Une démonstration vidéo éducative sur la façon de mettre un patient intubé gravement malade

Summary

Soigner un patient gravement malade atteint du syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère (SDRA) est une procédure complexe mais bénéfique. D’excellentes compétences en communication, le travail d’équipe et la collaboration multidisciplinaire sont essentiels à la sécurité des patients et du personnel. Une procédure standard doit être utilisée lors de l’aiguillage des patients ventilés avec des tubes, des drains et des dispositifs d’accès vasculaire.

Abstract

Au début de la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), il a été signalé que la position couchée était bénéfique pour les patients COVID-19 ventilés mécaniquement atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cependant, pour le personnel de certains petits et grands hôpitaux, l’expérience de cette intervention était faible. Certains hôpitaux ont été en mesure de constituer des équipes de prothèses; Mais, lorsque les établissements ont commencé à connaître des pénuries de personnel, ils ont constaté que les équipes de recrutement n’étaient pas viables et que le personnel moins spécialisé devait apprendre à préparer les patients en toute sécurité.

Le proning est une procédure à haut risque – l’absence d’une approche standard peut entraîner de la confusion chez le personnel et de mauvais résultats pour les patients, y compris la perte involontaire du tube endotrachéal (TE), le déplacement de l’accès vasculaire et la dégradation de la peau. Compte tenu de l’acuité et du volume élevé de patients, la traduction d’une procédure complexe en politique écrite peut ne pas être entièrement efficace. Les infirmières en soins intensifs, les inhalothérapeutes, les physiothérapeutes, les infirmières spécialisées dans les plaies, les infirmières praticiennes, les adjoints au médecin et les médecins doivent être prêts à effectuer cette intervention en toute sécurité pour un patient gravement malade atteint de la COVID-19.

La communication, le travail d’équipe et la collaboration multidisciplinaire sont essentiels pour éviter les complications. Des interventions visant à prévenir le déplacement du tube et de l’accès vasculaire, la dégradation de la peau, les lésions du plexus brachial et des tissus mous doivent être mises en œuvre pendant la procédure. Le repositionnement du patient en position couchée, ainsi que le retour du patient en décubitus dorsal, devraient faire partie d’un plan complet de prothèse.

Introduction

Les soins aux patients atteints de SDRA se sont grandement améliorés au cours des cinq dernières décennies. Menk et coll. ont examiné les normes de gestion ventilatoire, de pharmacothérapie et d’adjuvants à la ventilation dans le traitement de ce processus inflammatoire¹. La pression de ventilation individualisée et la limitation du volume, l’utilisation de la pression expiratoire positive (PEP) pour l’oxygénation et le recrutement pulmonaire, et les essais de respiration spontanée pour minimiser l’atrophie du diaphragme sont des piliers des soins qui continuent d’évoluer¹. Dans un essai contrôlé randomisé multicentrique, Villar et al. ont constaté que l’administration précoce de dexaméthasone à des patients atteints de SDRA modéré à sévère réduisait le temps passé sous respirateur et la mortalité globale². D’autres essais cliniques randomisés multicentriques, tels que RECOVERY et CoDex, ont étudié l’utilisation de la dexaméthasone chez les patients atteints de SDRA lié à la COVID-19. Ils ont constaté que l’administration précoce de dexaméthasone aux patients atteints de COVID-19 et de SDRA modéré ou sévère, ainsi que les soins standard, réduisaient le temps passé sous respirateur et entraînaient une mortalité plus faible à 28 jours ^3,4.

La position couchée, un adjuvant ventilatoire efficace pour les patients atteints de SDRA modéré à sévère, n’est pas une nouvelle intervention. Guerin et coll. ont démontré que le positionnement couché sur le ventre du SDRA réduit considérablement la mortalité à 28 et 90 jours et augmente les chances de réussite de l’extubation⁵. Pourtant, placer un patient en position couchée n’est pas sans risque; Des complications iatrogènes telles que l’obstruction de la TE, le déplacement du cathéter central et les lésions de pression peuvent survenir lors de la tentative de cette manœuvre avec un patient ventilé mécaniquement ^6,7.

Avant la pandémie de COVID-19, certains établissements ont mis en place des positions couchées pour le SDRA modéré à grave de façon ponctuelle ou peu fréquente, semblable à ce que Spece et coll. ont rapporté au sujet de la lenteur de l’adoption de la ventilation à faible volume courant pour le SDRA malgré des preuves convaincantes de son efficacité 6,8,9. Cependant, la pandémie de COVID-19 a exigé une mise en œuvre rapide de nouvelles connaissances, indépendamment des lacunes antérieures dans l’application de la recherche clinique aux soins aux patients.

Pendant la pandémie, les premiers rapports anecdotiques, ainsi que des études bien construites par la suite, ont établi que la proning améliorait non seulement les paramètres physiologiques, mais réduisait également la mortalité des patients atteints de SDRA COVID-19. Shelhamer et al. ont constaté qu’un décès à l’hôpital a été évité pour huit patients atteints de SDRA modéré à sévère, qui ont été couchés pendant leur séjour en USI¹⁰. Le positionnement sur le ventre a été fortement soutenu comme traitement standard pour le patient COVID-19 atteint de SDRA par rapport à une manœuvre de la dernière chance ^1,7. Cependant, les pénuries de personnel pendant la pandémie de COVID-19 ont entraîné le redéploiement du personnel des soins non intensifs vers les zones de soins intensifs. Ce personnel redéployé manquait d’expertise en ce qui concerne cette procédure à volume élevé^{et à haut risque 11}. Les facteurs de stress au sein de ces équipes, tant au travail qu’à la maison, ont entraîné de l’incertitude et des difficultés à maintenir les processus. Il était impératif d’élaborer une stratégie pour atténuer les événements indésirables liés au positionnement couché sur le ventre¹².

L’objectif de ce protocole est de démontrer l’efficacité d’une approche d’équipe, étape par étape, de la manœuvre de proning pour les patients atteints de SDRA COVID-19. Nous avons montré que cette procédure comporte un faible risque de déplacement de l’appareil et d’autres événements indésirables. Dans le contexte de la pandémie de COVID-19, l’apparition de proning est fréquente. Les avantages de la technique utilisée ici comprennent un accès visuel et physique complet au patient avec des tubes, des fils et d’autres équipements attachés, moins de stress pour le patient et les travailleurs de la santé grâce à l’utilisation d’un tapis de transfert respirant et une participation d’une équipe multidisciplinaire pour réduire les résultats indésirables¹³.

Avec d’autres méthodes de broche manuelle, telles que la méthode « burrito », les tubes, lignes et fils attachés ne peuvent pas être visualisés pendant tout le processus de prothèse¹⁴. D’autres techniques que l’on trouve dans l’ensemble de la littérature reposent sur un cadre de broches portatif ou un lit de broches spécialisé. Bien qu’efficaces, ces méthodes peuvent être prohibitives si l’équipement n’est pas facilement disponible, est trop coûteux ou si le personnel n’a pas de formation interprofessionnelle sur la gestion des situations d’urgence qui pourraient survenir lors de l’utilisation de l’équipement^14,15,16.

Travail d’Équipe
La crise de la COVID-19 a révélé la nécessité d’adopter une mentalité d’équipe en raison du volume élevé de patients, de la rareté des fournitures et des ressources humaines parmi les professionnels de la santé en milieu hospitalier. Bien que la collaboration interprofessionnelle dans le domaine des soins de santé ne soit pas un concept nouveau, la plupart du personnel infirmier et des professionnels paramédicaux ne forment pas la capacité de former rapidement une équipe et d’effectuer une intervention à haut risque¹⁷. Certains membres du personnel ont découvert qu’ils avaient différents niveaux de compétence et de confiance en ce qui concerne l’aiguillage d’un patient, ainsi que des idées concurrentes sur la meilleure approche avec le moins de complications pour les patients.

Le leadership, le respect, l’adaptabilité, le suivi de la performance de chacun, la communication en boucle fermée et l’orientation d’équipe sont des éléments clés pour une équipe sûre et efficace¹⁷. Il est possible d’avoir une vision commune des considérations critiques en faisant la promotion d’une procédure opérationnelle normalisée qui favorise des soins sécuritaires et efficaces pour le patient qui doit être couché. Papazian et al. recommandent d’avoir une procédure écrite et une formation détaillée pour les équipes de proning¹⁸.

Simulation
La pratique ou la simulation de la manœuvre de proning à l’aide d’un personnel multidisciplinaire peut être un outil efficace à la fois pour les nouveaux employés et un examen pour le personnel titulaire¹⁶. Être conscient et attentif aux complications potentielles pendant et après la proning peut être réalisé grâce à une éducation ciblée et à des équipes multidisciplinaires pour le proning⁸. Une infirmière en soins intensifs et un inhalothérapeute (TR) axés sur la gestion critique du tube et de l’accès vasculaire, un spécialiste des plaies ou un champion de la peau axé sur la prévention des lésions cutanées et un physiothérapeute évaluant la mécanique corporelle et la prévention des blessures aux tissus mous sont des exemples de gestion efficace de la charge de travail. Le bénéfice clinique maximal peut être obtenu en utilisant les forces uniques du personnel spécialisé¹⁹.

Protocol

1. Procédure: préparation Demandez à l’équipe d’établir que le patient est un bon candidat pour le positionnement couché par rapport à l’état hémodynamique. Obtenez une commande de fournisseur pour le positionnement couché, qui devrait idéalement indiquer le nombre d’heures en position couchée. Expliquez la procédure au patient (s’il n’est pas sous sédatif) et/ou à une autre personne significative.REMARQUE: Tenez compte de l’heure de la journ…

Representative Results

À la suite d’un examen des instructions étape par étape sur la façon de proterniser un patient gravement malade intubé, le personnel des soins intensifs a été en mesure de retourner une démonstration sécuritaire de prothèse. Un leadership infirmier supplémentaire, p. ex., une infirmière clinicienne spécialisée, une infirmière certifiée en plaies et/ou un physiothérapeute est recommandé pour prendre rapidement des décisions à des moments critiques, p. ex., le ruban adhésif et le repositionnement du …

Discussion

La partie infirmière la plus importante dans le processus de prothèse d’un patient intubé gravement malade est la préparation. Par exemple, il faut examiner attentivement et rassembler les fournitures nécessaires à disposer, y compris du ruban adhésif pour fixer l’ET, des pansements en mousse pour tamponner les protubérances osseuses, des électrodes supplémentaires pour la surveillance cardiaque, du linge de lit supplémentaire, des oreillers et des sous-coussinets; tous essentiels pour un processus efficac…

Materials

HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4×4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3×3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4×4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6×6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8×9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum