Summary
Die Patientenergebnisse der ventrikuloperitonealen (VP) Shunt-Chirurgie, der Hauptbehandlung für Hydrocephalus bei Erwachsenen, sind aufgrund hoher Shunt-Ausfallraten schlecht. Wir präsentieren intraoperatives Filmmaterial der VP-Shunt-Insertion unter Verwendung von Neuronavigation und Laparoskopie-Anleitung, mit dem Ziel, das Risiko von proximalen bzw. distalen Shunt-Katheterfehlern zu reduzieren.
Abstract
Hydrocephalus ist eine häufige neurochirurgische Erkrankung bei Erwachsenen, die typischerweise eine Behandlung mit einem Liquor-Shunt (CSF) erfordert, von dem der ventrikuloperitoneale (VP) Shunt der häufigste Typ ist. Leider sind die Ausfallraten von VP-Shunts alarmierend hoch, wobei bis zu 50% der Patienten innerhalb von 2 Jahren eine Revisionsoperation benötigen. VP-Shunt-Fehler können aufgrund von Infektionen oder Katheterfehlpositionierungen, Migration und Okklusion auftreten. Wir führten eine gemeinsame Zusammenarbeit zwischen Neurochirurgie und Allgemeinchirurgie in einer 7-jährigen prospektiven, nicht-randomisierten konsekutiven Kohortenstudie zur Qualitätsverbesserung durch, um die Raten von ventrikuloperitonealen (VP) Shunt-Fehlern bei 224 erwachsenen Patienten in einer tertiären Versorgungseinrichtung zu reduzieren. Die Initiative kombinierte den Einsatz von elektromagnetischer stereotaktischer Neuronavigation zur Steuerung der Platzierung des proximalen Katheters und der Laparoskopie, um den distalen Katheter unter direkte Visualisierung zu stellen. Mit laparoskopischer Unterstützung wurde der distale Katheter durch ein kleines Loch im falciformen Band verankert und in den rechten retrohepatischen Raum gelegt, frei von Omentum, Verwachsungen oder Darm, die die Katheterspitze behindern könnten. Die Operationen wurden mit einem Shunt-Infektionspräventionsprotokoll durchgeführt, um das Risiko von Shunt-Infektionen zu reduzieren. Hier präsentieren wir ein intraoperatives Video des chirurgischen Eingriffs. Die Einhaltung von Strategien zur Reduzierung von Shunt-Infektionen und der kombinierte Einsatz von Neuronavigations- und Laparoskopietechniken bei der VP-Shunt-Chirurgie bei Erwachsenen führte zu einer 44%igen Reduktion des Risikos eines Gesamt-Shunt-Versagens. Die signifikanten positiven Auswirkungen in Bezug auf shunt-ausfallfreie Patientenergebnisse bei Patienten, die sich einer VP-Shunt-Operation unterzogen haben, unterstreicht den Wert, der mit dem Einsatz dieser modernen intraoperativen Techniken und der fachübergreifenden Zusammenarbeit während der VP-Shunt-Operation verbunden ist.
Introduction
Hydrocephalus, eine häufige neurologische Erkrankung, von der weltweit etwa 175 von 100.000 Erwachsenen betroffen sind1, ist gekennzeichnet durch die Ansammlung von Liquor cerebrospinalis (CSF) in den Hirnventrikeln aufgrund eines Ungleichgewichts zwischen Liquorproduktion und Aufnahmeprozessen im Gehirn2. Da verschiedene nicht-chirurgische Therapien erfolglos waren3, ist die einzige praktikable Behandlung des Hydrocephalus die chirurgische Ableitung des Liquors aus den Hirnventrikeln. Der häufigste Ansatz bei Erwachsenen ist die Platzierung eines Shunts, der den ventrikulären Liquor in die Peritonealhöhle ableitet (ventrikuloperitonealer [VP] Shunt)4,5.
Ein VP-Shunt hat drei subkutan lokalisierte Komponenten: einen proximalen ventrikulären Katheter, der durch ein Schädelgratloch in einen Liquorventrikel eingeführt wird, ein Ventil zur Regulierung des Flusses und einen distalen Katheter, um das Ventil mit der Peritonealhöhle zu verbinden, wo der Liquor abgelagert und resorbiert wird (Abbildung 1). Alternativ kann ein Shunt auf Höhe des rechten Vorhofs in das Venensystem abfließen (ventrikuloatrialer [VA]-Shunt)6,7 oder den spinalen Liquor von der Wirbelsäule in die Peritonealhöhle umleiten (lumboperitonealer [LP]-Shunt)8. Es gibt derzeit keine Belege für die Überlegenheit von VP- gegenüber VA- gegenüber LP-Shunt-Systemen. Bei Erwachsenen versagen 15%-25%9,10,11,12 der neuen VP-Shunts, typischerweise innerhalb der ersten 6 Monate, und mehr als 50% in Hochrisikopopulationen13. VP-Shunt-Fehler können sekundär zu einer Shunt-Infektion, einer Klappenfehlfunktion oder einem Katheterversagen an den proximalen oder distalen Stellen 12,14,15,16,17 führen. Jeder Shunt-Ausfall erfordert eine wiederholte Operation, die mit einem kumulativen Risiko für perioperative Komplikationen18,19 und Stress für Patienten und Familien verbunden ist, zusätzlich zu erhöhten Kosten für die Gesundheitsinfrastruktur 20,21,22,23,24.
Die "traditionelle" VP-Shunt-Insertionstechnik beinhaltet das freihändige Einführen des proximalen Katheters unter Verwendung von anatomischen Oberflächenmarkierungen und die Platzierung des distalen Katheters entweder über eine Mini-Laparotomie oder eine Trokarleitung25,26,27. Diese Techniken ermöglichen keine Echtzeitverfolgung oder direkte Visualisierung der endgültigen Position während oder nach dem Einführen des Katheters. Wenn keine ideale Position für diese Katheter erreicht wird, kann dies zu einem Shuntversagen führen, der häufigsten Langzeitkomplikation im Zusammenhang mit der VP-Shunt-Behandlung von Hydrocephalus10,28. Proximale Katheter versagen typischerweise aufgrund von Fehlstellungen und/oder anschließendem Verschluss durch das Gewebe des Plexus choroideus oder intraventrikuläre Trümmer. Die Hauptursachen für distales Katheterversagen bei Erwachsenen sind Katheterfehlpositionen, Migration und / oder Okklusion durch omentales Gewebe, Darm und intrabdominale Trümmer oder Adhäsionen 11,28,29,30,31.
Es gibt neuere Hinweise darauf, dass die Modifikation von VP-Shunt-Insertionstechniken durch Platzierung der proximalen und distalen Katheter unter Neuronavigation bzw. laparoskopischer Führung mit einem reduzierten Risiko von Shunt-Fehlern verbunden ist 26,32,33. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Einhaltung der Shunt-Infektionsreduktionsprotokolle das Risiko eines Shunt-Ausfalls infolge von Infektionen verringert34. Darüber hinaus beschrieben Svoboda et al. eine "falciforme Technik", bei der der distale Katheter am falciformen Band verankert und im perihepatischen Raum abseits des Omentums platziert wurde, was dazu beitrug, das Risiko einer Kathetermigration und Obstruktion durch das Omentumzu reduzieren 35. Unseres Wissens wurde der Einsatz von Neuronavigation und Laparoskopie zwar unabhängig voneinander bewertet, ihr kombinierter Nutzen wurde jedoch nicht berichtet, und die chirurgischen Techniken wurden in der Literatur nicht ausreichend beschrieben.
Wir haben kürzlich eine 7-jährige prospektive Qualitätsverbesserungsstudie abgeschlossen, die Neuronavigation, Laparoskopie, falciforme Technik und ein Shunt-Infektionsreduktionsprotokoll bei erwachsenen Hydrocephalus-Patienten kombinierte36. Mit unserem kombinierten Ansatz konnte das Gesamtrisiko eines Shunt-Ausfalls um 44 % reduziert werden36. Das Ziel dieses Papiers ist es, ein chirurgisches Video zusammen mit einer Schritt-für-Schritt-Anleitung der operativen Techniken zu präsentieren, um einen Paradigmenwechsel hin zur Verwendung dieser Adjunkte zu fördern, um das Risiko von Shunt-Fehlern bei Erwachsenen zu reduzieren.
Der hier vorgestellte chirurgische Ansatz kann für jede VP-Shunt-Insertionsoperation durchgeführt werden. Wir beschreiben den Fall eines 72-jährigen Mannes, bei dem ein idiopathischer Normaldruckhydrozephalus (iNPH) diagnostiziert wurde und der die Kriterien für eine VP-Shunt-Insertionerfüllte 37. Der Patient präsentierte sich mit einer 1-jährigen Vorgeschichte von progressivem Gang und kognitiver Beeinträchtigung mit intermittierender Harninkontinenz. Seine Krankengeschichte war bedeutend für Bluthochdruck und die chirurgische Behandlung von Blasenkrebs. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) Gehirnuntersuchung des Patienten zeigte eine Ventrikulomegalie mit einem Evan-Index von 0,41. Eine 4 Jahre zuvor durchgeführte MRT-Untersuchung zeigte keine Ventrikulomegalie mit einem Evan-Index von 0,29 (Abbildung 2). Seine neurologische Untersuchung bestätigte, dass er einen breit angelegten schlurfenden Gang mit niedrigem Schrittschritt und einer ungewöhnlich langsamen Ganggeschwindigkeit von 0,83 m/s hatte. Er hatte keine Anzeichen von Myelopathie. Sein Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Version 7.1 Score war 22/30, was seine leichte bis mittelschwere kognitive Beeinträchtigung bestätigte. Nach einem 3-tägigen externen lumbalen Abfluss (ELD) mit stündlicher Liquorentfernung, um die Reaktionsfähigkeit der Liquorentfernungssymptome zu testen, verbesserte sich seine Ganggeschwindigkeit auf 1,2 m / s und sein MoCA-Score stieg um 3 Punkte.
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Protocol
Das folgende Protokoll folgt den Richtlinien des University of Calgary Conjoint Health Research Ethics Board. Es wurde eine informierte Medienzustimmung für das Verfahren eingeholt und der Patient gab seine schriftliche Zustimmung zu dieser Veröffentlichung.
1. Positionierung und Einrichtung vor dem Eingriff
- Erhalten Sie eine präoperative kraniale MRT oder Computertomographie (CT) mit dem entsprechenden Neuronavigationsprotokoll.
- Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf eine Donut-Kopfstütze, wobei der Kopf zur kontralateralen Seite gedreht ist, und legen Sie eine Schulterrolle, um die Exposition der Hinterhauptregion zu erhöhen (Abbildung 3).
- Laden Sie die präoperative kraniale MRT oder CT des Patienten hoch, registrieren Sie sie im Neuronavigationssystem und schließen Sie die Planung der Neuronavigationsarbeitsstation ab.
- Wählen Sie einen Eintrittspunkt und ein Ziel für den proximalen Katheter und markieren Sie die spezifische Eintrittsstelle auf der Kopfhaut des Patienten.
HINWEIS: Standardmäßig wird ein rechtsseitiger posteriorer Zugang bevorzugt, es sei denn, die Umstände des Patienten schließen dies aus. Ein idealer Eintrittspunkt ist einer mit einer Flugbahn, die ein minimales Parenchym durchquert, während auf ihrem Weg zum Körper des rechten lateralen Ventrikels alle identifizierbaren Gefäße fehlen (Abbildung 3). - Markieren Sie einen umgekehrten U-förmigen (hufeisenförmigen) Einschnitt, um den Eintrittspunkt einzubeziehen. Rasieren Sie alle Haare, die den Schnitt umgeben, mit einem Haarschneider (Abbildung 3).
- Markieren Sie einen 1 cm para-mittleren Bauchschnitt an der Kreuzung, unmittelbar unterlegen und rechts seitlich zum Xiphisternum.
- Infiltrieren Sie den Kopfhautschnitt mit einem Lokalanästhetikum.
- Halten Sie sich an ein strenges Infektionspräventionsprotokoll (Bündel) (Abbildung 4)38.
- Bereiten Sie das gesamte Operationsfeld mit einer 2%igen Chlorhexidingluconat/70%igen Isopropylalkohollösung vor und lassen Sie es mindestens 3 min trocknen, bevor mit dem operativen Drapieren begonnen wird.
HINWEIS: Vor dem operativen Drapieren muss das gesamte geschrubbte chirurgische Personal einen Doppelhandschuh tragen und nach Abschluss des Drapierens des Patienten seine Außenhandschuhe gegen neue austauschen. - Drapieren Sie das gesamte Operationsfeld mit einem antimikrobiellen Schnitttuch, das hilft, die Abdecktücher an Ort und Stelle zu halten und den direkten Kontakt des OP-Teams mit der Haut zu reduzieren.
- Tragen Sie einen laparoskopischen Standardvorhang auf und verlängern Sie die Öffnung in kranialer Richtung bis zu den Rändern der Drapierung, um die Freilegung des Schädels und des Brustoperationsfeldes zu ermöglichen.
2. Schädelexposition
- Verwenden Sie ein # 15 Skalpell, um den hufeisenförmigen Schnitt zu ritzen.
- Verwenden Sie eine feine monopolare Kauterisation, um den Einschnitt zu vertiefen, und achten Sie darauf, die Periostschicht zu erhalten.
- Ziehen Sie die Hautränder mit einem selbsthaltenden Retraktor ein.
- Machen Sie einen Kreuzperiostschnitt in der Mitte der Wunde, um den Schädel mit monopolarer Kauterisation freizulegen.
- Machen Sie ein etwa 2 cm großes Gratloch in der Mitte der periostalen Exposition, um sicherzustellen, dass die darunter liegende Dura erhalten bleibt (Abbildung 5).
3. Subkutane distale Katheterplatzierung
- Machen Sie einen para-mittleren Sub-Xiphisternum-Schnitt bis zur perifaszialen Fettschicht.
- Stumpf sezieren Sie das Unterhautgewebe 2-3 cm in kranialer Richtung.
- Führen Sie vorsichtig einen Tunneling-Stylet mit seiner umhüllenden Kunststoffhülle innerhalb der subkutanen Schicht und führen Sie ihn in Richtung des Schädelschnitts, wobei Sie alle Vorsicht walten lassen, um über den Rippen und dem Schlüsselbein zu bleiben und ein Durchstechen der Haut zu vermeiden.
- Sobald der untere Aspekt des Schädelschnitts vom Tunnelbauer durchbohrt wurde, ziehen Sie das Stilett zurück und lassen Sie die Kunststoffhülle an Ort und Stelle (Abbildung 5).
- Erstellen Sie eine subgaleale Tasche am unteren Rand des Schädelschnitts um die Kunststoffscheide, die groß genug ist, um das Shunt-Reservoir mit monopolarer Kauterisation und stumpfer Dissektion mit Kelly-Pinzette zu begraben.
- Entfernen Sie den distalen Katheter aus der sterilen Verpackung und legen Sie ihn in sterile Kochsalzlösung.
- Fädeln Sie den distalen Katheter durch die Kunststoffhülle von kranialer zu kaudaler Richtung, minimieren Sie den Kontakt der Shunt-Komponenten mit den Vorhängen, und entfernen Sie dann die Kunststoffhülle.
- Bereiten Sie das System mit steriler Kochsalzlösung vor, um jegliche Luft zu entfernen.
- Ventilbefestigung
- Wenn ein programmierbares Shuntventil verwendet wird, programmieren Sie es auf die gewünschte Einstellung, bevor es aus der Verpackung genommen wird. Entfernen Sie das VP-Shunt-Ventil und die distalen Katheter aus der sterilen Verpackung und legen Sie die Komponenten in sterile Kochsalzlösung.
- Befestigen Sie den distalen Anschluss des Ventils am proximalen Ende des distalen Katheters, sichern Sie ihn zweimal mit 3-0-Seidenbinden und bereiten Sie das System mit steriler Kochsalzlösung vor, um alle verbleibenden Luftschleusen zu entfernen. Wickeln Sie das Ventil und den freiliegenden Katheter in einen mit Kochsalzlösung getränkten Schwamm und versuchen Sie, zu verhindern, dass das Shunt-System die Vorhänge berührt.
4. Ventrikulärer (proximaler) Katheter eingeführt
- Entfernen Sie den Ventrikelkatheter aus der sterilen Verpackung und legen Sie ihn in sterile Kochsalzlösung.
- Erstellen Sie eine kleine, zentral gelegene kreisförmige Durotomie, die dem Durchmesser des proximalen Katheters entspricht (einschließlich der darunter liegenden Pia und des Spinnentiers), indem Sie eine feine Spitze monopolarer Kauterisation verwenden.
- Mit dem Navigationsstil innerhalb des proximalen Katheters führen Sie den Katheter in den ipsilateralen Ventrikel mit Echtzeitnavigation entlang der vorprogrammierten Trajektorie in die Zieltiefe.
HINWEIS: Oft gibt es einen Liquorfluss bei etwa 5 cm, stellen Sie jedoch sicher, dass der Katheter weiter in eine Tiefe von ca. 8-10 cm (Ziel) vorgeschoben wird. - Sobald Sie die Zieltiefe erreicht haben, entfernen Sie die Navigations-Stylet-Sonde aus dem Ventrikelkatheter und bestätigen Sie den freien Liquorfluss. Klemmen Sie dann den Katheter mit einem Schnappschuss mit Booties, um den Katheter zu schützen.
- Schneiden Sie den proximalen Katheter ab und lassen Sie etwa 2 cm mehr vom äußeren Tisch des Schädels übrig (Abbildung 5).
- Befestigen Sie das distale Ende des proximalen Katheters am proximalen Ausgang des Ventils und sichern Sie es zweimal mit 3-0 Seidenbindungen.
- Setzen Sie das Ventil vorsichtig in die Subgalealtasche und verankern Sie die Ventilhülse mit einer 4-0-Seidennaht am erhaltenen Periost.
- Wenden Sie sanfte Traktion auf den distalen Katheter am Bauchschnitt an, um sicherzustellen, dass keine Katheterknicke vorhanden sind.
- Bestätigen Sie, dass sich der spontane Liquorfluss am sehr distalen (abdominalen) Ende des Shuntsystems befindet.
5. Intrabdominale (distale) Katheterplatzierung
HINWEIS: Der distale Katheter wird laparoskopisch innerhalb der Bauchhöhle platziert, idealerweise von einem Allgemeinchirurgen.
- Machen Sie einen krummlinigen periumbilicalen Schnitt mit einem # 15 Skalpell, gefolgt von einer stumpfen Dissektion bis zur Bauchdecke.
- Fassen Sie die Faszie auf jeder Seite mit Kocher-Pinzetten und schneiden Sie sie vertikal ein, um den Eintritt in die Peritonealhöhle zu gewährleisten.
- Platzieren Sie # 2 Polyglactin-Bleibnähte durch die Faszie auf beiden Seiten, dann führen Sie einen stumpfen Hasson-Trokar ein.
- Den Bauch mit Kohlendioxid (CO2) insuffieren.
- Führen Sie ein um 30° abgewinkeltes Laparoskop durch die Zugangsöffnung des Hasson-Trokars ein (Abbildung 6).
- Platzieren Sie einen 5-mm-Anschluss standardmäßig unter direkter Sicht, normalerweise links, dies kann jedoch je nach Dichte und Position der intraperitonealen Adhäsionen variieren (Abbildung 6).
- Führen Sie eine eventuell erforderliche Lyse von Adhäsionen durch.
- Machen Sie ein kleines Loch in das falciforme Band (von der linken Seite des Bandes) mit einer Kombination aus Elektrokauterisation und laparoskopischer Metzenbaum-Schere (Abbildung 6). Das Loch muss so nah wie möglich an Leber und Zwerchfell liegen (Kopfhalade).
- Erstellen Sie einen transversalen Bauchtunnel für den VP-Shunt-Katheter mit dem Elektrokauterhaken an dem in Schritt 3.1 erstellten Schnitt (wo der distale Katheter aus dem subkutanen Raum austritt).
- Führen Sie den distalen VP-Shunt-Katheter durch den mit einem 11F-Peel-Away-Scheideneinführer erstellten Pfad in die Peritonealhöhle ein.
- Sobald der Katheter in der Bauchhöhle visualisiert ist, greifen und positionieren Sie ihn durch das Loch im falciformen Band (Abbildung 6).
- Ziehen Sie den verbleibenden Katheter von der rechten Seite durch das falciforme Bandloch und stecken Sie ihn hinter die Leber (nach medialer Mobilisation des rechten hinteren Lebersektors). Die letzte Ruhestätte des Katheters muss der retrohepatische Raum sein (Abbildung 6).
- Schneiden Sie den Katheter so, dass sich das Ende knapp über dem unteren Rand der Leber befindet. Die Endposition des Katheters sollte idealerweise dem Zwerchfell unterlegen, aber der mobilisierten Leber überlegen und posterior sein, unmittelbar höher als die rechte perikolische Rinne. Vergewissern Sie sich, dass unter direkter Visualisierung immer noch ein spontaner Liquorfluss durch den Katheter vorhanden ist (Abbildung 6).
HINWEIS: Es gibt keine vorgegebene Länge des Katheters. Der Katheter wird intrakorporal an die Anatomie des Patienten angepasst. - Entfernen Sie den Rest (abgeschnittener Teil des Katheters) durch die 5 mm Seitenport.
- Entleeren Sie den Bauch langsam und vorsichtig, um sicherzustellen, dass der Katheter nicht wandert, und entfernen Sie dann alle Instrumente.
6. Schließung
- Schließen Sie die Schädelwunde schichtweise mit 3-0 Polyglactin einfach unterbrochenen vergrabenen Nähten in der Galeaschicht und Klammern in der Haut. Tragen Sie ein Dressing auf.
- Schließen Sie die Bauchfaszie mit den zuvor platzierten Polyglactin-Bleibnähten, gefolgt von 4-0 Poliglecapron-25 subkutikulären Nähten und Acrylatkleber für den Hautverschluss. Tragen Sie einen chirurgischen Verband auf.
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Representative Results
Am postoperativen Tag #1 wurde der im Video vorgestellte Patient einer CT des Kopfes und einer Röntgenaufnahme des Abdomens unterzogen (Abbildung 7). Diese Bildgebung zeigte jeweils eine optimale proximale Katheterplatzierung im rechten lateralen Ventrikel und die Position des distalen Katheters im perihepatischen Raum. Bei den 3-monatigen und 1-jährigen postoperativen klinischen Untersuchungen des Patienten nach Platzierung des VP-Shunts hatte sich seine Ganggeschwindigkeit von präoperativen 0,83 m / s auf 1,4 m / s verbessert und sein MoCA-Score hatte sich bei 29/30 von einem präoperativen Score von 22/30 normalisiert.
Die Machbarkeit und die Patientenergebnisse des hier vorgestellten chirurgischen Ansatzes wurden in einer 7-jährigen prospektiven kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsstudie untersucht, über die nun in Referenz36 berichtet wurde. Zusammenfassend wurden 224 konsekutive erwachsene Patienten in ein tertiäres Zentrumaufgenommen 36. Das primäre Ziel bestand darin, die kombinierte Rolle von Neuronavigation und Laparoskopie mit einer Strategie zur Prävention von Shunt-Infektionen zu bestimmen, um die Inzidenz von VP-Shunt-Insertionsfehlern zu reduzieren. Von diesen Patienten wurden 115 einer VP-Shunt-Insertion ohne Neuronavigation und/oder Laparoskopie-Anleitung (Pre-ShOut) unterzogen, und 129 Patienten (Post-ShOut) wurden mit dem hier vorgestellten chirurgischen Ansatz behandelt (Tabelle 1). Wir fanden heraus, dass ein Hintergrund von Shunt-Infektionsreduktionsprotokollen und kombinierter Neuronavigation und Laparoskopie mit einer Verringerung der Gesamt-Shunt-Ausfallraten von 37% auf 14%, 45% auf 22% und 51% auf 29% nach 1 Jahr, 2 Jahren bzw. 3 Jahren verbunden waren (Hazard Ratio 0,44; p<0,001) (Abbildung 8). Es gab keine proximalen Katheterfehler, wenn die Neuronavigation verwendet wurde. Die 2-Jahres-Raten des distalen Katheterversagens betrugen 42% gegenüber 20% bei den Patienten, die dies nicht taten, gegenüber denen, die sich der kombinierten Neuronavigation bzw. der laparoskopiegeführten VP-Shunt-Operation unterzogen hatten (S<0,001).
Abbildung 1: Schematische Darstellung der Drei-Komponenten-Konfiguration eines ventrikuloperitonealen Shunts: Ein proximaler Katheter im lateralen Ventrikel; verbunden mit einem Ventil, das die Drainage von Liquor cerebrospinalis (CSF) reguliert; und ein distaler Katheter, der den Liquor in die zu absorbierende Peritonealhöhle umleitet. Diese Abbildung wurde von Isaacs et al.36 adaptiert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Axiale T2-flüssigkeitsabgeschwächte Inversions-Magnetresonanztomographie (MRT) eines 72-jährigen männlichen idiopathischen Normaldruck-Hydrozephalus-Patienten vor der chirurgischen Behandlung. (A) Bei der Präsentation hatte der Patient einen Hydrocephalus (Evans-Verhältnis 0,41). (B) Eine MRT-Untersuchung, die 4 Jahre vor der Präsentation für eine nicht verwandte Indikation durchgeführt wurde, hatte keine Hinweise auf eine pathologische ventrikuläre Dilatation (Evans-Verhältnis 0,29). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Präoperative Planung einer ventrikuloperitonealen Shuntinsertion. Links (A) ist eine Bildschirmaufnahme einer Neuronavigationsstation zur Planung der Flugbahn und des Eintrittspunkts für den proximalen VP-Shunt-Katheter. Rechts (B) zeigt einen hufeisenförmigen Einschnitt, der im rechten Hinterhauptsbereich markiert ist, um den Kathetereintrittspunkt einzubeziehen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Eine Strategie zur Prävention von Shunt-Infektionen. Dies ist eine Adaption von Muram et al.38. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: Proximales ventrikuloperitoneales Shunt-Kathetereinführen unter Neuronavigationsführung. Links (A) zeigt die reflektierte Kopfhaut und ein Gratloch mit Erhaltung der Dura (Stern). Die Mitte (B) zeigt die getunnelte Hülle vom Subxiphisternum bis zum Schädelschnitt und die Schaffung der subgalealen Tasche für das Shuntventil. Rechts (C) zeigt den eingeführten proximalen Katheter. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 6: Laparoskopisch geführtes Einführen eines distalen VP-Shunt-Katheters. Links (A) zeigt die allgemeine Bauchstruktur eines Drei-Port-Systems, wobei der distale Katheter durch einen sub-xiphisternumalen Schnitt (Dreieck) erfolgt. Mitte (B) zeigt den durchlaufenden distalen Katheter, der durch ein Loch im falciformen Band geführt wird (Pfeil). Die Leber (Diamant) und die Bauchdecke (Bogen) sind dargestellt. Rechts (C) zeigt die endgültige Platzierung des distalen Katheters (Chevron) über der Leberkuppel (Diamant) mit der Katheterspitze in der perikolischen Rinne. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 7: Tomographie und Röntgenaufnahmen. (A) Axialer Computertomographie-Kopfscan und (B) anteroposteriore und (C) laterale abdominale Röntgenaufnahmen eines 72-jährigen männlichen idiopathischen Normaldruck-Hydrozephalus-Patienten nach Platzierung eines ventrikuloperitonealen Shunts. (A) Der unter Neuronavigation platzierte proximale Katheter befindet sich optimal im rechten lateralen Ventrikel und (B, C, Pfeile) der laparoskopisch platzierte distale Katheter befindet sich optimal im rechten oberen Quadranten innerhalb des perihepatischen Raums. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 8: Kaplan-Meier-Analyse des gesamten Shunt-Ausfall-freien Überlebens bei 224 Patienten, die sich einer ventrikuloperitonealen (VP) Shunt-Insertion unterzogen . Die Raten der gesamten Shunt-Misserfolge waren bei den 115 Patienten, die sich einer VP-Shunt-Insertion ohne Neuronavigation und / oder Laparoskopie-Anleitung (Pre-ShOut) unterzogen, signifikant höher als bei den 129 Patienten, bei denen ihre VP-Shunts mit Neuronavigation und Laparoskopie-Anleitung (Post-ShOut) platziert wurden. Diese Abbildung wurde von Isaacs et al.36angepasst Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Tabelle 1: Ausgangsdemographie und Ergebnisse von Patienten, die sich einem ventrikuloperitonealen Shunt mit (Post-ShOut) oder ohne (Pre-ShOut) Neuronavigation und/oder Laparoskopie unterzogen haben. Diese Tabelle wurde von Isaacs et al.36angepasst Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.
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Discussion
Die Patienten vertragen den Eingriff gut, werden sofort postop extubiert und eignen sich für nicht-akute Stationen zur Nachtüberwachung. Es war unsere Praxis, am nächsten Morgen einen einfachen CT-Scan des Kopfes zu erhalten, um die proximale Katheterplatzierung zu bestätigen und als Ausgangsbildgebung für die zukünftige Behandlung. Zusätzlich erhalten wir eine Röntgenaufnahme des Abdomens, um die postoperative Position des Bauchkatheters zu bestätigen. Die Mehrheit unserer Patienten wird sowohl durch Ergotherapie als auch durch Physiotherapie beurteilt und vor der Entlassung vom alliierten Gesundheitspersonal als sicher eingestuft. Die erste Beurteilung nach der Entlassung erfolgt in der Regel 4 Wochen nach der Operation.
Kritische Schritte
Während das Protokoll einfach zu befolgen ist und auf die Vorlieben und institutionellen Protokolle des Chirurgen zugeschnitten werden kann, gibt es mehrere Schritte, die für den Erfolg des Verfahrens entscheidend sind. Es ist zwingend erforderlich, eine gültige Registrierung des Patienten im Neuronavigationssystem und die Auswahl eines geeigneten Eintrittspunkts und einer geeigneten Flugbahn für die proximale Katheterplatzierung zu haben. Um das Infektionsrisiko zu reduzieren, ist die Einhaltung des vorgestellten Infektionskontrollprotokolls oder anderer validierter Protokolle unerlässlich. Es ist wichtig sicherzustellen, dass keine Knicke im Peritonealkatheter vorhanden sind, indem der spontane Liquorfluss am distalen Ende vor dem Einführen in den Abdomen bestätigt wird. Um ein günstiges Arbeitsportal und eine günstige Trajektorie für den distalen Katheter im perihepatischen Raum zu haben, ist es unerlässlich, einen Eintrittspunkt zu wählen, der so nah wie möglich am xiphisternalen Gelenk auf der rechten Seite liegt. Darüber hinaus ist der Peel-Away-Katheter ideal, um den distalen Katheter in die Peritonealhöhle zu führen, da er leicht entfernt werden kann, während der bereits eingeführte distale Katheter an Ort und Stelle bleibt. Das Loch im falciformen Band muss so nah wie möglich an Zwerchfell und Leber gemacht werden, und der Katheter muss auf eine angemessene Länge getrimmt werden, nachdem er hinter der Leber versteckt wurde; Nicht zu kurz, um ein Herausziehen zu riskieren, und nicht zu lange, um den Kontakt mit dem Omentum zu riskieren, was das Risiko einer Katheterverstopfung erhöhen kann.
Änderungen und Fehlerbehebung
Wenn die Neuronavigation fehlschlägt, muss sich der Chirurg möglicherweise wieder auf anatomische Oberflächenorientierungspunkte für die proximale Katheterplatzierung verlassen. Metallartefakte von Instrumenten in der Nähe des Schädels wie selbsthaltende Retraktoren sollten während der Markierung des Hautschnitts und beim Passieren des proximalen (ventrikulären) Katheters vermieden werden, um mögliche nachteilige Auswirkungen auf die Navigationsgenauigkeit zu reduzieren. Es kann auch Fälle geben, in denen Änderungen des Protokolls erforderlich sein können, wie das Vorhandensein von peri-hepatischen Adhäsionen, Zirrhose und aberranter Anatomie.
Begrenzungen
Die einzige größere Einschränkung dieses Ansatzes ist eine klare Kontraindikation für laparoskopische Operationen wie kardiopulmonale oder hämodynamische Instabilität, unkorrigierte Koagulopathie und intrabdominales Kompartmentsyndrom. Eine vorherige Bauchoperation oder das Vorhandensein eines Stomas sind keine absoluten Kontraindikationen und sollten von Fall zu Fall beurteilt werden, um die laparoskopische chirurgische Eignung zu bestimmen.
Komplikationen
Herz-Lungen-Komplikationen durch Vollnarkose und postoperative thromboembolische Erkrankungen sind wichtige Einzelfallüberlegungen, die in der Regel mit überschaubaren Begleiterkrankungen verbunden sind. Die spezifischen potenziellen Komplikationen im Zusammenhang mit einer Shunt-Chirurgie, die mit einem VP-Shunt-Insertionsverfahren verbunden sind, sind in der Regel gering. Eine unbeabsichtigte Hirnverletzung oder Traktblutung entlang des proximalen Katheters ist eine seltene Komplikation. Das Risiko, den Ventrikelkatheter an unerwünschten Stellen, einschließlich des eloquenten Kortex, zu positionieren, wurde durch intraoperative Navigation (wie beschrieben) erheblich gesenkt. Die Identifizierung einer kleinen Menge intraventrikulären Blutes ist üblich (insbesondere in den Hinterhaupthörnern), aber typischerweise nicht klinisch signifikant. Lungenverletzungen durch einen versehentlichen Bruch durch die Shunt-Tunnelvorrichtung sind möglich, aber sehr selten. Das Risiko einer intraabdominalen Organverletzung ist gering, wie es bei einer grundlegenden laparoskopischen Operation zu erwarten wäre, und möglicherweise geringer als die Risiken, die mit den Standard-Peritonealkatheter-Insertionstechniken verbunden sind. Die Infektionsrate im Zusammenhang mit einer VP-Shunt-Operation bei Erwachsenen wird normalerweise mit 5% -10% angegeben12,14. Das in dieser Studie verwendete VP-Shunt-Platzierungs- und Revisions-Shunt-Infektionspräventionsprotokoll wurde vom Hydrocephalus Clinical Research Network (HRCN) Shunt-Protokoll 34,39 modifiziert und führte zu einer Infektionsrate von weniger als 1%39.
Zukünftige technische Anforderungen
Es gibt einen kleinen Prozentsatz von Kathetern, die sich trotzdem aus dem perihepatischen Raum ziehen. Dies kann auf Faktoren wie die unterschiedliche Anatomie des Patienten und die Katheterbiomechanik zurückgeführt werden. Techniken, die helfen, die Positionierung des Katheters im perihepatischen Raum aufrechtzuerhalten, müssen weiterentwickelt werden.
Eine Kombination aus Strategien zur Reduzierung von Shunt-Infektionen, Neuronavigation und Laparoskopie-Techniken in der VP-Shunt-Chirurgie bei Erwachsenen kann die Ergebnisse für Shunt-Ausfall-freie Patienten signifikant verbessern. In diesem Protokoll haben wir alle drei Strategien kombiniert, einschließlich der Verankerung des distalen Katheters im falciformen Ligament, um die Platzierung im retro-hepatischen Raum weg vom Omentum zu unterstützen. Wir beobachteten eine verringerte Infektionsrate und eine 44%ige Verringerung des Risikos eines Gesamtausfalls des Shunts im Laufe der Zeit.
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Disclosures
Nichts
Acknowledgments
Wir danken Herrn Quentin Collier für seine Unterstützung bei der Erstellung des Videos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
| Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
| Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
| Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
| Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
| Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
| Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
| Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
| Ioban | 3M | 6661EZ | |
| Monocryl | Ethicon | D8550 | |
| Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
| Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 | |
| Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |
References
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