Waiting
Traitement de la connexion…

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Neuronavigasjon og laparoskopi guidet ventrikuloperitoneal shunt innsetting for behandling av hydrocephalus

Published: October 14, 2022 doi: 10.3791/62678
Automatic Translation
1, 2, 1,3
1Division of Neurosurgery, University of Calgary, 2Department of Surgery, University of Calgary, 3Adult Hydrocephalus Program, Department of Clinical Neuroscience, University of Calgary

Summary

Pasientutfall av ventrikuloperitoneal (VP) shuntkirurgi, bærebjelken behandling for hydrocephalus hos voksne, er dårlig på grunn av høye shunt svikt priser. Vi presenterer intraoperative opptak av VP-shuntinnsetting ved hjelp av nevronavigasjon og laparoskopiveiledning, med mål om å redusere risikoen for henholdsvis proksimal og distal shuntkatetersvikt.

Abstract

Hydrocephalus er en vanlig voksen nevrokirurgisk tilstand som vanligvis krever behandling med en cerebrospinalvæske (CSF) shunt, hvorav ventrikuloperitoneal (VP) shunt er den vanligste typen. Dessverre er feilfrekvensen for VP shunts alarmerende høy, med opptil 50% av pasientene som krever revisjonskirurgi innen 2 år. VP shunt svikt kan oppstå på grunn av infeksjon, eller kateter feilplassering, migrasjon, og okklusjon. Vi gjennomførte et felles nevrokirurgisk og generell kirurgisamarbeid i en 7-årig prospektiv ikke-randomisert påfølgende kvalitetsforbedringskohortstudie for å redusere frekvensen av ventrikuloperitoneale (VP) shuntfeil hos 224 voksne pasienter ved en høyere omsorgsinstitusjon. Initiativet kombinerte bruken av elektromagnetisk stereotaktisk nevronavigasjon for å veilede plasseringen av det proksimale kateteret og laparoskopi for å plassere det distale kateteret under direkte visualisering. Med laparoskopisk assistanse ble det distale kateteret forankret gjennom et lite hull opprettet i falciform ligament og plassert i høyre retrohepatisk rom, fri for omentum, adhesjoner eller tarm som kunne hindre kateterspissen. Operasjonene ble utført ved hjelp av en shuntinfeksjonsforebyggende protokoll for å redusere risikoen for shuntinfeksjoner. Her presenterer vi en intraoperativ video av det kirurgiske inngrepet. Overholdelse av strategier for reduksjon av shuntinfeksjon og kombinert bruk av nevronavigasjon og laparoskopiteknikker ved vp shuntkirurgi hos voksne resulterte i en 44 % reduksjon i risikoen for total shuntsvikt. Den betydelige positive effekten med hensyn til shunt-sviktfrie pasientutfall blant pasienter som gjennomgikk VP shunt-kirurgi ved hjelp av denne strategien, understreker verdien forbundet med bruken av disse moderne intraoperative teknikkene og samarbeid på tvers av spesialiteter under VP shunt-kirurgi.

Introduction

Hydrocephalus, en vanlig nevrologisk lidelse som påvirker ca. 175 per 100 000 voksne over hele verden, er preget av akkumulering av cerebrospinalvæske (CSF) i hjerneventriklene på grunn av ubalanse mellom CSF-produksjon og opptaksprosesser i hjernen2. Siden ulike ikke-kirurgiske behandlinger har vært mislykket3, er den eneste levedyktige behandlingen av hydrocephalus kirurgisk avledning av CSF fra hjerneventriklene. Den vanligste tilnærmingen som brukes hos voksne er plassering av en shunt som drenerer ventrikulær CSF inn i bukhulen (ventrikuloperitoneal [VP] shunt)4,5.

En VP-shunt har tre subkutant lokaliserte komponenter: et proksimalt ventrikulært kateter satt inn i en CSF-ventrikkel gjennom et skallehull, en ventil for å regulere strømmen og et distalt kateter for å koble ventilen til bukhulen der CSF avsettes og reabsorberes (figur 1). Alternativt kan en shunt renne inn i venesystemet på nivå med høyre atrium (ventrikuloatrial [VA] shunt)6,7 eller avlede spinal CSF fra ryggraden inn i bukhulen (lumboperitoneal [LP] shunt)8. Det er for øyeblikket ingen bevis for å støtte overlegenheten til VP versus VA versus LP shunt-systemer. Hos voksne mislykkes 15%-25%9,10,11,12 av nye VP shunts, vanligvis i løpet av de første 6 månedene, og oppover 50% mislykkes i høyrisikopopulasjoner 13. VP shuntsvikt kan være sekundært til en shuntinfeksjon, ventilfeil eller kateterfeil på proksimale eller distale steder 12,14,15,16,17. Hver shuntsvikt krever gjentatt kirurgi, som er forbundet med en kumulativ risiko for perioperative komplikasjoner18,19 og stress for pasienter og familier, i tillegg til økte helseinfrastrukturkostnader 20,21,22,23,24.

Den "tradisjonelle" VP shunt-innsettingsteknikken innebærer frihåndsinnsetting av det proksimale kateteret ved hjelp av overflateanatomiske landemerker og plassering av distale kateter enten via en mini-laparotomi eller en trokarledning25,26,27. Disse teknikkene tillater ikke sanntidssporing eller direkte visualisering av den endelige plasseringen under eller etter kateterinnsetting. Unnlatelse av å oppnå en ideell posisjon for disse katetrene kan føre til shuntfeil, som er den hyppigste langsiktige komplikasjonen forbundet med VP shuntbehandling av hydrocephalus10,28. Proksimale katetre svikter vanligvis på grunn av malposisjon og/eller påfølgende okklusjon av choroid plexus vev eller intraventrikulært rusk. De viktigste årsakene til distal katetersvikt hos voksne inkluderer kateterfeilposisjon, migrasjon og / eller okklusjon av omental vev, tarm og intrabdominal rusk eller adhesjoner 11,28,29,30,31.

Det er nyere bevis som tyder på at modifisering av VP shunt innsetting teknikker ved å plassere proksimale og distale katetre under neuronavigation og laparoskopisk veiledning henholdsvis, er forbundet med redusert risiko for shunt svikt 26,32,33. I tillegg har overholdelse av shuntinfeksjonsreduksjonsprotokoller vist seg å redusere risikoen for shuntsvikt sekundært til infeksjoner34. Videre beskrev Svoboda og medarbeidere en "falciform teknikk" der det distale kateteret ble forankret til falciform ligament og plassert i det perihepatiske rommet vekk fra omentumet, noe som bidro til å redusere risikoen for katetermigrasjon og obstruksjon av omentum35. Så vidt vi vet, mens bruk av nevronavigasjon og laparoskopi har blitt vurdert uavhengig, har deres kombinerte fordeler ikke blitt rapportert, og de kirurgiske teknikkene er ikke tilstrekkelig beskrevet i litteraturen.

Vi har nylig gjennomført en 7-årig prospektiv kvalitetsforbedringsstudie som kombinerte nevronavigasjon, laparoskopi, falciformteknikk og shuntinfeksjonsreduksjonsprotokoll hos voksne hydrocephaluspasienter36. Med vår samlede tilnærming ble den totale risikoen for shuntsvikt redusert med 44%36. Målet med denne artikkelen er å presentere en kirurgisk video ledsaget av en trinnvis veiledning av de operative teknikkene for å fremme et paradigmeskifte mot bruk av disse tilleggene for å redusere risikoen for shuntfeil hos voksne.

Den kirurgiske tilnærmingen som presenteres her, kan utføres for enhver VP shunt-innsettingskirurgi. Vi beskriver tilfellet med en 72 år gammel mann som ble diagnostisert med idiopatisk normaltrykkshydrocephalus (iNPH) og oppfylte kriteriene for en VP shunt-innsetting37. Pasienten hadde en 1 års historie med progredierende gange og kognitiv svikt, med intermitterende urininkontinens. Hans tidligere sykehistorie var signifikant for hypertensjon og kirurgisk behandling av blærekreft. En magnetisk resonans imaging (MRI) hjerneevaluering av pasienten viste ventrikulomegali med en Evans indeks på 0,41. MR-undersøkelse gjennomført 4 år tidligere viste ikke ventrikulomegali med Evans indeks på 0,29 (figur 2). Nevrologisk undersøkelse bekreftet at han hadde en bred stokkende gange med lav steppage og en unormalt langsom ganghastighet på 0,83 m/s. Han hadde ingen tegn til myelopati. Hans Montreal Cognitive Assessment (MoCA) versjon 7.1 score var 22/30, som bekreftet hans mild-moderate kognitive svekkelse. Etter en 3 dagers ekstern lumbal drain (ELD) studie med timebasert CSF fjerning for å teste CSF fjerning symptom respons, hans ganghastighet forbedret til 1,2 m / s og hans MoCA score økte med 3 poeng.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Følgende protokoll følger retningslinjene til University of Calgary Conjoint Health Research Ethics Board. Det ble innhentet informert mediesamtykke til prosedyren og pasienten ga skriftlig samtykke til denne publiseringen.

1. Posisjonering og forhåndsprosedyreoppsett

  1. Få en preoperativ kranial MR eller computertomografi (CT) med riktig neuronavigation protokoll.
  2. Plasser pasienten liggende på en smultringhodestøtte med hodet vendt mot kontralateral side og legg en skulderrull for å øke eksponeringen av oksipitalt område (figur 3).
  3. Last opp pasientens preoperative kraniale MR eller CT, registrer den til nevronavigasjonssystemet og fullfør planleggingen av nevronavigasjonsarbeidsstasjonen.
  4. Velg et inngangspunkt og mål for det proksimale kateteret og merk det spesifikke inngangsstedet på pasientens hodebunn.
    MERK: Som standard foretrekkes en høyresidig bakre tilnærming, med mindre det er utelukket av pasientens omstendigheter. Et ideelt inngangspunkt er et med en bane som krysser minimal parenkym mens den mangler identifiserbare kar i sin vei til kroppen til høyre laterale ventrikel (figur 3).
  5. Merk et omvendt u-formet (hesteskoformet) snitt for å innlemme inngangspunktet. Barber håret rundt snittet med en klipper (figur 3).
  6. Merk et 1 cm para-midtlinje abdominal snitt ved krysset, umiddelbart dårligere og høyre lateralt til xiphisternum.
  7. Infiltrer hodebunnssnittet med lokalbedøvelse.
  8. Følg en streng infeksjonsforebyggende protokoll (pakke) (figur 4)38.
  9. Forbered hele det kirurgiske feltet med en 2% klorhexidinglukonat / 70% isopropylalkoholløsning og la den tørke i minst 3 minutter før du starter den operative draperingen.
    MERK: Før operativ drapering må alt skrubbet kirurgisk personale doble hansken, og må bytte ytterhansker for nye etter at drapering av pasienten er fullført.
  10. Draper hele det kirurgiske feltet med en antimikrobiell snittdrap, som vil bidra til å holde gardiner på plass og redusere kirurgisk teamets direkte kontakt med huden.
  11. Påfør en standard laparoskopisk drapering og utvid åpningen i kranial retning til kantene på draperingen for å tillate eksponering av kraniet og brystkirurgisk felt.

2. Kraniell eksponering

  1. Bruk en #15 skalpell for å score det hesteskoformede snittet.
  2. Bruk en finspiss monopolar cautery for å utdype snittet, og sørg for å bevare periosteallaget.
  3. Trekk inn hudkantene med en selvbærende retractor.
  4. Lag et korsformet periosteal snitt i midten av såret for å eksponere skallen ved hjelp av monopolar cautery.
  5. Lag et ca. 2 cm burrhull i midten av periosteal eksponeringen, slik at den underliggende dura er bevart (figur 5).

3. Plassering av subkutan distalt kateter

  1. Lag et para-midtlinje sub-xiphisternum snitt ned til perifascial fettlaget.
  2. Blunt dissekerer det subkutane vevet 2-3 cm i kranial retning.
  3. Forsiktig lede en tunneling stylet med sin innkapsling plast skjede i det subkutane laget og pass den mot kraniale snittet, ta alle forholdsregler for å holde seg over ribbeina og kragebenet, og unngå piercing huden.
  4. Når det nedre aspektet av kranialsnittet er gjennomboret av tunnelleren, trekk ut stylet og la plastkappen være på plass (figur 5).
  5. Lag en subgaleal lomme på den nedre kanten av kranialsnittet rundt plastkappen som er betydelig nok til å begrave shuntreservoaret ved hjelp av monopolar cautery og stump disseksjon med Kelly tang.
  6. Fjern det distale kateteret fra den sterile emballasjen og legg det i sterilt saltvann.
  7. Tre det distale kateteret gjennom plastkappen fra kranial til kaudal retning, minimer kontakten mellom shuntkomponentene med gardiner, og fjern deretter plastkappen.
  8. Prime systemet med steril saltoppløsning for å fjerne luft.
  9. Ventil vedlegg
    1. Hvis en programmerbar shuntventil brukes, programmerer du den til ønsket innstilling før den fjernes fra emballasjen. Fjern VP shuntventilen og distale katetre fra den sterile emballasjen og legg komponentene i steril saltvann.
    2. Fest ventilens distale port til den proksimale enden av det distale kateteret, fest den to ganger med 3-0 silkebånd, og prime systemet med steril saltoppløsning for å fjerne eventuelle gjenværende luftlåser. Pakk ventilen og det eksponerte kateteret i en saltvannsbløtt svamp, og gjør alle forsøk på å forhindre at shuntsystemet berører gardinene.

4. Ventrikkel (proksimal) kateterinnsetting

  1. Fjern ventrikulært kateter fra den sterile emballasjen og legg den i steril saltvann.
  2. Lag en liten sentralt plassert sirkulær durotomi som tilsvarer diameteren til det proksimale kateteret (som inkorporerer den underliggende pia og arachnoid) ved hjelp av en fin spiss monopolar cautery.
  3. Med navigasjonsstilen i det proksimale kateteret, pass kateteret inn i ipsilateral ventrikel ved hjelp av sanntidsnavigasjon langs den forhåndsprogrammerte banen til måldybden.
    MERK: Ofte er det CSF-strømning på ca. 5 cm, men sørg for å fremme kateteret videre til en dybde på ca. 8-10 cm (mål).
  4. Når du er på måldybden, fjerner du navigasjonsstilsonden fra ventrikkelkateteret og bekrefter fri CSF-flyt. Klem deretter kateteret med et snap ved hjelp av støvletter for å beskytte kateteret.
  5. Trim det proksimale kateteret, og la ca. 2 cm ekstra fra skallens ytre bord (figur 5).
  6. Fest den distale enden av det proksimale kateteret til ventilens proksimale utløp og fest det to ganger med 3-0 silkebånd.
  7. Legg ventilen forsiktig i den subgaleale lommen og forankre ventilhylsen til det bevarte periosteum med en 4-0 silkesutur.
  8. Påfør forsiktig trekkraft på det distale kateteret ved buksnittet for å sikre at det ikke finnes kateterkink.
  9. Bekreft at den spontane strømmen av CSF er i den svært distale (abdominale) enden av shuntsystemet.

5. Intrabdominal (distalt) kateterplassering

MERK: Det distale kateteret plasseres laparoskopisk i bukhulen, ideelt sett av en generell kirurg.

  1. Lag et krøllete periumbilisk snitt med en # 15 skalpell etterfulgt av stump disseksjon ned til bukveggen fascia.
  2. Ta tak i fasciaen på hver side med Kocher-tang og snitt den vertikalt for å sikre at den kommer inn i bukhulen.
  3. Plasser # 2 polyglaktin opphold suturer gjennom fascia på hver side, og sett deretter inn en stump Hasson trocar.
  4. Insufflate magen med karbondioksid (CO2).
  5. Sett inn et 30° vinklet laparoskop gjennom Hassons trokartilgangsport (figur 6).
  6. Plasser en 5 mm port på vanlig måte under direkte syn, vanligvis til venstre, men dette kan variere avhengig av tettheten og posisjonen til intraperitoneale adhesjoner (figur 6).
  7. Utfør noen lysis av adhesjoner, som kan være nødvendig.
  8. Lag et lite hull i det falciforme ligamentet (fra venstre side av ligamentet) ved hjelp av en kombinasjon av elektrokauteri og laparoskopisk Metzenbaum-saks (figur 6). Hullet må være så nær både lever og membran som mulig (cephalad).
  9. Opprett en tverrgående magetunnel for VP shuntkateter ved hjelp av elektrokauterkroken ved snittet som ble opprettet i trinn 3.1 (hvor det distale kateteret kommer ut av det subkutane rommet).
  10. Sett det distale VP shuntkateteret inn i bukhulen gjennom banen som er opprettet med en 11F avskallingsmantel.
  11. Når kateteret er visualisert i bukhulen, grip og plasser det, gjennom hullet i falciform ligament (figur 6).
  12. Trekk det gjenværende kateteret gjennom det falciforme ligamenthullet fra høyre side og stikk det bak leveren (etter medial mobilisering av høyre bakre leversektor). Kateterets siste hvilested må være det retrohepatiske rommet (figur 6).
  13. Trim kateteret slik at enden ligger like over leverens nedre margin. Den endelige posisjonen til kateteret bør ideelt sett være dårligere enn membranen, men overlegen og bakre til den mobiliserte leveren, umiddelbart overlegen til høyre pericolic gutter. Bekreft at det fortsatt er spontan CSF-strøm gjennom kateteret under direkte visualisering (figur 6).
    MERK: Det er ingen forhåndsbestemt lengde på kateteret. Kateteret er trimmet for å passe pasientens anatomi intrakorporealt.
  14. Fjern resten (trimmet del av kateteret) gjennom 5 mm sideporten.
  15. Deflate magen sakte og forsiktig for å sikre ingen migrering av kateteret, og fjern deretter alle instrumenter.

6. Nedleggelse

  1. Lukk kranialsåret på en lagdelt måte med 3-0 polyglaktin enkelt avbrutt begravde suturer i galealaget og stifter i huden. Påfør en dressing.
  2. Lukk abdominal fascia ved hjelp av de tidligere plasserte polyglaktinoppholdssuturene etterfulgt av 4-0 poliglekapron-25 subkutikulære suturer og akrylatlim for hudlukking. Påfør en kirurgisk dressing.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Postoperativ dag #1 fikk pasienten presentert i videoen CT caput og røntgen av abdomen (figur 7). Denne avbildningen viste henholdsvis optimal proksimal kateterplassering i høyre laterale ventrikkel og distale kateters lokalisasjon i peri-leverrommet. Ved pasientens 3-måneders og 1-årige postoperative kliniske vurdering etter plassering av VP-shunten var ganghastigheten forbedret fra preoperativ 0,83 m/s til 1,4 m/s, og MoCA-skår var normalisert ved 29/30 ut fra en preoperativ skår på 22/30.

Gjennomførbarhet og pasientutfall av kirurgisk tilnærming presentert her ble undersøkt i en 7-årig prospektiv kontinuerlig kvalitetsforbedringsstudie, som nå er rapportert i referanse36. Oppsummert ble 224 påfølgende voksne pasienter inkludert ved et tertiært senter36. Det primære målet var å bestemme den kombinerte rollen som nevronavigasjon og laparoskopi med en shuntinfeksjonsforebyggende strategi for å redusere forekomsten av VP shunt-innsettingssvikt. Av disse pasientene gjennomgikk 115 VP shunt-innsetting uten nevronavigasjon og/eller laparoskopiveiledning (Pre-ShOut), og 129 pasienter (Post-ShOut) ble behandlet med den kirurgiske tilnærmingen som presenteres her (tab 1). Vi fant at bakgrunn fra shuntinfeksjonsreduksjonsprotokoller og kombinert nevronavigasjon og laparoskopi var assosiert med en reduksjon i total shuntsvikt fra henholdsvis 37 % til 14 %, 45 % til 22 % og 51 % til 29 % ved henholdsvis 1 år, 2 år og 3 år (Hazard Ratio 0,44; s<0,001) (figur 8). Det var ingen proksimal katetersvikt ved bruk av nevronavigasjon. 2-års rater for distale katetersvikt var 42 % versus 20 % blant pasientene som ikke gjorde det versus de som gjennomgikk henholdsvis kombinert nevronavigasjon og laparoskopiveiledet VP shuntkirurgi (p<0,001).

Figure 1
Figur 1: Skjematisk demonstrere trekomponentkonfigurasjonen av en ventrikuloperitoneal shunt: Et proksimalt kateter plassert i lateral ventrikel; koblet til en ventil som regulerer cerebrospinalvæske (CSF) drenering; og et distalt kateter som avleder CSF inn i bukhulen som skal absorberes. Denne figuren er tilpasset fra Isaacs et al.36. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 2
Figur 2: Aksial T2 væskedempet inversjonsgjenoppretting magnetisk resonansavbildning (MR) av en 72 år gammel mannlig idiopatisk normaltrykkshydrocephaluspasient før kirurgisk behandling. (A) Ved presentasjon hadde pasienten hydrocephalus (Evans-ratio 0,41). (B) En MR-undersøkelse oppnådd 4 år før presentasjon, for en ikke-relatert indikasjon, hadde ingen tegn på patologisk ventrikulær dilatasjon (Evans-forhold 0,29). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 3
Figur 3: Preoperativ planlegging av en ventrikuloperitoneal shuntinnsetting. Venstre (A) er et skjermbilde av en nevronavigasjonsstasjon for planlegging av banen og inngangspunktet for det proksimale VP shuntkateteret. Høyre (B) viser et hesteskoformet snitt merket i høyre oksipitalt område for å innlemme kateterinngangspunktet. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 4
Figur 4: En strategi for forebygging av shuntinfeksjon. Dette er tilpasset fra Muram et al.38. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 5
Figur 5: Proksimal ventrikuloperitoneal shuntkateterinnsetting under nevronavigasjon. Venstre (A) viser reflektert hodebunn og et burrhull med bevaring av dura (stjerne). Midt (B) skildrer den tunnelerte kappen fra sub-xiphisternum til kranialsnittet, og opprettelse av subgaleallommen for shuntventilen. Høyre (C) demonstrerer det innsatte proksimale kateteret. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 6
Figur 6: Laparoskopisk-guidet innsetting av distale VP shuntkateter. Venstre (A) demonstrerer det generelle abdominale oppsettet av et treportsystem, med distale kateter gjennom et sub-xiphisternum-snitt (trekant). Midten (B) demonstrerer det kryssende distale kateteret guidet gjennom et hull opprettet i falciform ligament (pil). Leveren (diamant) og bukveggen (buen) er vist. Høyre (C) viser den endelige plasseringen av det distale kateteret (chevron) over leverens kuppel (diamant) med kateterspissen plassert i den pericolic rennesteinen. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 7
Figur 7: Tomografi og røntgenbilder . (A) Aksial computertomografihodeskanning og (B) anteroposterior og (C) laterale abdominale røntgenbilder av en 72 år gammel mannlig idiopatisk normaltrykkshydrocephaluspasient etter plassering av en ventrikuloperitoneal shunt. (A) Det proksimale kateteret plassert under nevronavigasjon er optimalt plassert i høyre laterale ventrikkel og (B, C, piler) det distale kateteret plassert laparoskopisk er optimalt plassert i høyre øvre kvadrant i peri-leverrommet. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 8
Figur 8: Kaplan Meier-analyse av total shunt-sviktfri overlevelse hos 224 pasienter som gjennomgikk ventrikkeluperitoneal (VP) shuntinnsetting. Frekvensen av total shuntsvikt var signifikant høyere hos de 115 pasientene som gjennomgikk VP shunt-innsetting uten nevronavigasjon og / eller laparoskopiveiledning (Pre-ShOut), enn de 129 pasientene som hadde sine VP shunts plassert med nevronavigasjon og laparoskopiveiledning (Post-ShOut). Denne figuren er tilpasset fra Isaacs et al.36Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Tabell 1: Demografi ved baseline og utfall av pasienter som gjennomgikk ventrikuloperitoneal shunt med (Post-ShOut) eller uten (Pre-ShOut) nevronavigasjon og/eller laparoskopi. Denne tabellen er tilpasset fra Isaacs et al.36Vennligst klikk her for å laste ned denne tabellen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Pasienter tolererer prosedyren godt, ekstuberes umiddelbart postop og er egnet for ikke-akutte avdelinger for overvåking over natten. Det har vært vår praksis å få en vanlig CT-skanning av hodet neste morgen for å bekrefte proksimal kateterplassering og som baseline imaging for fremtidig behandling. I tillegg får vi en abdominal røntgen for å bekrefte den postoperative posisjonen til bukkateteret. Flertallet av våre pasienter blir vurdert av både ergoterapi og fysioterapi og vurdert som trygge av alliert helsepersonell før utskrivning. Den første vurderingen etter utskrivning skjer vanligvis 4 uker etter operasjonen.

Kritiske trinn
Mens protokollen er enkel å følge og kan skreddersys til kirurgens preferanser og institusjonelle protokoller, er det flere trinn som er kritiske for suksessen til prosedyren. Det er viktig å ha en gyldig registrering av pasienten til nevronavigasjonssystemet og valg av riktig inngangspunkt og bane for proksimal kateterplassering. For å redusere risikoen for infeksjon er overholdelse av smittevernprotokollen som presenteres, eller andre validerte protokoller avgjørende. Det er viktig å sikre at det ikke er knekk i peritonealkateteret ved å bekrefte spontan CSF-flyt i den distale enden før innsetting i magen. For å ha en gunstig arbeidsportal og bane for det distale kateteret i peri-leverrommet, er det viktig å velge et inngangspunkt som er så nær xiphisternalleddet på høyre side så mye som mulig. I tillegg er det avskallede kateteret ideelt for å føre det distale kateteret inn i bukhulen, da det lett kan fjernes mens det allerede innsatte distale kateteret er på plass. Hullet i falciform ligamentet må gjøres så nær membranen og leveren som mulig, og kateteret må trimmes til en passende lengde etter at den har blitt gjemt bak leveren; ikke for kort til å risikere å trekke ut, og ikke for lenge for å risikere kontakt med omentum, noe som kan øke risikoen for kateterobstruksjon.

Modifikasjoner og feilsøking
Hvis nevronavigasjon mislykkes, kan kirurgen måtte gå tilbake til å stole på overflateanatomiske landemerker for proksimal kateterplassering. Metallartefakter fra instrumenter nær kraniet, for eksempel selvbærende retraktorer, bør unngås under merkingen av hudinnsnittet og ved passering av det proksimale (ventrikulære) kateteret, for å redusere potensielle negative effekter på navigasjonsnøyaktigheten. Det kan også være tilfeller der modifikasjoner av protokollen kan være nødvendige, for eksempel tilstedeværelse av peri-hepatiske adhesjoner, skrumplever og avvikende anatomi.

Begrensninger
Den eneste store begrensningen for denne tilnærmingen er en klar kontraindikasjon for laparoskopisk kirurgi som kardiopulmonal eller hemodynamisk ustabilitet, ukorrigert koagulopati og intrabdominal romsyndrom. Tidligere abdominal kirurgi eller ostomi er ikke absolutte kontraindikasjoner og bør vurderes i hvert enkelt tilfelle for å fastslå laparoskopisk kirurgisk egnethet.

Komplikasjoner
Kardiopulmonale komplikasjoner på grunn av narkose og postoperativ tromboembolisk sykdom er viktige hensyn bestemt på individuell pasientbasis som vanligvis er forbundet med håndterbare komorbiditeter. De spesifikke potensielle shuntoperasjonsrelaterte komplikasjonene forbundet med en VP shunt-innsettingsprosedyre er vanligvis mindre i alvorlighetsgrad. Utilsiktet hjerneskade eller kanalblødning i løpet av det proksimale kateteret er en sjelden komplikasjon. Risikoen for å plassere ventrikkelkateteret på uønskede steder, inkludert veltalende cortex, er betydelig redusert ved bruk av intraoperativ navigasjon (som beskrevet). Identifisering av en liten mengde intraventrikulært blod er vanlig (spesielt i oksipitale horn), men er vanligvis ikke klinisk signifikant. Lungeskade på grunn av et utilsiktet brudd på shunttunnelenheten er mulig, men svært sjelden. Risikoen for intraabdominal organskade er lav, som forventet ved grunnleggende laparoskopisk kirurgi, og potensielt lavere enn risikoen forbundet med standard peritoneale kateterinnsettingsteknikker. Infeksjonsraten forbundet med voksen VP shunt kirurgi er vanligvis rapportert å være 5% -10% 12,14. VP shunt plassering og revisjon shunt infeksjonsforebyggende protokoll brukt i denne studien ble modifisert fra Hydrocephalus Clinical Research Network (HRCN) Shunt Protocol 34,39 og resulterte i en infeksjonsrate på mindre enn 1%39.

Fremtidige tekniske krav
Det er en liten prosentandel av katetre som trekker ut av peri-hepatisk plass uansett. Dette kan tilskrives faktorer som varierende pasientanatomi og kateterbiomekanikk. Teknikker for å opprettholde plasseringen av kateteret i det perihepatiske rommet trenger videreutvikling.

En kombinasjon av shunt infeksjon reduksjon strategier, neuronavigation og laparoskopi teknikker i voksen VP shunt kirurgi kan forbedre shunt-svikt gratis pasient utfall. I denne protokollen kombinerte vi alle tre strategiene, inkludert forankring av det distale kateteret til det falciforme ligamentet for å hjelpe plassering i retro-leverrommet vekk fra omentumet. Vi observerte en redusert infeksjonsrate, og en 44% reduksjon i risikoen for total shuntsvikt over tid.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Ingen

Acknowledgments

Vi takker Mr. Quentin Collier for hans hjelp med etableringen av videoen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
30-degree angle laparoscope  Stryker 0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter  Medtronic 41101
Bowel grasper Richard Wolf 8393.25
Certas Valve inline  Codman 82-8800
Chloraprep 3M 355-S10325/103.25
Electrocautery Karl Storz 28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) Medtronic 9735428/9734887
Hasson trocar  Applied Medical Inc C0R95
Ioban 3M 6661EZ
Monocryl Ethicon D8550
Open barium impregnated proximal catheter  Medtronic 23092
Pneumatic surgical drill Medtronic PM100
Steri-Strips 3M R1547
Video System Endoscopy Stryker Not Available

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
  2. Rekate, H. L. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).
  3. Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).
  4. Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience. Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).
  5. Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).
  6. Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion. Operative Neurosurgery. 19 (1), Hagerstown. 25-31 (2020).
  7. Hung, A. L., et al. Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).
  8. Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. - Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).
  9. Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients. Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).
  10. Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon. Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).
  11. Anderson, I. A., et al. Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients. Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).
  12. Korinek, A. M., et al. Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study. Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).
  13. Albanese, A., et al. Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection. Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).
  14. Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience. World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).
  15. Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. Shunt failure caused by valve collapse. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).
  16. Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision. Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).
  17. Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication. Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).
  18. Hamilton, M. G. Treatment of hydrocephalus in adults. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 34-41 (2009).
  19. Jaraj, D., et al. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 82 (16), 1449-1454 (2014).
  20. Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).
  21. Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010. Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).
  22. Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care. Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).
  23. Simon, T. D., et al. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).
  24. Tullberg, M., et al. Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).
  25. Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath). Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).
  26. Naftel, R. P., et al. Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases. Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).
  27. Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).
  28. Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus. World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).
  29. Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision. Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).
  30. Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).
  31. Cozzens, J. W., Chandler, J. P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter. Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).
  32. Hayhurst, C., et al. Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study. Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).
  33. Shao, Y., et al. A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus. Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).
  34. Kestle, J. R., et al. A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).
  35. Svoboda, S. M., et al. Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The "Falciform Technique". Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).
  36. Isaacs, A. M., et al. Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study. Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).
  37. Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 57, 3 Suppl 4-16 (2005).
  38. Muram, S., et al. A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).
  39. Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions. Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).

Tags

Medisin utgave 188
Neuronavigasjon og laparoskopi guidet ventrikuloperitoneal shunt innsetting for behandling av hydrocephalus
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Isaacs, A. M., Ball, C. G.,… More

Isaacs, A. M., Ball, C. G., Hamilton, M. G. Neuronavigation and Laparoscopy Guided Ventriculoperitoneal Shunt Insertion for the Treatment of Hydrocephalus. J. Vis. Exp. (188), e62678, doi:10.3791/62678 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter