Summary
Hemoragisk sjokk er en alvorlig komplikasjon hos alvorlig skadde pasienter, noe som fører til livstruende oksygen leveranse. Vi presenterer en standardisert metode for å indusere hemoragisk sjokk via blod uttak i griser som styres av Hemodynamics og microcirculatory cerebral oksygenering.
Abstract
Hemoragisk sjokk rangerer blant hovedårsakene til alvorlig skade-relatert død. Tap av sirkulasjons volum og oksygen bærere kan føre til en utilstrekkelig oksygentilførsel og irreversible organ svikt. Hjernen utøver bare begrensede kompensasjons kapasiteter og er spesielt høy risiko for alvorlig hypoxic Kader. Denne artikkelen demonstrerer reproduserbar induksjon av livstruende hemoragisk sjokk i en svin modell ved hjelp av beregnet blod uttak. Vi titrere sjokk induksjon styrt av nesten infrarød spektroskopi og utvidet hemodynamisk overvåking for å vise systemisk sirkulasjonssvikt, samt cerebral microcirculatory oksygen tømming. I forhold til lignende modeller som primært fokuserer på forhåndsdefinerte fjernings volumer for sjokk induksjon, fremhever denne tilnærmingen en titrering ved hjelp av den resulterende svikt i makro-og mikrosirkulasjonen.
Introduction
Massive blodtap er blant de viktigste årsakene til skade-relaterte dødsfall1,2,3. Tapet av sirkulasjons væske og oksygen bærere fører til hemodynamisk svikt og alvorlig oksygen leveranse og kan forårsake irreversible organ svikt og død. Alvorlighetsgraden nivået av sjokk er påvirket av flere faktorer som nedkjøling, koagulopati, og acidose4. Spesielt hjernen, men også nyrene mangler kompensasjon kapasitet på grunn av høy oksygen etterspørsel og manglende evne av adekvat anaerob energi generasjon5,6. For terapeutiske formål, rask og umiddelbar handling er sentral. I klinisk praksis er væske gjenoppliving med en balansert elektrolyttløsning det første alternativet for behandling, etterfulgt av administrering av røde blodlegemer konsentrater og fersk frossen plasma. Thrombocyte konsentrater, katekolaminer, og optimalisering av blødnings og syre-base-status støtter behandlingen for å gjenvinne normale fysiologiske forhold etter vedvarende traumer. Dette konseptet fokuserer på restaurering av Hemodynamics og macrocirculation. Flere studier viser imidlertid at microcirculatory ikke gjenopprettes samtidig med macrocirculation. Spesielt, cerebral er fortsatt svekket og ytterligere oksygen leveranse kan forekomme7,8.
Bruk av dyremodeller lar forskere å etablere romanen eller eksperimentelle strategier. Den sammenlignbare anatomi, homologi, og fysiologi av griser og mennesker aktivere konklusjoner på spesifikke patologiske faktorer. Begge artene har et lignende metabolske system og respons på Pharmacologic behandlinger. Dette er en stor fordel i forhold til små dyremodeller der forskjeller i blod volum, Hemodynamics, og generell fysiologi gjør det nesten umulig å etterligne et klinisk scenario9. Videre kan autorisert medisinsk utstyr og forbruksvarer lett brukes i svin modeller. I tillegg er det lett mulig å få griser fra kommersielle leverandører, som tillater et stort mangfold av genetikk og fenotyper og koster å redusere10. Modellen av blod tilbaketrekking via fartøyet kanyleringen er ganske vanlig11,12,13,14,15.
I denne studien, utvider vi begrepet hemoragisk sjokk induksjon via arteriell blod tilbaketrekking med en eksakt titrering av hemodynamisk svikt og cerebral oksygenering verdifall. Hemoragisk sjokk oppnås hvis CARDIAC indeksen og gjennomsnittlig arterietrykk synker under 40% av Baseline verdi, som har vist å forårsake betydelig forverring av cerebral regionale oksygenering metning8. Puls kontur CARDIAC output (PiCCO) måling brukes for kontinuerlig hemodynamisk overvåking. Først må systemet kalibreres av transpulmonalt thermodilution, som gjør det mulig å beregne CARDIAC indeksen av ekstravaskulær lunge vanninnhold og den globale end-diastolisk volum. Deretter blir den kontinuerlige CARDIAC indeksen beregnet ved puls kontur analyse og gir også dynamiske Forhåndslast parametere som puls trykk og Slagvolum variasjon.
Denne teknikken er godt etablert i kliniske og eksperimentelle innstillinger. Nær-infrarød spektroskopi (NIRS) er en klinisk og eksperimentelt etablert metode for å overvåke endringer i cerebral oksygentilførsel i sanntid. Self-tilhenger sensorer er festet til venstre og høyre panne og beregne cerebral oksygenering ikke-invasivt i cerebral frontal cortex. To bølgelengder av infrarødt lys (700 og 900 NM) slippes ut og oppdages av sensorene etter å ha blitt reflektert fra cortex vev. Å vurdere cerebral oksygeninnhold, bidrag av arteriell og venøs blod er beregnet i 1:3 relasjoner og oppdatert i 5 s intervaller. Følsomheten i dybden på 1-4 cm er eksponentiell synkende og påvirket av trengt vev (f. eks, hud og bein), selv om skallen er gjennomskinnelig til infrarødt lys. Teknikken forenkler rask terapeutiske tiltak for å hindre pasienter fra uønskede utfall som delirium eller hypoxic cerebral skade og fungerer som målparameteren i tilfelle av nedsatt CARDIAC output16,17. Kombinasjonen av begge teknikkene under eksperimentell sjokk muliggjør en eksakt titrering av macrocirculation, så vel som cerebral microcirculatory svekkelse, for å studere denne livstruende hendelsen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Eksperimentene i denne protokollen ble godkjent av staten og institusjonelle Animal Care Committee (Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz, Koblenz, Tyskland; Leder: Dr. Silvia Eisch-Wolf; referansenummer: 23 177-07/G 14-1-084; 02.02.2015). eksperimentene ble gjennomført i samsvar med retningslinjene for Animal Research Reporting of in vivo eksperimenter (ankomst). Studien ble planlagt og gjennomført mellom november 2015 og mars 2016. Etter utvidet litteraturforskning ble gris modellen valgt som en veletablert modell for hemoragisk sjokk. Syv anesthetized mannlige griser (SUS Scrofa domestica) med en gjennomsnittlig vekt på 28 ± 2 kg og en alder av 2-3 måneder ble inkludert i protokollen. Dyrene ble tatt vare på av en lokal oppdretter som ble anbefalt av staten og institusjonelle Animal Care Committee. Dyrene ble holdt i deres kjente miljø så lenge som mulig for å minimere stress. Mat, men ikke vann ble nektet 6 h før eksperimentet var planlagt, for å redusere risikoen for aspirasjon. Den representative tiden kurset vises i figur 1.
1. anestesi, Intubering, og mekanisk ventilasjon
- Sedate griser med en kombinert injeksjon av ketamin (4 mg · kg-1) og azaperone (8 mg · kg-1) i nakken eller gluteal muskelen med en nål til intramuskulær injeksjon (1,2 mm). Sørg for at dyrene forblir stabile til sedasjon setter inn.
Forsiktig: Hansker er absolutt nødvendig ved håndtering av dyr. - Transporter bedøvet dyrene til laboratoriet.
Merk: Dyrene falle dyp sovende og ikke våken i løpet av normal handling, like når de er løftet inn i transportbur. I denne innstillingen, transporttiden var ca 20 min med en spesiell varebil for dyr transport. - Overvåk den perifere oksygenmetning (SpO2) med en sensor festet til gris hale eller øret rett etter ankomst.
- Desinfisere huden med fargeløs desinfeksjon skjær og vente i 3 minutter før du setter inn et perifert venekateter (1,2 mm) i et øre vene. Deretter induserer anestesi ved en intravenøs injeksjon av fentanyl (4 μg · kg-1) og propofol (3 mg · kg-1).
- Når alle reflekser er fraværende og spontan pusting utløper, plasser grisene i liggende posisjon på en båre og fest dem med bandasjer.
Merk: Tilstrekkelig nivå av anestesi må bekreftes av en erfaren forsker ved fravær av et øyelokk refleks og andre reaksjoner på ytre stimuli. - Umiddelbart starte ikke-invasiv ventilasjon med en hund ventilasjons maske (størrelse 2). Bruk følgende ventilasjons parametre: inspirasjons oksygen brøk (FiO2) = 1,0; respirasjonsfrekvens = 14-16 min-1; topp inspirasjons trykk < 20 cm H2O, positivt ende ekspiratorisk trykk (PEEP) = 5 cm H2O.
- Opprettholde anestesi via en kontinuerlig infusjon av fentanyl (0,1-0.2 μg · kg-1· h-1) og propofol (8-12 mg · kg-1· h-1) og Start en infusjon av balansert elektrolyttløsning (5 ml · kg-1· h-1).
- Tilrettelegge endotrakeal intubering ved anvendelse av en muskelavslappende (atracurium 0,5 mg · kg-1).
- Sikre luftveiene via intubering med et felles endotrakeal rør (ID 6-7) og en Introducer. Bruk en vanlig laryngoskop med et Macintosh-blad (størrelse 4). To personer Letter prosedyren.
- Person 1: Fest tungen utenfor med et stykke vev og åpne snute med den andre hånden.
- Person 2: Utfør en laryngoskopi.
- Person 2: Når epiglottis kommer i sikte, flytter du laryngoskop ventrally. Løft opp epiglottis og sørg for at de vokale ledningene er synlige.
Merk: Hvis epiglottis ikke beveger seg dorsalt, fester den seg til den myke Pfalz og kan bli mobilisert av tuppen av røret. Alternativt kan et blad med en annen størrelse (3 eller 5) eller type (Miller blad) brukes.
- Beveg røret forsiktig gjennom vokal ledningene.
Merk: Det smaleste punktet på luftrøret er ikke på nivå med vokal ledningene, men subglottic. Hvis tube innsetting ikke er mulig, kan du prøve å rotere røret eller bruke et mindre rør. - Trekk Introducer ut av røret, bruk en 10 mL sprøyte for å blokkere mansjetten med 10 mL luft, og kontroller mansjetten trykk med en mansjett Manager (30 cm H2O).
- Start mekanisk ventilasjon etter at røret er koblet til en ventilator (PEEP = 5 cm H2O; tidevanns volum = 8 ml · kg-1; FiO2 = 0,4; inspirasjon-til-utløp ratio = 1:2; respirasjonsfrekvens = variabel for å oppnå en slutt tidevanns CO2 av ≪ 6 kPa).
Merk: Unngå svingninger i CO2 for å minimere eventuelle respirasjons effekter på hjerne mengden. - Sørg for at rør posisjonen er riktig ved regelmessig og periodisk utånding av CO2 via capnography, og kontroller dobbeltsidig ventilasjon gjennom auskultasjon.
Merk: Hvis røret er plassert feil, danner luft inflasjonen i magen raskt en synlig bule i bukveggen, selv før capnography er installert. I dette tilfellet, utskifting av røret og innsetting av en mage tube er absolutt nødvendig. - Med to personer, plassere en mage tube i magen for å unngå reflux og oppkast.
- Person 1: Fest tungen utenfor med et stykke vev og åpne snute med den andre hånden.
- Person 2: Utfør en laryngoskopi av svin strupen.
- Person 2: visualisere spiserøret.
- Person 2: Skyv mage slangen inne i spiserøret med et par Magill tang til mage væsken er drenert.
Merk: Noen ganger er visualisering ikke lett. I dette tilfellet, Flytt laryngoskop dorsalt til røret og skyv den ventrally for å åpne spiserøret. Under prosedyren, er dyret kroppen dekket med tepper for å unngå nedkjøling. Hvis dyrets kroppstemperatur synker, bruk et varmesystem for å stabilisere temperaturen på et fysiologisk nivå (se tabell over materialer). Kroppstemperaturen vises på skjermen til PiCCO.
2. instrumentering
- Bruk bandasjer til å trekke tilbake bakbena for å smoothen foldene i lår Bens området for fartøy catheterization.
- Forbered følgende materialer: en 5 mL sprøyte, 1 10 mL sprøyte, 1 50 mL sprøyte, en Seldinger nål, Introducer hylser (2 mm, 2,7 mm, 2,7 mm), styreliner for hylser, et sentralt venekateter med tre porter (2,3 mm, 30 cm) med føringstråden, og en PiCCO kateter (1,67 mm, 20 cm).
- Desinfisere lysken med farget desinfeksjon, vent i 2 min, og tørk av desinfeksjon med et sterilt vev. Gjenta denne prosedyren 3x. Etter tredje gang, ikke Fjern desinfeksjon.
- Fyll alle katetre med saltvanns løsninger.
- Påfør ultralyd gel på ultralyd sonden. Dekk lysken med en steril fenestrated og Skann de høyre lår karene med ultralyd. Bruk Doppler-teknikken til å skille mellom arterien og vene18.
- Bright rødt pulserende blod bekrefter håpet nålposisjon. Koble fra sprøyten og sett føringstråden inn i høyre lår arterie.
- Visualiser den langsgående aksen i høyre lår blodåre og sett Seldinger nålen under permanent aspirasjon med 5 mL sprøyten.
- Aspirer mørk rød nonpulsating venøs blod.
- Visualiser høyre lår arterie aksialt og Bytt til en langsgående visning av arterien ved å dreie sonden 90 °.
-
Punktering høyre lårarterien under ultralyd visualisering med Seldinger nålen under permanent aspirasjon med 5 mL sprøyten.
Merk: ultralyd-guidet Seldinger teknikk er forbundet med betydelig lavere blodtap, vev traumer, og tidsforbruk enn andre metoder for vaskulær tilgang19,20.- Hvis riktig posisjon av nålen i de ulike fartøyene ikke kan etableres for enkelte, ta blod sonder og analysere blod gass innhold med en blod gass analysator (se tabell over materialer). Et høyt oksygennivå er et godt tegn på arteriell blod, og et lavt oksygennivå er et tegn på venøs blod.
- Sett føringstråden for det sentrale vene kateteret inn i høyre lår blodåre etter frakobling av sprøyten og trekke Seldinger nålen.
- Visualiser både høyre fartøy med ultralyd for å kontrollere riktig tråd posisjon.
- Skyv arterie Introducer skjede (2 mm) over føringstråden inn i høyre arterie og sikre posisjonen med blod aspirasjon.
- Bruk Seldinger-teknikken til å posisjonere den sentrale vene linjen i høyre lår blodåre. Aspirer alle porter og skyll dem med saltoppløsning.
- Utfør den samme prosedyren på venstre side av lysken for å sette den andre Introducer hylser i Seldinger-teknikken inn i venstre lår arterie (2,7 mm) og lår venen (2,7 mm).
- Koble høyre arteriell Introducer skjede og det sentrale vene kateteret med to svinger systemer for måling av invasiv Hemodynamics, og plasser begge transdusere på hjerte nivået for å få riktige verdier.
- Slå på treveis-manifoldventiler av begge transdusere åpne for atmosfæren for å kalibrere systemene til 0 som er foreskrevet i bruksanvisningen.
Merk: Det er helt nødvendig å unngå eventuelle luftbobler og bloodstains i systemene for å generere troverdige verdier. - Bytt alle infusjoner for å opprettholde anestesi fra perifere vene til den sentrale vene linjen.
- Ta verdier for opprinnelig plan (Hemodynamics, Spirometri, NIRS (se pkt. 4) og PiCCO (se avsnitt 3) etter 15 minutter for gjenoppretting.
- Start hemoragisk sjokk (se avsnitt 5).
3. PiCCO-måling
Merk: For PiCCO-utstyret, se tabellen med materialer.
- Sett PiCCO kateteret inn i høyre arteriell Introducer skjede.
Merk: I klinisk medisin, PiCCO katetre er direkte plassert ved Seldinger teknikken. Imidlertid er plassering via en Introducer skjede gjennomførbart også. - Koble kateteret med arteriell wire av PiCCO systemet og arteriell svingeren direkte med PiCCO-porten. Kalibrer deretter som beskrevet i trinn 2,17.
- Koble venøs måle enhet av PiCCO system med venstre venøs Introducer skjede.
Merk: Det er nødvendig å koble venøs og arteriell sonder på en viss avstand fra hverandre. Ellers vil målingen bli forstyrret, fordi anvendelsen av kald saltvann oppløsning i venøs system vil påvirke arteriell måling. For mer informasjon om PiCCO, se Mayer og Suttner21. - Slå på PiCCO-systemet og Bekreft at en ny pasient måles.
- Angi dyrets størrelse og vekt, og Bytt kategori til voksne.
- Skriv inn protokollnavnet og ID-en, og angi exit.
- Still inn injeksjonsvolumet til 10 mL.
Merk: Volumet på den valgte injeksjons løsningen kan varieres. Et høyere volum gjør de målte verdiene mer gyldige. Velg et lite volum for å unngå eventuelle hemodilusjon effekter gjennom repeterende program. - Angi det sentrale vene trykket.
- Åpen det tre-vei stopcock å atmosfæren, falle i staver opp på null for system kalibrering, og falle i staver opp på utgangen.
- Kalibrer kontinuerlig CARDIAC output målingen som beskrevet neste og klikk på TD (Thermodilution). Forbered fysiologisk saltløsning med en temperatur på 4 ° c i en 10 mL sprøyte og klikk på Start.
- Injiser 10 mL av den kalde saltvann løsningen raskt og jevnt inn i venøs måle enheten og vent til målingen er fullført og systemet ber om en repetisjon.
- Gjenta denne prosedyren til tre målinger er fullført.
- La systemet beregne gjennomsnittet av alle parametere og klikk på exit.
- Etter fullstendig kalibrering, start målingen umiddelbart. For å overvåke sjokk induksjon, Fokuser på den PiCCO-avledede parameter CARDIAC index.
4. cerebral Regional oksygenering metning
Merk: For utstyr for å overvåke cerebral Regional oksygenering, se tabell over materialer.
- Barbere pannen av grisen med en en gangs barberhøvel og vann og stokk to selv-tilhenger sensorer (se tabell over materialer) for NIRS til pannen av grisen.
- Koble forforsterker til skjermen og koble sensorkabel kontaktene fargekodet til forforsterker.
- Lukk preamp låsemekanisme og fest sensorene til sensor kablene.
Merk: For å registrere sanntidsdata må en USB-flash-enhet kobles til NIRS-skjermen. - Skru på monitoren, falle i staver opp på ny pasient, gå inn studien navnet, og falle i staver opp på gjort.
- Kontroller det innkommende signalet. Når signalet er stabilt, klikker du på Baseline-menyen og klikker på Angi opprinnelige planer. Hvis den opprinnelige planen allerede er angitt, bekrefter du den nye opprinnelige planen ved å klikke på Ja og klikke på hendelses merket.
- Velg hendelsen med piltastene på tastaturet og med neste hendelse; Velg hendelse 3 Innledning og trykk Select Event.
Merk: Hvis du trenger mer informasjon, kan du se i bruksanvisningen til NIRS-systemet22.
5. hemoragisk Shock induksjon
- Koble venstre Introducer skjede med en tre-veis stopcock. Koble én port av de treveis stopcock med en 50 mL sprøyte og én med en tom infusjons flaske.
Merk: Alternativt kan det trekkes blodet samles i citrerte poser for senere blodpumper. Dette er en stor fordel med kontrollerte blod uttak. - Mål og dokumentere de nøyaktige hemodynamisk parametrene og Beregn 40% av hjerte indeksen og gjennomsnittlig arterietrykk som hemodynamisk mål. Sett hendelsen 93 blodtap i NIRS-systemet som beskrevet i trinn 4,6.
Merk: Hemoragisk sjokk oppnås hvis CARDIAC indeksen og gjennomsnittlig arterietrykk synker under 40% av Baseline verdi. En betydelig cerebral Regional oksygenering metning (crSO2) nedgang på 20% er å foretrekke å skildre microcirculatory verdifall. Gjennomsnittlig blodtap for å oppnå dette ligger innenfor et område på 25-35 mL · kg-1. - Aspirer 50 mL blod inn i sprøyten og slå den treveis stopcock. Skyv blodet inn i den tomme flasken.
- Note det fjernet blod kvantum.
- Overvåk arteriell blodtrykk, CARDIAC index, og crSO2 tett. Gjenta blod uttaket til målet blodtrykk og CARDIAC indeksen er oppnådd (etter 20-30 min).
- Angi hendelsen 97 hypotensjon i NIRS-enheten som beskrevet i trinn 4,6.
Merk: Ikke trekke blodet for fort, fordi dette bærer risikoen for umiddelbar cardio-sirkulasjonssvikt. Etter endt sjokk induksjon prosedyren, kan dyrene brukes til ulike terapeutiske intervensjoner.
6. slutt på eksperimentet og døds aktiv
- Injiser 0,5 mg fentanyl inn i den sentrale vene linjen og vent i 5 min.
- Injiser 200 mg propofol inn i den sentrale vene linjen og euthanize dyret med 40 mmol kalium klorid.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Etter å ha startet sjokket induksjon, en kort tid for kompensasjon kan registreres. Med pågående blod fjerning, nevnte cardio-sirkulasjons-decompensation, som overvåkes av en betydelig reduksjon av crSO2, CARDIAC indeksen, den intratorakal blod volum indeksen, og den globale end-diastolisk volum indeks (figur 2 , Figur 3og Figur 4), oppstår. Videre er betydelig takykardi og en reduksjon av arteriell blodtrykk observert som vanlige manifestasjoner av hemoragisk sjokk (figur 2). Variasjon i strøk volum øker betraktelig (Figur 3). Ekstravaskulær lunge vanninnhold og systemisk vaskulær motstand er vanligvis upåvirket (Figur 3). Etter å ha avsluttet blod uttaket (28 ± 2 mL · kg-1), forblir de hemodynamisk verdiene på et kritisk lavt nivå. Parallell, crSO2 også synker betraktelig. Disse sensorene starter ikke regelmessig på samme nivå, men Prosentual dropdown er sammenlignbare. Figur 4 viser et representativt opptak fra ett dyr. Hemoglobin innhold og hematokrit ikke direkte reduksjon i prosessen, men melkesyre nivåer stiger og den sentrale venøs oksygenmetning avtar (figur 5).
Figur 1: eksperimentell flow diagram. Grunnlinjen er satt etter tilberedning og en 30 min stabilisering. Sjokk er indusert i 30 min. puls kontur CARDIAC output parametre og cerebral regionale oksygenering måles under hele eksperimentet. Målings tidene kalles forberedelse, Baselineog Shock.
Figur 2 : Utvikling av Hemodynamics under hemoragisk sjokk. Effekter over tid er analysert av ANOVA og post hoc student-Newman-Keuls metoden. # p < 0,05 til Baseline. Data presenteres som middelverdi og standardavvik. (A) hjertefrekvens (B) betyr arteriell trykk, og (C) sentralt venetrykk er betydelig påvirket i denne modellen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3 : Utvikling av puls kontur CARDIAC output og thermodilution-avledede parametre under hemoragisk sjokk. Effekter over tid er analysert av ANOVA og post hoc student-Newman-Keuls metoden. # p < 0,05 til Baseline. Data presenteres som middelverdi og standardavvik. (A) CARDIAC indeksen avtar, (B) Stroke volum variasjon øker, (D) Intratorakal blod volum indeks og (E) global end-diastolisk volum indeks reduksjon, (C) systemisk vaskulær motstand indeks og (F ) ekstravaskulær lunge vann indeks forblir upåvirket. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4 : crSO2 flytskjema under hemoragisk sjokk i ett representativt dyr. Det venstre panelet viser en skjematisk fremstilling av crSO2 under hemoragisk sjokk. Panelet til høyre viser visningen av NIRS-systemet. crSO2 bryter betydelig ned gjennom sjokk induksjon og forblir på et lavt nivå etter at blod uttaket er avsluttet.
Figur 5 : Utvikling av Hematologic parametre under hemoragisk sjokk. Effekter over tid er analysert av ANOVA og post hoc student-Newman-Keuls metoden. # p < 0,05 til Baseline. Data presenteres som middelverdi og standardavvik. (A) hemoglobin og (D) base overflødig forblir upåvirket, (C) melkesyre nivået stiger betydelig, (B) sentral venøs oksygenmetning avtar. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Protokollen beskriver en metode for å indusere hemoragisk sjokk via kontrollerte arteriell blødning i griser som styres av systemisk Hemodynamics, så vel som av cerebral microcirculatory svekkelse. Sjokk forholdene ble oppnådd ved en beregnet blod uttak på 25-35 mL kg-1 og bekreftes av nevnte sammensatt av surrogat parametere indikerer betydelig cardio-sirkulasjonssvikt. Hvis ubehandlet, denne prosedyren var dødelig innen 2 t i 66% av dyrene, som understreker alvorlighetsgraden og reproduserbarhet av modellen. Adekvat Fluid gjenoppliving, på den annen side, restabilized sirkulasjonen og godkjent patency å etterligne et klinisk scenario8. Imidlertid kan mindre blodtap ikke føre til hemodynamisk ustabilitet som også påvirket crSO2 fører til eksperimentell svikt. Mengden fjernet blod må tilpasses dyrets kroppsvekt, som tilsvarte den totale blod volum8.
Denne metoden gjør det mulig for forskere å undersøke ulike aspekter av denne livstruende tilstand og åpner opp muligheten til å studere et bredt spekter av terapeutiske intervensjoner i et pseudoclinical scenario. I denne sammenheng er det viktig å merke seg at under manifest hemoragisk Shock den macrocirculation alene neppe indikerer en intakt eller svekket mikrosirkulasjonen og organ oksygentilførsel7. Fordelen med prosedyren ligger i sin enkle design og brukervennlighet. Overføringen til andre mellom store pattedyr synes ukomplisert, selv om ulike arter kan vise bestemte utfordringer. Designen gir høy fleksibilitet som ulike nivåer av cardio-sirkulasjons-svekkelse kan lett velges ved titrating effekten variabler. Kombinasjonen med NIRS gir informasjon om den ellers ukjente microcirculatory oksygen forsyningen under hemoragisk sjokk.
Noen av modellens kritiske trinn må utheves og krever oppmerksomhet. Tilstrekkelig sedasjon før transport er viktig for å unngå stress som kan komplisere dyret håndtering og forfalske resultater ved endogenic katekolaminer utgivelse. Den svin snute, med sin lange orofaryngeal hulrom, kompliserer intubering og gjør hjelp av en annen person rimelig. Regelmessig, fester epiglottis til ganen og må mobilisert med tuppen av røret. Den smaleste delen av luftveiene er ikke på nivå med vokal ledningene, men subglottic, som i pediatriske pasienter23. Disse aspektene gjør tilstrekkelig muskel avslapping viktig fordi intubering er lettere. Ultralyd-guidet fartøy catheterization er å foretrekke, selv om kirurgisk tilgang kan også brukes i reproduserbar måte. Den minimalt invasiv teknikk trenger spesiell opplæring og erfaring, men kan minimere ukontrollert blødning, vevsskade, komplikasjon priser, aksesstid, og smerte24. Induksjon av hemoragisk sjokk i seg selv synes å være svært enkel, men brukeren bør være klar over flere fallgruver. Det er viktig å redusere blod fjernings hastigheten for å gjenkjenne hemodynamisk ustabilitet. Arteriell fjerning er effektiv, men når det er utført for fort, kan det føre til ikke planlagt cardio-sirkulasjons-og eksperimentell svikt. Beregningen av omtrentlig utvinning volum bidrar til å håndtere fjerning og unngår kritisk lav cardio-sirkulasjons nivåer25,26,27. Andre publiserte protokoller varierer i forhold til målrettede hemodynamisk svikt, mengden av fjernet blod volum, og perioden med blod uttak. Det tegnsatte fartøyet kan avvike også27,28.
NIRS muliggjør sanntidsmålinger av crSO2. I flere kliniske innstillinger, har denne metoden blitt brukt til å gjenkjenne en svekket cerebral oksygentilførsel: spesielt under CARDIAC og store vaskulær kirurgi, NIRS representerer et verdifullt verktøy. NIRS-avledede parametre kan forutsi et dårligere nevrologisk utfall og pasientens overlevelse forårsaket av utilstrekkelig vev oksygenering29. Interessant, intracerebrale melkesyre nivået avtar i sammenheng med NIRS verdier. Studier har vist at under oksidativt stress melkesyre kan benyttes som en kilde til pyruvat, og det intrakraniell melkesyre nivået avtar10. Disse funnene og målingene vurderes ikke i denne grunnleggende modell beskrivelsen. Endringer av gjennomsnittlig arterietrykk som påvirker hjerne mengden, PaO2Paco2, eller hemoglobin direkte påvirke NIRS-avledet crSO230,31. NIRS har en Prognostisk verdi hos pasienter som lider av hemoragisk sjokk og hemodynamisk ustabilitet i tillegg32,33,34,35,36,37,38,39. Men flere begrensninger og ulemper må bemerkes. Extracranial vev under sensorene, som hud, muskler og fett, kan påvirke målingene og kan føre til falske negative resultater. Den romlige oppløsningen er lav, og gjennomtrenging dybden er begrenset32,33,34,40,41,42,43. Metoden verken skiller mellom arteriell og venøs blod eller mellom oksygen levering og etterspørsel41,44,45. Enheten er primært godkjent for menneskelig bruk. De brukte sensorene er designet for voksne mennesker. Mindre sensorer for barn og nyfødte eksisterer, men disse var ikke tilgjengelig for denne protokollen. I griser, er teknikken allment akseptert, og crSO2samsvarer med et delvis trykk av oksygen, kvantitative Elektroencefalogram, og cerebral venøs oksygenmetning46,47. Flere enheter direkte måle oksygen delvis trykk i cerebral vev. For dette formålet må sonder settes inn kirurgisk i hjernen. Dette muliggjør upåvirket målinger i den respektive regionen av interesse og unngår forstyrrelser av omgivende noncerebral vev. Denne tilnærmingen er svært invasiv og heller egnet for spesielle scenarier som nevrokirurgisk prosedyrer48,49,50,51. Bruk av svin modeller for å simulere menneskelig pathomechanisms er en svært vanlig tilnærming11,12,13,15. Fordelen ligger i fysiologiske sammenlignbarhet mellom begge artene. Eksperimenter som simulerer livstruende kliniske tilstander, krever grunnleggende ekspertise innen intensiv medisin og anestesi, men også i spesifikke Art relaterte funksjoner. Dette gjør det mulig å etterligne kliniske scenarier i realistisk måte for translational testing av romanen enheter eller terapeutiske regimer på terskelen til klinisk anvendelse8,52. Vi må imidlertid være oppmerksomme på at direkte eller umiddelbare konklusjoner om klinisk anvendelse kan neppe trekkes fra eksperimentelle modeller. Noen relevante forskjeller og begrensninger må bemerkes: om sjokk eller blødning, det svin blødnings systemet ser ut til å være mer effektivt og hemoglobin innholdet er betydelig lavere. Også, melkesyre og succinate Plasmanivåer avvike53. Den svin blod består av en "a0" blod gruppe system, sammenlignet med den menneskelige "AB0" system54. Noen studier diskuterer om splenektomi bør utføres for å utelukke forekomsten av indre blodpumper i svin sjokk modeller. På den annen side, under splenektomi, oksidativt stress, smerte, og sympatisk stimulering oppstår, og prosedyren er forbundet med blodpumper reaksjoner av seg selv. Av disse grunner er splenektomi ikke anbefalt55,56. Bruken av klinisk godkjente enheter har noen systemiske feilkilder. Den PiCCO systemet krever beregning av kroppens overflateareal, som skiller mellom griser og mennesker. Dette kan forårsake en systemisk feil, men trending evne til enheten vil være upåvirket. Andre metoder for CARDIAC output måling, som ekkokardiografi eller et pulmonal arteriell kateter, kan diskuteres i denne innstillingen.
Som konklusjon, denne protokollen presenterer en standardisert hemoragisk sjokk modell initiert av arteriell blod uttak og kontrollert av utvidet hemodynamisk overvåking, samt crSO2. I forhold til lignende modeller som primært fokuserer på forhåndsdefinerte fjernings volumer for sjokk induksjon, fremhever denne tilnærmingen en titrering ved hjelp av den resulterende svikt i makro-og mikrosirkulasjonen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Den NIRS enheten ble gitt betingelsesløst av Medtronic PLC, USA, for eksperimentelle forskningsformål. Alexander Ziebart, Andreas Garcia-Bardon, og Erik K. Hartmann fikk instruktør honoraria for lege opplæring kurs fra Medtronic PLC. Ingen av forfatterne rapporterer om økonomiske eller andre interessekonflikter.
Acknowledgments
Forfatterne vil takke Dagmar Dirvonskis for hennes utmerkede teknisk støtte.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-way-stopcock blue | Becton Dickinson Infusion Therapy AB Helsingborg, Sweden | 394602 | Drug administration |
| 3-way-stopcock red | Becton Dickinson Infusion Therapy AB Helsingborg, Sweden | 394605 | Drug administration/Shock induction |
| Atracurium | Hikma Pharma GmbH , Martinsried | AM03AC04* | Anesthesia |
| Canula 20 G | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 301300 | Vascular access |
| Datex Ohmeda S5 | GE Healthcare Finland Oy, Helsinki, Finland | - | Hemodynamic monitor |
| Desinfection | Schülke & Mayr GmbH, Germany | 104802 | Desinfection |
| Heidelberger Verlängerung 75CM | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | 2873112 | Drug administration/Shock induction |
| INVOS 5100C Cerebral | Medtronic PLC, USA | - | Monitore for cerebral regional oxygenation |
| INVOS Cerebral/Somatic Oximetry Adult Sensors | Medtronic PLC, USA | 20884521211152 | Monitoring of the cerebral regional oxygenation |
| Endotracheal tube | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Malaysia | 112482 | Intubation |
| Endotracheal tube introducer | Wirutec GmbH, Sulzbach, Germany | 5033062 | Intubation |
| Engström Carestation | GE Heathcare, Madison USA | - | Ventilator |
| Fentanyl | Janssen-Cilag GmbH, Neuss | AA0014* | Anesthesia |
| Gloves | Paul Hartmann, Heidenheim, Germany | 9422131 | Self-protection |
| Incetomat-line 150 cm | Fresenius, Kabi GmbH, Bad Homburg, Germany | 9004112 | Drug administration |
| Ketamine | Hameln Pharmaceuticals GmbH, Zofingen, Schweiz | AN01AX03* | Sedation |
| Laryngoscope | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Malaysia | 671067-000020 | Intubation |
| Logical pressure monitoring system | Smith- Medical GmbH, Minneapolis, USA | MX9606 | Hemodynamic monitor |
| Logicath 7 Fr 3-lumen 30 cm | Smith- Medical GmbH, Minneapolis, USA | MXA233x30x70-E | Vascular access/Drug administration |
| Masimo Radical 7 | Masimo Corporation, Irvine, USA | - | Hemodynamic monitor |
| Mask for ventilating dogs | Henry Schein, Melville, USA | 730-246 | Ventilation |
| Original Perfusor syringe 50 mL Luer Lock | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 8728810F | Drug administration |
| PICCO Thermodilution. F5/20CM EW | MAQUET Cardiovascular GmbH, Rastatt, Germany | PV2015L20-A | Hemodynamic monitor |
| Percutaneous sheath introducer set 8,5 und 9 Fr, 10 cm with integral haemostasis valve/sideport | Arrow international inc., Reading, USA | AK-07903 | Vascular access/Shock induction |
| Perfusor FM Braun | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 8713820 | Drug administration |
| Potassium chloride | Fresenius, Kabi GmbH, Bad Homburg, Germany | 6178549 | Euthanasia |
| Propofol 2% | Fresenius, Kabi GmbH, Bad Homburg, Germany | AN01AX10* | Anesthesia |
| Pulse Contour Cardiac Output (PiCCO2) | Pulsion Medical Systems, Feldkirchen, Germany | - | Hemodynamic monitor |
| Sonosite Micromaxx Ultrasoundsystem | Fujifilm, Sonosite Bothell, Bothell, USA | - | Vascular access |
| Stainless Macintosh Size 4 | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Perak, Malaysia | 670000 | Intubation |
| Sterofundin | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | AB05BB01* | balanced electrolyte infusion |
| Stresnil 40 mg/mL | Lilly Germany GmbH, Wiesbaden, Germany | QN05AD90 | Sedation |
| Syringe 10 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 309110 | Drug administration |
| Syringe 2 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 300928 | Drug administration |
| Syringe 20 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 300296 | Drug administration |
| Syringe 5 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 309050 | Drug administration |
| Venous catheter 22 G | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 4269110S-01 | Vascular access |
| *ATC: Anatomical Therapeutic Chemical / Defined Daily Dose Classification |
References
- Kutcher, M. E., et al. A paradigm shift in trauma resuscitation: evaluation of evolving massive transfusion practices. JAMA Surgery. 148 (9), 834-840 (2013).
- Allen, B. S., Ko, Y., Buckberg, G. D., Sakhai, S., Tan, Z. Studies of isolated global brain ischaemia: I. A new large animal model of global brain ischaemia and its baseline perfusion studies. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 41 (5), 1138-1146 (2012).
- Noll, E., et al. Comparative analysis of resuscitation using human serum albumin and crystalloids or 130/0.4 hydroxyethyl starch and crystalloids on skeletal muscle metabolic profile during experimental haemorrhagic shock in swine: A randomised experimental study. European Journal of Anaesthesiology. 34 (2), 89-97 (2017).
- Tisherman, S. A., Stein, D. M.
- Nielsen, T. K., Hvas, C. L., Dobson, G. P., Tonnesen, E., Granfeldt, A. Pulmonary function after hemorrhagic shock and resuscitation in a porcine model. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 58 (8), 1015-1024 (2014).
- Bogert, J. N., Harvin, J. A., Cotton, B. A.
- Gruartmoner, G., Mesquida, J., Ince, C. Fluid therapy and the hypovolemic microcirculation. Current Opinion in Critical Care. 21 (4), 276-284 (2015).
- Ziebart, A., et al. Effect of gelatin-polysuccinat on cerebral oxygenation and microcirculation in a porcine haemorrhagic shock model. Scandinavian Journal Trauma Resuscitation Emergency Medicin. 26 (1), 15 (2018).
- Bassols, A., et al. The pig as an animal model for human pathologies: A proteomics perspective. Proteomics Clinical Applications. 8 (9-10), 715-731 (2014).
- Alosh, H., Ramirez, A., Mink, R. The correlation between brain near-infrared spectroscopy and cerebral blood flow in piglets with intracranial hypertension. Journal of Applied Physiology. 121 (1985), 255-260 (2016).
- Hartmann, E. K., et al. Ventilation/perfusion ratios measured by multiple inert gas elimination during experimental cardiopulmonary resuscitation. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 58 (8), 1032-1039 (2014).
- Hartmann, E. K., Duenges, B., Baumgardner, J. E., Markstaller, K., David, M. Correlation of thermodilution-derived extravascular lung water and ventilation/perfusion-compartments in a porcine model. Intensive Care Medicine. 39 (7), 1313-1317 (2013).
- Hartmann, E. K., et al. An inhaled tumor necrosis factor-alpha-derived TIP peptide improves the pulmonary function in experimental lung injury. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 57 (3), 334-341 (2013).
- Ortiz, A. L., et al. The influence of Ringer's lactate or HES 130/0.4 administration on the integrity of the small intestinal mucosa in a pig hemorrhagic shock model under general anesthesia. Journal of the Veterinary Emergency and Critical. 27 (1), 96-107 (2017).
- Ziebart, A., et al. Low tidal volume pressure support versus controlled ventilation in early experimental sepsis in pigs. Respiratory Research. 15, 101 (2014).
- Hoffman, G. M., et al. Postoperative Cerebral and Somatic Near-Infrared Spectroscopy Saturations and Outcome in Hypoplastic Left Heart Syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (5), 1527-1535 (2017).
- Hickok, R. L., Spaeder, M. C., Berger, J. T., Schuette, J. J., Klugman, D. Postoperative Abdominal NIRS Values Predict Low Cardiac Output Syndrome in Neonates. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery. 7 (2), 180-184 (2016).
- Weiner, M. M., Geldard, P., Mittnacht, A. J. Ultrasound-guided vascular access: a comprehensive review. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 27 (2), 345-360 (2013).
- Kumar, A., Chuan, A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Practice & Research: Clinical Anaesthesiology. 23 (3), 299-311 (2009).
- Lamperti, M., et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Medicine. 38 (7), 1105-1117 (2012).
- Mayer, J., Suttner, S. Cardiac output derived from arterial pressure waveform. Current Opinion in Anesthesiology. 22 (6), 804-808 (2009).
- Medtronic. Operations Manual INVOS ® System, Model 5100C. , http://www.wemed1.com/downloads/dl/file/id/7947/product/10495/manual_for_mo_s_5100c.pdf (2013).
- Wani, T. M., Rafiq, M., Akhter, N., AlGhamdi, F. S., Tobias, J. D. Upper airway in infants-a computed tomography-based analysis. Paediatric Anaesthesia. 27 (5), 501-505 (2017).
- Tuna Katircibasi, M., Gunes, H., Cagri Aykan, A., Aksu, E., Ozgul, S. Comparison of Ultrasound Guidance and Conventional Method for Common Femoral Artery Cannulation: A Prospective Study of 939 Patients. Acta Cardiologica Sinica. 34 (5), 394-398 (2018).
- Teeter, W. A., et al. Feasibility of basic transesophageal echocardiography in hemorrhagic shock: potential applications during resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA). Cardiovascular Ultrasound. 16 (1), 12 (2018).
- Kontouli, Z., et al. Resuscitation with centhaquin and 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 improves survival in a swine model of hemorrhagic shock: a randomized experimental study. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. , (2018).
- Nikolian, V. C., et al. Improvement of Blood-Brain Barrier Integrity in Traumatic Brain Injury and Hemorrhagic Shock Following Treatment With Valproic Acid and Fresh Frozen Plasma. Critical Care Medicine. 46 (1), e59-e66 (2018).
- Williams, T. K., et al. Endovascular variable aortic control (EVAC) versus resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in a swine model of hemorrhage and ischemia reperfusion injury. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 85 (3), 519-526 (2018).
- Aly, S. A., et al. Cerebral tissue oxygenation index and lactate at 24 hours postoperative predict survival and neurodevelopmental outcome after neonatal cardiac surgery. Congenital Heart Disease. 12 (2), 188-195 (2017).
- Sorensen, H. Near infrared spectroscopy evaluated cerebral oxygenation during anesthesia. The Danish Medical Journal. 63 (12), (2016).
- Cem, A., et al. Efficacy of near-infrared spectrometry for monitoring the cerebral effects of severe dilutional anemia. Heart Surgery Forum. 17 (3), E154-E159 (2014).
- Edmonds, H. L. Jr, Ganzel, B. L., Austin, E. H. 3rd Cerebral oximetry for cardiac and vascular surgery. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 8 (2), 147-166 (2004).
- Murkin, J. M., et al. Monitoring brain oxygen saturation during coronary bypass surgery: a randomized, prospective study. Anesthesia & Analgesia. 104 (1), 51-58 (2007).
- Hong, S. W., et al. Prediction of cognitive dysfunction and patients' outcome following valvular heart surgery and the role of cerebral oximetry. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 33 (4), 560-565 (2008).
- Al Tayar, A., Abouelela, A., Mohiuddeen, K. Can the cerebral regional oxygen saturation be a perfusion parameter in shock? Journal of Critical Care. 38, 164-167 (2017).
- Torella, F., Cowley, R. D., Thorniley, M. S., McCollum, C. N. Regional tissue oxygenation during hemorrhage: can near infrared spectroscopy be used to monitor blood loss? Shock. 18 (5), 440-444 (2002).
- Yao, F. S., Tseng, C. C., Ho, C. Y., Levin, S. K., Illner, P. Cerebral oxygen desaturation is associated with early postoperative neuropsychological dysfunction in patients undergoing cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 18 (5), 552-558 (2004).
- Slater, J. P., et al. Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 87 (1), 36-44 (2009).
- Brodt, J., Vladinov, G., Castillo-Pedraza, C., Cooper, L., Maratea, E. Changes in cerebral oxygen saturation during transcatheter aortic valve replacement. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 30 (5), 649-653 (2016).
- Yoshimura, A., et al. Altered cortical brain activity in end stage liver disease assessed by multi-channel near-infrared spectroscopy: Associations with delirium. Scintific Reports. 7 (1), 9258 (2017).
- Douds, M. T., Straub, E. J., Kent, A. C., Bistrick, C. H., Sistino, J. J. A systematic review of cerebral oxygenation-monitoring devices in cardiac surgery. Perfusion. 29 (6), 545-552 (2014).
- Forman, E., et al. Noninvasive continuous cardiac output and cerebral perfusion monitoring in term infants with neonatal encephalopathy: assessment of feasibility and reliability. Pediatric Research. 82 (5), 789-795 (2017).
- Tweddell, J. S., Ghanayem, N. S., Hoffman, G. M. Pro: NIRS is " standard of care " for postoperative management. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery: Pediatric Cardiac Surgery Annual. 13 (1), 44-50 (2010).
- Lewis, C., Parulkar, S. D., Bebawy, J., Sherwani, S., Hogue, C. W. Cerebral Neuromonitoring During Cardiac Surgery: A Critical Appraisal With an Emphasis on Near-Infrared Spectroscopy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 32 (5), 2313-2322 (2018).
- Thudium, M., Heinze, I., Ellerkmann, R. K., Hilbert, T. Cerebral Function and Perfusion during Cardiopulmonary Bypass: A Plea for a Multimodal Monitoring Approach. Heart Surgery Forum. 2 (1), E028-E035 (2018).
- Putzer, G., et al. Monitoring of brain oxygenation during hypothermic CPR - A prospective porcine study. Resuscitation. 104, 1-5 (2016).
- Weenink, R. P., et al. Detection of cerebral arterial gas embolism using regional cerebral oxygen saturation, quantitative electroencephalography, and brain oxygen tension in the swine. Journal of Neuroscience Methods. 228, 79-85 (2014).
- Mader, M. M., et al. Evaluation of a New Multiparameter Brain Probe for Simultaneous Measurement of Brain Tissue Oxygenation, Cerebral Blood Flow, Intracranial Pressure, and Brain Temperature in a Porcine Model. Neurocritical Care. , (2018).
- Mikkelsen, M. L. G., et al. The influence of norepinephrine and phenylephrine on cerebral perfusion and oxygenation during propofol-remifentanil and propofol-remifentanil-dexmedetomidine anaesthesia in piglets. Acta Veterinaria Scandinavica. 60 (1), 8 (2018).
- Nelskyla, A., et al. The effect of 50% compared to 100% inspired oxygen fraction on brain oxygenation and post cardiac arrest mitochondrial function in experimental cardiac arrest. Resuscitation. 116, 1-7 (2017).
- Klein, K. U., et al. Intraoperative monitoring of cerebral microcirculation and oxygenation--a feasibility study using a novel photo-spectrometric laser-Doppler flowmetry. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 22 (1), 38-45 (2010).
- Ziebart, A., et al. Pulmonary effects of expiratory-assisted small-lumen ventilation during upper airway obstruction in pigs. Anaesthesia. 70 (10), 1171-1179 (2015).
- Reisz, J. A., et al. All animals are equal but some animals are more equal than others: Plasma lactate and succinate in hemorrhagic shock-A comparison in rodents, swine, nonhuman primates, and injured patients. The Journal of Trauma and Acute. 84 (3), 537-541 (2018).
- Smith, D. M., Newhouse, M., Naziruddin, B., Kresie, L. Blood groups and transfusions in pigs. Xenotransplantation. 13 (3), 186-194 (2006).
- Boysen, S. R., Caulkett, N. A., Brookfield, C. E., Warren, A., Pang, J. M. Splenectomy Versus Sham Splenectomy in a Swine Model of Controlled Hemorrhagic. Shock. 46 (4), 439-446 (2016).
- Wade, C. E., Hannon, J. P. Confounding factors in the hemorrhage of conscious swine: a retrospective study of physical restraint, splenectomy, and hyperthermia. Circulatory Shock. 24 (3), 175-182 (1988).
