Descriviamo una nuova tecnica anastomonica esofagogia intratocida progettata per creare un’anastomosi di grande diametro, mantenendo contemporaneamente l’afflusso di sangue di condotti per ridurre al minimo l’incidenza di perdite e stenosi anatomotiche. Viene descritta anche la costruzione e l’orientamento del condotto dello stomaco progettato per ottimizzare la funzione del tratto gastrointestinale superiore.
Descriviamo una nuova tecnica anastomatica esofagogatrica (“side-to-side: linea di pinzatura”, STS) per anastomosi intratociche progettate per creare un’anastomosi di grande diametro, mantenendo contemporaneamente l’afflusso di sangue conduito. Questa tecnica mira a ridurre al minimo l’incidenza di perdite anastomotiche e stenosi, che è una frequente fonte di morbilità e mortalità occasionale dopo l’esofagectomia. Anatomosi esofagogiche analizzano i risultati di questa tecnica STS su 368 pazienti e confrontamo i risultati con 112 pazienti sottoposti ad anastomosi esofagogastri utilizzando un cucitore end-to-end (EEA) per un intervallo di tempo di 8 anni presso il nostro istituto.
La tecnica STS prevede l’allineamento dell’esofago intratoracico rimanente sulla punta della linea di pinzatura curva inferiore di un tubo dello stomaco, creato come condotto sostitutivo per l’esofago. Un dispositivo di pinzatura lineare taglia e ristaples la linea di pinzatura del condotto alla parete laterale dell’esofago in modo laterale. Il lume comune aperto viene quindi chiuso in due strati di suture.
Il totale è stato di 12 (3,8%) perdite anastomiche in pazienti sottoposti ad anastomosis esofagogastrica STS. Due pazienti su otto (25%) ha avuto perdite anastomotiche dopo l’esofagectomia per l’achalasia allo stadio finale rispetto a un tasso di perdita del 2,8% (10/336) dopo l’esofagectomia per altre condizioni. Diciotto (5,2%) pazienti hanno richiesto una mediana di 2 dilatazioni per la stenosi anastomotica dopo l’anastomosi STS. L’alimentazione egiunostomia supplementare è stata richiesta solo nell’11,1% dei pazienti sottoposti ad anastomosi STS dopo la dimissione ospedaliera. Al contrario, i pazienti sottoposti a anastomosi del SEA hanno dimostrato tassi di perdite e stenosi anastomotiche rispettivamente del 16,1% e del 14,3% (p<0,01). L'analisi del tempo degli studi di contrasto postoperatorio che seguono la tecnica STS ha in genere dimostrato un condotto di diametro dritto/uniforme con un contrasto essenzialmente completo svuotamento nell'intestino piccolo entro 3 minuti nell'88,4% dei pazienti.
L’incidenza di perdite erigidi anastomatiche esofagogiche esofagogiche era estremamente bassa utilizzando questa nuova tecnica anastomotica. Inoltre crediamo che sulla base di tempo e analisi qualitative di studi di contrasto postoperatorio, questa tecnica sembra ottimizzare la funzione del tratto gastrointestinale superiore postoperatorio; tuttavia, sono necessari ulteriori studi comparativi.
Le perdite anastomotiche esofagogastriche rappresentano una complicazione non rara dopo l’esofageomia1. Inoltre, una perdita anatomotica è stata associata a risultati sfavorevoli a lungo termine tra cui riammissione ospedaliera, mortalità precoce, e occasionalmente scarsa qualità della vita2,3,4. Una stenosi anastomotica rappresenta una complicazione a lungo termine, che può anche essere una conseguenza di una perdita anastomotica5. Le stenosi anastomotiche hanno un impatto negativo sulla qualità della vita, sia aumentano il costo dell’assistenza.
Poiché i pazienti affetti da carcinoma esofageo vivono più a lungo a causa della rilevazione endoscopica dell’adenocarcinoma in fase iniziale e della terapia per la chemioradio di induzione per i tumori più avanzati localmente, diventa importante anche ottimizzare la funzione del condotto dello stomaco. La “funzione” del condotto gastrico si basa principalmente sulla gravità per il drenaggio. La costruzione e l’orientamento del condotto gastrico possono influenzare la funzione del tratto gastrointestinale superiore e quindi la scarsa “funzione” del condotto può essere il risultato di problemi tecnici.
Dal 2009 abbiamo utilizzato una nuova tecnica STS (side-to-side: staple line-on-staple line” (STS) per anastomosi esofagogastri intratoracici. Questa tecnica è progettata per creare un’anastomosi di diametro maggiore rispetto alle anastomosi fatte con cucitrici end-to-end (EEA), mantenendo contemporaneamente l’afflusso di conduttura di conduita per ridurre l’incidenza di perdite e stenole anastomotiche. Descriviamo questa nuova tecnica anastomotica e inoltre descritto la costruzione e l’orientamento del condotto gastrico per ottimizzare la funzione. Abbiamo confrontato i risultati di questa tecnica STS con le anastomosi eseguite con le cucitrici del SEA nell’arco di 8 anni presso la nostra istituzione.
L’esofagectomia rappresenta una procedura chirurgica molto estesa. La qualità avversa della vita a lungo termine è stata collegata a pazienti che hanno avuto complicazioni postoperatorie tra cui perdite anastomiche3. I fattori di rischio per una perdita antomotica includono principalmente la creazione di un anastomosi con scarso apporto di sangue. Una perdita anastomotica non solo rappresenta una fonte significativa di morbilità postoperatoria, ma può anche comunemente provocare severità. Una stenosi può anche essere il risultato di problemi tecnici tra cui l’esecuzione di un anastomosi di piccolo diametro. Oltre a influire sulla qualità della vita, le restrizioni si aggiungono ai costi medici complessivi quando è necessaria la dilatazione5. Eseguire accuratamente diversi passaggi è della massima importanza per ridurre al minimo le complicazioni, nonché raggiungere buoni risultati funzionali oncologici e del tratto gastrointestinale superiore.
L’anastomosis esofagogastrica può essere realizzata con diversi metodi, tra cui cucito a mano, EEA e tecniche di cucitrice lineare che rappresentano la maggior parte. Un rapporto della Società di Chirurghi Toracici General Thoracic Database ha citato un tasso complessivo di perdita del 9,3% in pazienti sottoposti ad anastomosi esofagogiche intratociche6. Mentre la mortalità postoperatoria a causa di perdite anastomotiche sembra diminuire, i tassi di stenosi successivi rimangono elevati, che vanno tra il 10 e il 56%7. Collard e Orringer hanno descritto una tecnica di cucitrice lineare per creare un esofagogaste cervicale laterale8,9. L’apertura triangolata posteriore formata dalla cucitrice lineare è stata dimostrata per provocare un basso tasso di perdita e resistenza alla stesia. Uno studio retrospettivo della Mayo Clinic ha riportato un incidente del 5,6% di perdita anastomiotica intratocistica in 177 pazienti in cui è stata utilizzata una tecnica di pinzatura lineare rispetto a un tasso di perdita dell’8,3% in 48 pazienti sottoposti a un’anastomosis graffetta e del EEA. Sebbene questa differenza non abbia raggiunto la differenza statistica, la probabilità di un anno per la stenosi era del 32% dopo l’anastomosi del CEE rispetto a solo l’8,6% con tecniche lineari pinzate, che era significativa5. Wang e colleghi hanno effettuato uno studio clinico prospettico che ha coinvolto 155 pazienti che sono stati randomizzati in uno dei tre metodi anastomotici esofagogici10. Impressionante, nessuna stenosura postoperatoria sviluppata in pazienti sottoposti a una tecnica di cucitrice lineare rispetto al 9,6% e 19,1% nei casi cuciti a mano e pinzati circolari, che era statisticamente significativa. Studi precedenti che hanno coinvolto anastomosi di cucitore lineare hanno utilizzato la parete anteriore del condotto dello stomaco per il sito anastomotico. Questo approccio può portare a una striscia ischemica di condotto tra la linea di fiocco della curva minore e l’anastomosi predisponendo alla fuoriuscita. Nuovo alla nostra tecnica, l’afflusso di sangue collaterale alla punta del condotto dello stomaco viene preservato tagliando e riposando la linea di fiocco della curva minore.
Ci sono limitazioni allo studio. In primo luogo, si tratta di un’analisi retrospettiva. Nonostante la natura retrospettiva, tuttavia, abbiamo utilizzato questo approccio STS uniformemente in tutti i pazienti sottoposti a chirurgia per la patologia media-esofagea allo stomaco prossima durante l’intervallo di studio come un “intento di trattare” compresi i pazienti stabili che hanno sostenuto perforazioni esofagei durante la dilatazione per la stesura in cui la riparazione non era possibile. Comune a qualsiasi tecnica anastomotica intratoracica laterale è la necessità di sezionare un ulteriore 3 a 4 cm di esofago prossimale, potenzialmente diminuendo la lunghezza del margine esofageo chirurgico nei casi di malignità e anche potenzialmente con conseguente certo grado di devascolizzazione esofagea. Per evitare la depurazione, un punto critico non è quello di sezionare l’esofago intratocico più in modo superiore verso il collo di quanto la punta del condotto dello stomaco raggiungerà senza tensione. Ipotizziamo che il più alto tasso di perdita osservato utilizzando questa tecnica per i pazienti con achalasia allo stadio finale può essere correlato a un’ulteriore devascolizzazione di una parete esofagea addensante dopo la mobilitazione per eseguire un anastomosi STS dove l’afflusso di sangue preesistente può essere scarso. La dilatazione esofagea frequentemente osservata nei casi di achelasia rende molto difficile cucire a mano il lume comune aperto, che può anche essere un fattore. Sulla base di questa esperienza, ora crediamo che l’achalasia sia una controindicazione per eseguire anastomosi intraritmici STS. Da notare, per i tumori lunghi o più centrali in cui un’anastomosi esofagogica deve essere creata vicino all’ingresso toracico per ottenere un adeguato margine esofageo prossimale, abbiamo utilizzato una comunicazione iniziale un po ‘più breve da quella a lato che non utilizza l’intera lunghezza del GIA da 45 mm, che tuttavia ha il potenziale per essere più incline alla formazione restrittiva.
A differenza dell’esofago, lo stomaco è un condotto passivo, dipendente dalla gravità per il drenaggio. Diverse variabili tra cui il diametro del condotto e la lunghezza, nonché l’orientamento del condotto possono, quindi, avere un impatto significativo sulla funzione del tratto gastrointestinale superiore. Il cibo ingerito ha il potenziale per riagganciare in tre posizioni: l’anastomosi esofagogica, il corpo dello stomaco e lo sbocco gastrico. Scarsa funzione condotto può essere il risultato di problemi tecnici in uno qualsiasi di questi tre settori. Scarso svuotamento del condotto paradossalmente può causare più “reflusso”, non solo influenzando negativamente la qualità della vita, ma anche occasionalmente con conseguente aspirazione. Gli approcci “minimo invasivo” (laparoscopico/toracoscopico), che utilizzano una cucitrice dell’AEA per anastomosi esofagogastri, anche se rappresentano ancora la minoranza di casi di esofagectomia eseguiti, sono diventati sempre più popolari. Riteniamo tuttavia che la nostra tecnica aperta come descritta non solo consenta la creazione di un’anastomossi STS precisa per ridurre i tassi di stenosi, ma ottimizza inoltre la costruzione e l’orientamento dei condotti con un condotto destro dello stomaco non ridondante, tra cui la pyloroplastica con una tendenza minima per i materiali alimentari ingeriti a riagganciare in queste aree rispetto agli approcci thcooraci. I tempi di transito misurati dalla bocca all’intestino piccolo su studi postoperatori di routine supporterebbero l’eccellente funzione del condotto con la nostra tecnica, tuttavia sono necessari studi comparativi utilizzando altre tecniche. Le nostre osservazioni sosterrebbero sintomi minimi e autolimitanti di “dumping” nella stragrande maggioranza dei pazienti affetti da STS, tuttavia sono attualmente in corso specifiche valutazioni della qualità della vita. Infine, con l’approccio della toracotomia descritto, abbiamo osservato poche differenze rispetto al disagio postoperatorio acuto e a lungo termine rispetto ai pazienti sottoposti a un approccio toracoscopico presso la nostra istituzione.
Riassumendo, crediamo che questa nuova tecnica STS possa ridurre significativamente la morbilità e la mortalità occasionale delle complicazioni anastomotiche esofagogiche a seguito dell’esofagectomia. Condutto costruzione e orientamento come descritto inoltre ottimizza la funzione del tratto gastrointestinale superiore. Infine, questa tecnica è facilmente adattabile e riproducibile.
The authors have nothing to disclose.
Nessuno.
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |