב אלה קבוצות משנה החולה כדי לשמר את אותן תוצאות טובות מושגת על ידי החלפת שסתום אבי העורקים כירורגי קונבנציונאלי באוכלוסייה הכללית. בין האופנים האלה טיפול אלטרנטיבי, שסתום אבי העורקים transcatheter (טבי) ההשתלה הוצג בשנת 2002 על ידי Cribier ועמיתיו5. בביצוע בתחילה בחולים הגוססת, TAVI במהירות התפתחה הטיפול בחולים עם היצרות חמורה של אבי העורקים, אשר אינם מתאימים עבור שסתום אבי העורקים ניתוח קונבנציונלי החלפת6,7, או פחות פולשני גישה לניתוח עבור חולים גבוהה סיכון8,9.
למרות התוצאה משופרת של TAVI בתוך קבוצות משנה החולה שנבחרו, חולים רבים עם היצרות מסתם אבי העורקים סימפטומטי הן עדיין מועמדים החלפת שסתום אבי העורקים כירורגי. בחולים אלה, החלפת שסתום אבי העורקים FS הוא הגישה הנפוצות ביותר בשימוש על ידי מנתחים הלב. למרות זאת, טכניקות ‘פולשנית’ שונות פותחו עם הרציונל של צמצום ניתוחי טראומה10. כל הטכניקות הללו גישה מינימלית יש שמטרתן לשפר את נוחות המטופל על ידי הפחתת הכאב לאחר הניתוח, האצת שחזור החולה על-ידי קיצור השהות בבית החולים ושמירת פוטנציאל עולמי עלויות10. בין הגישות incisional פולשנית העליון המי-sternotomy (UHS) ניקור חזה מיני נכון הקדמי (RAMT) הפכו הטכניקות השולט דיווחו בספרות11. ניקור חזה מיני נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים דווח בתחילה על ידי בנטי. et al. 12, חמי העליון-sternotomy תוארה לראשונה על ידי מחברים מספר11. בנוסף חלופות incisional, שתי אסטרטגיות זלוף עורקי משמשים כיום: i) היקפיים תעלות עורקי הירך, שבו הוא מועסק בתדירות גבוהה יותר מאשר תעלות אבי העורקים ii) המרכזית.
למרות שיפור דווח על תוצאות המטופל בעקבות החלפת שסתום אבי העורקים פולשנית, חששות לגבי החסרונות של שדה פעיל מוגבלת, אסטרטגיות זלוף עורקים היקפיים13 להוביל מנתחים לב רבים כדי לא נותנים את המטופלים שלהם ליהנות מן היתרונות האפשריים של גישות גישה מינימלית עבור החלפת שסתום אבי העורקים. המטרה של פרוטוקול זה היא לתאר בפירוט את טכניקת החלפת שסתום אבי העורקים פולשנית באמצעות ניקור מיני נכון הקדמי ללא כריתה/נכון, ועם תעלות אבי העורקים מרכזי עבור זלוף עורקי. לפי פרוטוקול זה, מספר גדול יותר של מנתחים הלב ניתן לבצע ניקור חזה מיני נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים בקבוצות מטופלים מסוימים. בחירת מטופלים והמגבלות של השיטה נדונים. התוצאות המוקדמות מושווים לאלו של קבוצה של חולים שעברו החלפת שסתום אבי העורקים מבודדים על ידי sternotomy מלא.
Protocol
Representative Results
Discussion
ב פרוטוקול זה, נוכל לתאר בפירוט את הטכניקה של ניקור חזה מיני נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים מבודד, וסמן הקריטריונים לבחירת המטופל לביצוע הליך זה. לגבי כל התערבות טיפוליים אחרים, בחירה החולה נכונה היא המפתח הישג מוצלחת של ההליך. המדידות CT אופטימלית להתייחסות של חולים על טכניקה זו מ?…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
עבודה זו נתמכה על ידי מענק (N ° 32119) של קרן לב וכלי דם שוויצרי כדי RT.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8×15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0×15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2×10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3×10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O’Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the “Miami Method”. Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O’Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D’Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
