위독한 삽관 환자를 엎드리는 방법에 대한 교육용 비디오 데모
Summary
중증급성호흡곤란증후군(ARDS)이 있는 중환자를 치료하는 것은 복잡하지만 유익한 절차입니다. 뛰어난 의사 소통 기술, 팀워크 및 다학문 협력은 환자와 직원의 안전에 매우 중요합니다. 튜브, 배액관 및 혈관 접근 장치로 환기가 필요한 환자를 보호할 때 표준 절차를 사용해야 합니다.
Abstract
코로나바이러스 질병 2019(COVID-19) 대유행 초기에 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)이 있는 기계 환기 COVID-19 환자에게 엎드린 자세가 유익한 것으로 보고되었습니다. 그러나 일부 크고 작은 병원의 직원에게는 이러한 개입에 대한 경험이 낮았습니다. 일부 병원은 프로닝 팀을 구성할 수 있었습니다. 그러나 시설에서 인력 부족을 겪기 시작하면서 프로닝 팀이 지속 불가능하다는 것을 알게 되었고 덜 전문화된 직원이 환자를 안전하게 치료할 수 있는 방법을 배워야 했습니다.
프로닝은 고위험 절차로, 표준 접근 방식이 부족하면 의도하지 않은 기관내관(ET) 손실, 혈관 접근 이탈 및 피부 파괴를 포함하여 직원의 혼란과 열악한 환자 결과를 초래할 수 있습니다. 예민함과 높은 환자 수를 감안할 때 복잡한 절차를 서면 정책으로 번역하는 것은 완전히 효과적이지 않을 수 있습니다. 중환자실 간호사, 호흡기 치료사, 물리 치료사, 상처 간호사, 개업 간호사, 의사 보조 및 의사는 급성 COVID-19 환자를 위해 이 절차를 안전하게 수행할 준비가 되어 있어야 합니다.
의사 소통, 팀워크 및 다학문 협력은 합병증 방지에 매우 중요합니다. 시술 중에 관 및 혈관 접근 이탈, 피부 파괴, 상완 신경총 및 연조직 손상을 방지하기 위한 중재를 시행해야 합니다. 환자를 엎드린 자세로 재배치하고 환자를 앙와위 자세로 되돌리는 것은 포괄적인 자세 계획의 구성 요소여야 합니다.
Introduction
ARDS 환자에 대한 치료는 지난 5년 동안 크게 개선되었습니다. Menk et al. 이 염증 과정을 치료할 때 환기 관리, 약물 요법 및 환기 보조제에 대한 표준을 검토했습니다1. 개별화된 인공호흡 압력 및 용적 제한, 산소 공급 및 폐 모집을 위한 호기말 양압(PEEP) 사용, 횡격막 위축을 최소화하기 위한 자발적 호흡 시도는 계속 진화하는 치료의 핵심입니다1. 다기관 무작위 대조 시험에서 Villar et al. 중등도에서 중증의 ARDS 환자에게 덱사메타손을 조기에 투여하면 인공호흡기 사용 시간과 전체 사망률이 감소한다는 사실을 발견했습니다2. RECOVERY 및 CoDex와 같은 추가 다기관 무작위 임상 시험에서는 COVID-19 관련 ARDS 환자에서 덱사메타손의 사용을 연구했습니다. 그들은 표준 치료와 함께 COVID-19 및 중등도 또는 중증 ARDS 환자에게 덱사메타손을 조기에 투여하면 인공호흡기 사용 시간이 단축되고 28일 사망률이 낮아진다는 것을 발견했습니다 3,4.
중등도에서 중증의 ARDS 환자를 위한 효과적인 환기 보조제인 엎드린 자세는 새로운 개입이 아닙니다. Guerin et al. ARDS에 대한 엎드린 자세는 28일 및 90일 사망률을 현저히 낮추고 성공적인 발관 가능성을 증가시킨다는 것을 입증했다5. 그러나 환자를 엎드린 자세로 두는 것은 위험하지 않습니다. ET 폐쇄, 중심 카테터 변위 및 욕창과 같은 의원성 합병증은 기계 환기가 있는 환자와 함께 이 조작을 시도할 때 발생할 수 있습니다 6,7.
COVID-19 팬데믹 이전에 일부 기관은 Spece et al. 그 효능에 대한 강력한 증거에도 불구하고 ARDS에 대한 일회 호흡량 환기의 느린 채택에 대해 보고한 것과 유사하게 중등도에서 중증 ARDS에 대한 엎드린 자세를 임시로 또는 드물게 시작했습니다 6,8,9. 그러나 COVID-19 팬데믹은 환자 치료에 임상 연구를 적용하는 데 있어 이전의 격차에 관계없이 새로운 지식의 신속한 구현을 요구했습니다.
팬데믹 기간 동안 초기 일화 보고서와 나중에 잘 구성된 연구 모두 프로밍이 생리학적 매개변수를 개선할 뿐만 아니라 COVID-19 ARDS 환자의 환자 사망률을 감소시킨다는 것을 입증했습니다. Shelhamer et al. 중등도에서 중증의 ARDS 환자 8 명당 병원 내 사망 1 명을 피할 수 있음을발견했습니다. 엎드린 자세는 최후의 도랑 기동이 아닌 ARDS COVID-19 환자에 대한 표준 치료법으로 강력하게 지지되었습니다 1,7. 그러나 COVID-19 팬데믹 기간 동안 직원 부족으로 인해 중환자실이 아닌 직원을 중환자실로 재배치했습니다. 이렇게 재배치된 직원들은 이 대량의 고위험 절차11에 대한 전문 지식이 부족했습니다. 직장과 가정에서 이러한 팀의 스트레스 요인은 프로세스 유지에 불확실성과 어려움을 초래했습니다. 엎드린 자세와 관련된 부작용을 완화하기 위한 전략을 개발하는 것이 필수적이었다12.
이 프로토콜의 목표는 COVID-19 ARDS 환자를 위한 프로닝 기동에 대한 팀 기반의 단계별 접근 방식의 효과를 입증하는 것입니다. 우리는 이 절차가 장치 탈선 및 기타 부작용에 대한 위험이 낮다는 것을 보여주었습니다. COVID-19 대유행의 맥락에서 proning의 발생이 빈번합니다. 여기에 사용된 기술의 장점으로는 튜브, 전선 및 기타 장비를 부착하여 환자에게 완전히 시각적, 물리적으로 접근할 수 있고, 통기성 있는 이송 매트를 사용하여 환자와 의료 종사자의 스트레스를 줄이고, 부작용을 줄이기 위한 다학제적 팀 참여가 있습니다13.
“부리또(burrito)” 방법과 같은 다른 수동 프로닝 방법을 사용하면, 부착된 튜브, 라인 및 와이어는 전체 프로닝 프로세스(14) 동안 시각화될 수 없다. 더 넓은 문헌에서 발견되는 추가 기술은 휴대용 프로닝 프레임 또는 특수 프로닝 베드에 의존합니다. 효과적이기는 하지만, 장비를 쉽게 이용할 수 없거나, 너무 비싸거나, 직원이 장비를 사용하는 동안 발생할 수 있는 비상 상황 관리에 대한 전문가 간 교육이 부족한 경우 이러한 방법은 금지될 수 있습니다(14,15,16).
팀워크
COVID-19 위기는 병원 기반 의료 전문가들 사이에서 많은 수의 환자, 공급 부족 및 인적 자원으로 인해 팀 정신을 채택할 필요성을 드러냈습니다. 의료 분야의 전문가 간 협력은 새로운 개념은 아니지만 신속하게 팀을 구성하고 고위험 절차를 수행할 수 있는 것은 대부분의 간호 직원과 관련 의료 전문가가 수행하도록 훈련하는 것이 아닙니다17. 일부 직원은 환자를 유도하는 것과 관련하여 다양한 수준의 숙련도와 자신감을 가지고 있을 뿐만 아니라 환자 합병증을 최소화하면서 최상의 접근 방식에 대한 경쟁 아이디어를 가지고 있음을 발견했습니다.
리더십, 존중, 적응력, 서로의 성과 모니터링, 폐쇄 루프 커뮤니케이션, 팀 오리엔테이션은 안전하고 효과적인 팀을 위한 핵심 요소이다17. 중요한 고려 사항에 대한 공유된 비전을 갖는 것은 프로가 필요한 환자를 위한 안전하고 효과적인 치료를 지원하는 표준 운영 절차를 촉진함으로써 달성할 수 있습니다. Papazian et al. 팀을 양성하기 위한 서면 절차와 상세한 교육을 받을 것을 권장합니다18.
시뮬레이션
다학제적 스태프를 사용하여 프로닝 기동을 연습하거나 시뮬레이션하는 것은 신입 스태프와 재직 스태프 모두에게 효과적인 도구가 될 수 있다16. 프로닝 중 및 프로닝 후의 잠재적인 합병증에 주의를 기울이고 주의를 기울이는 것은 프로닝8을 위한 집중 교육과 다학문 팀을 통해 달성할 수 있습니다. 중환자실 간호사 및 호흡기 치료사(RT)는 중환자 및 혈관 접근 관리에 중점을 두고, 상처 전문의 또는 피부 챔피언은 피부 손상 예방에 중점을 두며, 신체 역학 및 연조직 손상 예방을 평가하는 물리 치료사는 효과적인 업무량 관리의 예입니다. 최대의 임상적 이익은 전문 의료진의 고유한 강점을 이용함으로써 달성될 수 있다19.
Protocol
Representative Results
Discussion
위독한 삽관 환자를 돌보는 과정에서 가장 중요한 간호 부분은 준비입니다. 예를 들어, ET를 고정하기 위한 테이프, 뼈 돌출부를 채우기 위한 폼 드레싱, 심장 모니터링을 위한 추가 전극, 여분의 침대 시트, 베개 및 언더 패드를 포함하여 사용할 수 있는 필요한 공급품에 대한 광범위한 고려와 수집이 필요합니다. 이 모든 것은 효율적인 프로세스와 안전한 환자 경험을 위해 필수적입니다.
<p clas…Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Strong Memorial Hospital의 중환자 치료 서비스 물리 치료사인 Anthony Pietropaoli, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin, Craig Woeller에게 감사드립니다.
Materials
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4×4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3×3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4×4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6×6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8×9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
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