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Medicine

Metodo di acquisizione delle immagini per la valutazione ecografica della vena cava inferiore

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

La valutazione ecografica point-of-care della vena cava inferiore (IVC) è comunemente utilizzata per identificare, tra le altre cose, lo stato del volume. L'imaging deve essere eseguito sistematicamente per garantire la ripetibilità. Questo manoscritto esamina i metodi e le insidie dell'esame ecografico IVC.

Abstract

Negli ultimi decenni, i medici hanno incorporato diverse applicazioni dell'ecografia diagnostica point-of-care (POCUS) nel processo decisionale medico. Tra le applicazioni di POCUS, l'imaging della vena cava inferiore (IVC) è praticato da un'ampia varietà di specialità, come nefrologia, medicina d'urgenza, medicina interna, terapia intensiva, anestesiologia, pneumologia e cardiologia. Sebbene ogni specialità utilizzi i dati IVC in modi leggermente diversi, la maggior parte delle specialità mediche, come minimo, tenta di utilizzare i dati IVC per fare previsioni sullo stato del volume intravascolare. Mentre la relazione tra i dati ecografici IVC e lo stato del volume intravascolare è complessa e altamente dipendente dal contesto, tutti i medici dovrebbero raccogliere i dati ecografici in modi standardizzati per garantire la ripetibilità. Questo documento descrive l'acquisizione standardizzata delle immagini IVC, incluso il posizionamento del paziente, la selezione del trasduttore, il posizionamento della sonda, l'ottimizzazione dell'immagine e le insidie e i limiti dell'imaging ecografico IVC. Questo documento descrive anche la vista dell'asse lungo IVC anteriore comunemente eseguita e altre tre viste dell'IVC che possono fornire informazioni diagnostiche utili quando la vista dell'asse lungo anteriore è difficile da ottenere o interpretare.

Introduction

Negli ultimi decenni, l'accessibilità degli ultrasuoni point-of-care (POCUS) è aumentata drasticamente. I fornitori di tutte le discipline mediche possono ora integrare POCUS nei loro esami al letto del paziente e identificare più facilmente importanti contributori alle condizioni dei pazienti1. Ad esempio, nelle strutture di terapia intensiva, una delle aree di interesse più importanti è la valutazione e la gestione dello stato del volume2. Una rianimazione fluida inadeguata può causare ipoperfusione tissutale, disfunzione dell'organo terminale e gravi anomalie acido-base. Tuttavia, la somministrazione di liquidi troppo zelante è associata a un peggioramento della mortalità3. La determinazione dello stato del volume è stata effettuata principalmente utilizzando la combinazione dei risultati dell'esame fisico e delle misure emodinamiche dinamiche, tra cui la variazione della pressione del polso, la pressione venosa centrale e / o le sfide dei fluidi tramite test passivo di sollevamento delle gambe o boli fluidi per via endovenosa4. Con la crescente disponibilità di dispositivi POCUS, alcuni fornitori stanno cercando di utilizzare l'imaging a ultrasuoni per integrare queste misure5. La valutazione ecografica della dimensione anteriore-posteriore dell'IVC e la variazione respirofasica di tale dimensione possono aiutare nella valutazione della pressione atriale destra e, possibilmente, dello stato del volume intravascolare 6,7,8,9.

In particolare, tuttavia, la relazione tra i parametri IVC (cioè dimensioni e cambiamento respirofasico) e la reattività al volume è distorta in molte situazioni comuni, incluso ma non limitato a, quanto segue: (1) pazienti ventilati passivamente che ricevono alta pressione positiva di fine espirazione (PEEP) o bassi volumi correnti; (2) pazienti che respirano spontaneamente facendo uno sforzo respiratorio piccolo o grande; (3) iperinflazione polmonare; (4) condizioni che compromettono il ritorno venoso (ad esempio, disfunzione ventricolare destra, pneumotorace tensivo, tamponamento cardiaco, ecc.); e (5) aumento della pressione addominale10.

Mentre l'utilità dell'ecografia IVC come misura autonoma per valutare lo stato del volume intravascolare è dibattuta 5,10,11,12, non vi è alcun dibattito sul fatto che il suo uso come strumento diagnostico richieda l'imaging in modi standardizzati e la capacità di utilizzare viste alternative quando un singolo punto di osservazione si rivela inadeguato 2 . A tal fine, questo manoscritto definisce le quattro viste ecografiche dell'IVC, illustra le insidie ecografiche comuni e come evitarle e fornisce esempi di stati ecografici IVC sia tipici che estremi. Ci sono quattro viste in cui l'IVC può essere adeguatamente visualizzato dall'ecografia transaddominale: asse corto anteriore, asse lungo anteriore, asse lungo laterale destro e asse corto laterale destro. Il protocollo seguente descrive un metodo standardizzato di acquisizione delle immagini.

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Protocol

Tutte le procedure eseguite negli studi che coinvolgono partecipanti umani sono state condotte in conformità con gli standard etici del Comitato di ricerca istituzionale del sistema sanitario della Duke University e con la Dichiarazione di Helsinki del 1964 e i suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili. Il protocollo è stato eseguito utilizzando input da diversi articoli peer-reviewed nella letteratura accademica 2,13,14,15. L'imaging è stato eseguito sugli autori stessi per le immagini normali e come parte delle ecografie educative di routine eseguite a scopo didattico per le immagini positive, previo consenso verbale ottenuto secondo gli standard istituzionali. I pazienti sono stati selezionati in base a determinati criteri. In particolare, il criterio di inclusione era qualsiasi paziente con ipotensione e il criterio di esclusione era il rifiuto del paziente di sottoporsi a un esame ecografico.

1. Procedure di sicurezza

  1. Utilizzare guanti non sterili in nitrile o lattice a seconda delle allergie del paziente. Ulteriori precauzioni di sicurezza possono essere richieste in base al contesto clinico. Si prega di fare riferimento alle politiche di controllo delle infezioni della rispettiva istituzione e seguire tutte le precauzioni in atto.

2. Selezione della sonda

  1. Per i neonati (cioè i bambini di età inferiore a 1 anno), eseguire la valutazione ecografica dell'IVC con un trasduttore a ultrasuoni a bassa o alta frequenza (>5 MHz), a seconda delle dimensioni corporee del bambino.
    NOTA: La valutazione IVC nei neonati è un argomento pediatrico specializzato che va oltre lo scopo di questa revisione. Il resto di questa revisione si concentra esclusivamente sull'imaging dell'IVC in individui di età superiore a 1 anno.
  2. Per le persone di età superiore a 1 anno, visualizzare l'IVC con qualsiasi trasduttore a ultrasuoni a bassa frequenza (≤5 MHz), come una sonda ad arco a settore lineare phased-array o una sonda curvilinea.
    NOTA: la sonda ad arco a settore lineare phased-array viene comunemente definita sonda phased-array. Questo termine è fuorviante, poiché tutti i moderni trasduttori ad ultrasuoni utilizzano la fasatura per guidare il fascio di ultrasuoni16,17. Tuttavia, per brevità, in questa recensione, useremo il termine sonda phased-array invece di sonda ad arco settoriale lineare phased-array.
    1. La sonda phased-array è la sonda ottimale per entrambi i principali tipi di ecografia cardiaca esterna: ecocardiografia transtoracica (TTE) ed ecografia cardiaca focalizzata (FoCUS)18. Quando si esegue TTE o FoCUS per valutare il cuore, continuare a utilizzare il trasduttore phased-array per la porzione IVC di ciascun esame piuttosto che passare a un'altra sonda a bassa frequenza.

3. Preimpostazione della macchina

  1. Impostare la macchina sulla convenzione cardiologica utilizzando la funzione Cardiac Preset , che imposta l'indicatore a sinistra dello schermo. Impostare la frequenza di aggiornamento dello schermo su >20 Hz.
    NOTA: La valutazione IVC può essere eseguita in modalità addominale. Tuttavia, per gli stessi punti menzionati nel passaggio 2.2.1, è molto più conveniente utilizzare gli stessi preset sia per un esame FoCUS che per un esame POCUS IVC.
  2. Impostate la modalità su B-Mode (scala di grigi 2-dimensionale). Impostare la profondità a 6-20 cm, a seconda della profondità dell'IVC in ciascun paziente.

4. Tecnica di scansione

  1. Applicare il gel ad ultrasuoni sul trasduttore.
  2. Ottenere la vista anteriore IVC dell'asse corto (ANT IVC SAX).
    1. Posizionare il paziente in posizione supina con entrambi i fianchi flessi, se tollerato dal paziente.
    2. Posizionare la sonda ecografica centrata sulla linea mediana anteriore del paziente appena caudale al processo xifoideo nel piano coronale, con il segno dell'indicatore del trasduttore rivolto verso la sinistra del paziente (Figura 1).
    3. Regolare la profondità in modo che l'IVC e l'aorta appaiano nel terzo centrale dello schermo e la colonna vertebrale sia visibile (Video 1).
    4. Per impostare l'asse, ventilare il fascio di ultrasuoni cranialmente o caudalmente fino a quando sia l'IVC che l'aorta addominale appaiono nella sezione trasversale dell'asse corto come strutture arrotondate (Video 1).
    5. Diminuire il guadagno fino a quando il sangue nell'IVC è completamente nero o sono visibili solo alcuni granelli di grigio (Video 1).
    6. Una volta completate tutte le impostazioni, fai clic su Acquisisci.
  3. Ottenere la vista dell'asse lungo IVC anteriore (ANT IVC LAX).
    1. Posizionare il paziente in posizione supina con entrambi i fianchi flessi, se tollerato dal paziente.
    2. Posizionare la sonda per ottenere la vista ANT IVC SAX come descritto al punto 4.2, centrare la vista sull'IVC e ruotare la sonda ad ultrasuoni di 90° in senso antiorario, senza traslare la sonda, in modo che l'indicatore della sonda sia rivolto cranialmente alla fine della rotazione (Figura 2).
    3. Regolare la profondità in modo che l'IVC appaia nel terzo centrale dello schermo e il tessuto epatico sia visibile più in profondità dell'IVC (Video 2).
    4. Per impostare l'asse, ventilare il fascio di ultrasuoni verso sinistra o destra del paziente fino a quando l'IVC appare come una struttura intraepatica rettangolare che va dal cranio alla caudale sullo schermo. (Video 2).
    5. Diminuire il guadagno fino a quando il sangue nell'IVC è completamente nero o sono visibili solo alcuni granelli di grigio (Video 2).
    6. Una volta completate tutte le impostazioni, fai clic su Acquisisci.
    7. Facoltativo: quantificare il diametro IVC anteriore-posteriore (AP) (Figura 3).
      1. Con un'immagine live dell'IVC ottimizzata secondo il passaggio 4.3.6, fare clic su Freeze. Fare clic su Calibro o Misura, a seconda del pulsante di misurazione della macchina.
      2. Spostare la trackball sulla parete anteriore dell'IVC di circa 1-2 cm caudale dalla confluenza della vena epatica. Fare clic su Seleziona.
      3. Spostare la trackball sulla parete posteriore dell'IVC opposta al punto al punto 4.3.7.2, in modo che la linea tra i due punti sia approssimativamente perpendicolare all'asse lungo dell'IVC. Fare clic su Seleziona e quindi fare clic su Acquisisci.
  4. Ottenere la vista laterale destra dell'asse lungo IVC (RL IVC LAX).
    1. Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe piatte e il braccio destro spostato lontano dal fianco del paziente, sopra la testa o disteso lateralmente, in modo da consentire l'accesso al fianco destro.
    2. Posizionare il trasduttore della sonda nel piano coronale con l'indicatore rivolto cranialmente nel sesto o settimo spazio intercostale destro appena anteriore alla linea medio-ascellare destra (Figura 4).
    3. Regolare la profondità in modo che l'IVC appaia nel terzo centrale dello schermo e il tessuto epatico sia visibile più in profondità dell'IVC (Video 3).
    4. Per impostare l'asse, ventilare il fascio di ultrasuoni anteriormente o posteriormente fino a quando l'IVC non viene visualizzato come una struttura intraepatica rettangolare che va dal cranio alla caudale sullo schermo (Video 3).
    5. Diminuire il guadagno fino a quando il sangue nell'IVC è completamente nero o sono visibili solo alcuni granelli di grigio (Video 3). Fare clic su Acquisisci.
  5. Ottenere la vista laterale destra dell'asse corto IVC (RL IVC SAX).
    1. Continuare a posizionare il paziente supino con le gambe piatte e il braccio destro allontanato dal fianco del paziente, sopra la testa o disteso lateralmente, in modo da consentire l'accesso al fianco destro.
    2. Continuare a posizionare la sonda nella posizione utilizzata per ottenere la vista RL IVC LAX (vedere punto 4.4), centrare la vista sull'IVC e ruotare la sonda ad ultrasuoni di 90° in senso orario, senza traslare la sonda, in modo tale che l'indicatore della sonda sia rivolto anteriormente alla fine della rotazione (Figura 5).
    3. Regola la profondità in modo che l'IVC appaia nel terzo centrale dello schermo e il tessuto epatico, l'aorta e la colonna vertebrale siano tutti visibili più in profondità dell'IVC (Video 4).
    4. Per impostare l'asse, ventilare il fascio di ultrasuoni cranialmente o caudalmente fino a quando l'IVC e l'aorta addominale sono visibili nella vista dell'asse corto come strutture arrotondate (Video 4).
    5. Diminuire il guadagno fino a quando il sangue nell'IVC è completamente nero o sono visibili solo alcuni granelli di grigio (Video 4). Fare clic su Acquisisci.

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Representative Results

Esame adeguato
Non esiste un singolo calibro o comportamento respirofasico dell'IVC che possa essere considerato universalmente normale in tutte le circostanze. Ad esempio, l'IVC visto nei video 1-4 e nella figura 3 è stato ripreso in un maschio sano e idratato che non ha avuto una malattia acuta. Tuttavia, in particolare, l'IVC "normale" di questo paziente ha un diametro AP relativamente grande, >2 cm nella vista ANT IVC LAX, e mostra un cambiamento respirofasico minimo. Questo stesso aspetto IVC in altre circostanze potrebbe essere considerato patologico (ad esempio, se vi è il sospetto di uno dei seguenti: insufficienza cardiaca congestizia, malattia renale cronica, ipertensione polmonare, disfunzione cardiaca destra, tamponamento cardiaco e / o pneumotorace che causa alta pressione intratoracica)13,14,19,20. Allo stesso modo, il riscontro di una variazione del >50% del calibro IVC è considerato normale nei pazienti asintomatici14 ma è stato associato a shock ipovolemico e ad un rischio più elevato di ipotensione durante l'induzione dell'anestesia generale21,22. Inoltre, è noto che le relazioni tra i parametri IVC (dimensioni e variazione respirofasica) e lo stato del volume intravascolare si rompono in una delle seguenti situazioni10: (1) ventilazione a pressione positiva con piccoli volumi correnti o grandi PEEP; (2) ventilazione spontanea con capacità respiratoria superficiale o vitale; (3) stati polmonari iperinflazionati (ad esempio, malattia polmonare ostruttiva); (4) stati di compromissione del ritorno venoso (ad es. ipertensione polmonare, disfunzione cardiaca destra, tamponamento cardiaco, pneumotorace tensivo); e (5) stati di aumento della pressione intraaddominale .

Poiché l'interpretazione clinica del calibro IVC e del cambiamento respirofasico è altamente dipendente dal contesto e questo lavoro è incentrato sull'acquisizione di immagini IVC, definiamo un esame adeguato come uno che consente la visualizzazione dell'IVC (Figura 3) e un esame inadeguato come uno che non mostra l'IVC o lo mostra transitoriamente, impedendo così la valutazione del calibro massimo del vaso, il suo cambiamento respirofasico, o entrambi. Come esempio di un esame adeguato completo, i video 1-4 consentono ciascuno la visualizzazione IVC e, quindi, l'interpretazione.

Esami inadeguati
Ci sono due insidie comuni che portano a esami inadeguati: 1) l'aorta addominale viene erroneamente identificata come IVC e 2) lo spostamento laterale IVC viene scambiato per cambiamento respirofasico IVC. Nella Figura 6 e nel Video 5, l'operatore ha erroneamente ottenuto una clip dell'aorta addominale in asse lungo anziché dell'IVC. Poiché le due strutture vascolari si trovano in stretta vicinanza l'una all'altra e corrono in parallelo23, l'errata identificazione di una per l'altra è comune.

Nell'insegnamento non peer reviewed, un modo spesso citato per identificare l'IVC è quello di visualizzare la struttura vascolare che drena nell'atrio destro24,25. Tuttavia, la vista dell'asse lungo dell'aorta addominale spesso sembra mostrare falsamente la porzione cranica dell'aorta come contigua a varie camere cardiache, comunemente l'AR (vedi Video 5). Senza essere consapevoli di questa insidia, nell'esperienza degli autori, i tirocinanti spesso identificano erroneamente l'aorta addominale come IVC quando viene utilizzato questo criterio.

Per aiutare a distinguere tra i due in modo affidabile, alcune euristiche sono utili. Nello specifico, l'IVC ha le seguenti caratteristiche ecografiche: (1) si trova a destra della linea mediana ed è intraepatico; (2) è a pareti sottili; (3) manca di pulsatilità (tranne che in grave rigurgito tricuspide); e (4) può variare di forma nel corso del ciclo respiratorio

Al contrario, l'aorta addominale ha le seguenti caratteristiche ecografiche: (1) si trova a sinistra della linea mediana ed è retro-epatica; (2) ha spesse pareti ecogenetiche; (3) è pulsatile (tranne in caso di arresto cardiaco e in presenza di dispositivi di assistenza ventricolare non pulsatile); e (4) è generalmente costante nella forma per tutto il ciclo respiratorio.

La forma dell'aorta pressurizzata rimane generalmente cilindrica per tutto il ciclo respiratorio, mentre l'IVC, che ha una pressione interna più bassa, è più facilmente distorta da forze esterne. In particolare, i cambiamenti nella pressione intratoracica vengono trasmessi all'IVC in modi complessi, con conseguenti cambiamenti dinamici nel calibro IVC nel corso del ciclo respiratorio. Questi cambiamenti sono stati definiti cambiamenti respirofasici IVC15.

A seconda della modalità di ventilazione, il modello di cambiamento respirofasico IVC varia. Quando un paziente che respira spontaneamente inspira, il diaframma si contrae e si muove caudalmente, generando una pressione intratoracica negativa che favorisce il ritorno venoso al cuore destro26. Di conseguenza, l'IVC collassa in risposta a questa pressione inspiratoria negativa e si espande durante la scadenza (vedi Video 6).

Intuitivamente, è vero il contrario per i pazienti ventilati meccanicamente. Con la ventilazione meccanica, la pressione positiva viene generata lungo gli alberi bronchioalveolari, espandendo così i polmoni e creando una pressione intratoracica positiva26. Questa pressione positiva impedisce il ritorno venoso e distende l'IVC durante l'inspirazione. Successivamente, il rilascio della pressione durante la scadenza consente una diminuzione proporzionale del calibro dell'IVC.

La presenza di cambiamento respirofasico può essere un marker di fisiologia sia normale che anormale, a seconda del contesto 18,21,22,27,28,29,30,31. In entrambi i casi, per rilevare il cambiamento respirofasico, la dimensione massima dell'IVC deve rimanere nel piano 2-dimensionale del fascio di ultrasuoni attraverso una clip. Tuttavia, l'IVC e l'aorta possono muoversi lateralmente durante il ciclo respiratorio, indipendentemente dalla modalità di ventilazione15. Nelle viste dell'asse lungo di entrambe le strutture, questo movimento laterale può erroneamente sembrare un cambiamento respirofasico. Differenziare questa pseudo-collassabilità dalla vera collassabilità è meglio eseguire integrando le viste dell'asse lungo con viste dell'asse corto, in cui lo spostamento laterale può essere visto direttamente, valutando contemporaneamente la vera compressione o espansione durante la respirazione.

Un esempio di spostamento laterale IVC è mostrato nel Video 7. In questo video, l'apparente collassabilità dell'IVC è dovuta al suo movimento rispetto al trasduttore a ultrasuoni. Questo movimento relativo impedirebbe a un clinico di valutare il vero cambiamento respirofasico nelle dimensioni dell'IVC. Pertanto, la clip mostrata è inadeguata per la valutazione IVC.

Figure 1
Figura 1: Vista dell'asse corto IVC anteriore. Per ottenere la vista anteriore dell'asse corto IVC, la sonda è posizionata appena caudale al processo xifoideo nel piano coronale, con il segno indicatore rivolto verso la sinistra del paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figure 2
Figura 2: Vista dell'asse lungo IVC anteriore. Per ottenere la vista dell'asse lungo IVC anteriore, si ottiene prima la vista dell'asse corto IVC anteriore. Quindi, l'IVC viene centrato e la sonda viene ruotata di 90° in senso antiorario in modo che il segno indicatore della sonda sia rivolto cranialmente e la sonda sia allineata con l'asse lungo del corpo del paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figure 3
Figura 3: Misurazione AP della vista anteriore IVC sull'asse lungo. Immagine fissa della vista dell'asse lungo dell'IVC anteriore che mostra dove deve essere effettuata la misurazione standardizzata del diametro antero-posteriore del vaso (cioè 1-2 cm caudale alla confluenza della vena epatica, dove le vene epatiche si svuotano nell'IVC). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figure 4
Figura 4: Vista laterale laterale dell'asse lungo IVC destro. Per ottenere la vista laterale destra dell'asse lungo IVC, la sonda ecografica è posizionata appena anteriormente alla linea medio-ascellare lungo il fianco sinistro, con il fascio di ultrasuoni nel piano coronale e il segno indicatore rivolto cranialmente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figure 5
Figura 5: Vista laterale laterale dell'asse corto IVC destro. Per ottenere la vista laterale dell'asse corto IVC destro, si ottiene prima la vista laterale laterale dell'asse lungo dell'IVC destro. Quindi, l'IVC viene centrato e la sonda viene ruotata di 90° in senso orario in modo che il segno indicatore della sonda sia rivolto anteriormente, perpendicolarmente all'asse lungo del corpo del paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figure 6
Figura 6: Vista dell'asse lungo dell'aorta addominale anteriore: questa è un'immagine fissa etichettata del Video 5. Questa vista è stata ottenuta cercando la vista anteriore dell'asse lungo IVC mentre si inclinava leggermente il fascio di ultrasuoni verso la sinistra del paziente. In questa immagine, l'aorta sembra essere contigua con l'atrio destro (RA), una scoperta frequente che mina l'utilità di cercare il drenaggio nella RA come un modo per distinguere tra l'IVC e l'aorta addominale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Video 1: Vista dell'asse corto IVC anteriore. Video e immagine fissa di accompagnamento che mostrano il tipico aspetto ecografico della vista anteriore dell'asse corto IVC. In questa prospettiva, la natura intraepatica della vena cava inferiore (IVC) può essere facilmente apprezzata. In questa prospettiva, l'IVC è circondato da fegato anteriormente e posteriormente. Al contrario, in circostanze normali, l'aorta addominale (AO) si trova posteriormente al fegato. Inoltre, la vista anteriore dell'asse corto IVC consente in genere la visualizzazione della colonna vertebrale, che si trova più in profondità sia dell'IVC che dell'aorta addominale. Lo schema del cartone animato visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso di www.countbackwardsfrom10.com. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 2: Vista dell'asse lungo IVC anteriore. Video e immagine fissa di accompagnamento che mostrano il tipico aspetto ecografico della vista anteriore dell'asse lungo IVC. In questa visione, l'IVC è visto nella sua sezione trasversale dell'asse lungo come una struttura rettangolare all'interno del fegato che si estende dal diaframma cranicamente alla porzione caudale dello schermo. Altre strutture spesso viste in questa vista includono la colonna vertebrale e una porzione dello spazio sopradiaframmatico. Lo schema del cartone animato visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso di www.countbackwardsfrom10.com. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 3: Vista laterale laterale laterale dell'asse lungo dell'IVC. Video e immagine fissa di accompagnamento che mostrano il tipico aspetto ecografico della vista laterale laterale destra dell'asse lungo IVC. In questa visione, l'IVC è visto nella sua sezione trasversale dell'asse lungo come una struttura rettangolare all'interno del fegato che si estende dal diaframma cranicamente alla porzione caudale dello schermo. Altre strutture spesso viste in questa vista includono l'aorta addominale (vista in asse lungo in questa vista) e il diaframma. In particolare, nella maggior parte dei pazienti, il diametro IVC laterale-mediale (L/M) è in media circa 4 mm maggiore del diametro IVC antero-posteriore (A/P)32. Tuttavia, nonostante questa discrepanza nella dimensione assoluta, il cambiamento respirofasico è simile in entrambe le direzioni per un dato IVC. Di conseguenza, vi sono prove del fatto che i due punti di vista possono essere utilizzati in modo intercambiabile per alcuni scopi32. Lo schema del cartone animato visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso di www.countbackwardsfrom10.com. Clicca qui per scaricare questo video.;

Video 4: Vista laterale laterale laterale dell'asse corto IVC. Video e immagine fissa di accompagnamento che mostrano il tipico aspetto ecografico della vista laterale destra dell'asse corto IVC. La parte superficiale di questa vista contiene strutture nel fianco destro, come il fegato. La parte profonda di questa vista contiene strutture situate vicino alla linea mediana del corpo, come la colonna vertebrale, IVC e aorta addominale (AO). Sia l'IVC che l'aorta sono visti in questa vista nelle loro sezioni trasversali ad asse corto (cioè, come strutture relativamente rotonde). Lo schema del cartone animato visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso di www.countbackwardsfrom10.com. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 5: Vista dell'asse lungo dell'aorta anteriore. Video e immagine fissa di accompagnamento che mostrano l'aorta addominale (AO) in vista dell'asse lungo. Questa vista è stata ottenuta cercando la vista anteriore dell'asse lungo IVC mentre si inclinava leggermente il fascio di ultrasuoni verso la sinistra del paziente. In questa clip, l'aorta sembra essere contigua con l'atrio destro (RA), una scoperta frequente che mina l'utilità di cercare il drenaggio nella RA come un modo per distinguere tra l'IVC e l'aorta addominale. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 6: Vista dell'asse long-axis IVC anteriore cambiamento respirofasico. Questo video clip mostra una vista anteriore dell'asse lungo dell'IVC in un paziente che respira spontaneamente. Normalmente, come si vede qui, un grande respiro o fiuto a pressione negativa abbassa significativamente la pressione intratoracica, creando un gradiente abbastanza grande per il ritorno venoso per aumentare dall'addome al torace e, quindi, causando un aumento del >50% della dimensione antero-posteriore dell'IVC. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 7: Pseudo-collassabilità della vista dell'asse lungo IVC anteriore. Questo video clip mostra una vista anteriore dell'asse lungo dell'IVC in un paziente che respira spontaneamente. Tuttavia, l'IVC è visto muoversi dentro e fuori dal piano del fascio di ultrasuoni, come evidenziato dalla scomparsa e dalla ricomparsa delle vene epatiche che drenano nell'IVC, che hanno una posizione fissa rispetto all'IVC stesso. Casi come questo di spostamento IVC laterale sono, nella nostra esperienza, comunemente interpretati erroneamente dai tirocinanti come collassabilità IVC, il che si traduce nel potenziale errore di trattamento. Per ridurre al minimo le possibilità di commettere questo errore, si consiglia di integrare sempre le viste dell'asse lungo dell'IVC con viste supplementari dell'asse corto. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 8: IVC anteriore in vista ad asse lungo, stretta e pieghevole. Questo video mostra una vista anteriore dell'asse lungo dell'IVC in un paziente che respira spontaneamente, con risultati che suggeriscono una pressione atriale destra grossolanamente bassa: una dimensione antero-posteriore della IVC <1 cm e un collasso del >50% del diametro IVC con la respirazione. I parametri IVC di questo estremo sono tipicamente un segno di ipovolemia intravascolare e, nel contesto dell'ipotensione, possono essere utilizzati come giustificazione per la somministrazione di una sfida fluida. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 9: IVC anteriore in vista ad asse lungo distesa. Questo video mostra una vista anteriore dell'asse lungo dell'IVC in un paziente che respira spontaneamente, con risultati che suggeriscono una pressione atriale destra grossolanamente elevata: una dimensione antero-posteriore IVC di ~ 2,5 cm e essenzialmente nessun cambiamento respirofasico. I parametri IVC di questo estremo sono tipicamente un segno di normovolemia intravascolare a ipervolemia. Nei casi di ipotensione, questi risultati IVC suggeriscono che qualcosa di diverso dall'ipovolemia è probabilmente principalmente alla guida dell'ipotensione. Clicca qui per scaricare questo video.

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Discussion

Anche se correttamente riprese, le informazioni raccolte dall'IVC non dovrebbero essere l'unico punto dati utilizzato per guidare il trattamento. Le stesse identiche dimensioni dell'IVC e i cambiamenti respirofasici possono essere visti sia in stati normali che in condizioni patologiche. Pertanto, il contesto clinico è di fondamentale importanza per guidare come interpretare i dati IVC. Inoltre, quando si utilizzano gli ultrasuoni per valutare lo stato del volume intravascolare di un paziente, la letteratura pubblicata è mista su quali soglie di dimensioni IVC e cambiamento respirofasico predicono con precisione il successivo aumento della gittata cardiaca in risposta a una sfida del volume intravascolare (cioè risposta al volume)5,11,18,27 . Ciò non dovrebbe sorprendere, poiché le dimensioni dell'IVC e i cambiamenti respirofasici sono strettamente correlati con la pressione venosa centrale (CVP)14, che a sua volta non è stata trovata come un indicatore affidabile della risposta al volume33.

Per riconoscere i limiti dei parametri ecografici IVC e comunque estrarre informazioni utili da essi, Lee et al.11 hanno proposto un utile approccio pragmatico che prevede l'uso dell'IVC e dell'ecografia polmonare per ordinare i pazienti ipotensivi in una delle tre grandi categorie riguardanti lo stato del volume: 1) rianimazione del volume quando l'IVC è di <1 cm di diametro AP (video 8) e i polmoni sugli ultrasuoni appaiono privi di edema; 2) limitazione del volume quando l'IVC è >2,5 cm di diametro AP (video 9) e vi è evidenza ecografica di edema polmonare; e 3) prova di volume quando l'aspetto ecografico dell'IVC e dei polmoni rientra tra gli estremi identificati nelle categorie (1) o (2).

Esponendo l'approccio di Lee et al.11, proponiamo di utilizzare un altro concetto che è sottovalutato nella letteratura sull'interpretazione IVC: le probabilità pre-test. Ad esempio, nei casi in cui la probabilità pre-test (pre-ecografia) di ipovolemia è elevata, i risultati intermedi di IVC ed ecografia polmonare (categoria 3 sopra) hanno maggiori probabilità di prevedere l'ipovolemia rispetto alla popolazione generale. I pazienti che dovrebbero essere considerati avere un'alta probabilità pre-test di ipovolemia includono, ma non sono limitati a, quanto segue: vittime di politrauma acuto; destinatari di chirurgia addominale aperta nelle ultime 24 ore; pazienti in fase di svezzamento dal bypass cardiopolmonare; e pazienti in shock settico precoce (<24 h). Al contrario, i pazienti che dovrebbero essere considerati avere una probabilità pre-test (pre-ecografia) inferiore di ipovolemia includono quanto segue: pazienti dell'unità di terapia intensiva 1 o più giorni dopo la rianimazione iniziale dei liquidi o pazienti per i quali viene presa in considerazione un'altra forma di shock (cioè diversa dallo shock ipovolemico).

Con la maggiore disponibilità di capacità ecografiche nelle strutture mediche negli Stati Uniti, sempre più fornitori si rivolgono a POCUS per guidare la diagnosi e il trattamento. L'imaging incoerente e impreciso può confondere la gestione del paziente ed esacerbare la variabilità all'interno dell'operatore. Per evitare queste insidie, i fornitori dovrebbero seguire un protocollo standardizzato per ottenere immagini IVC e imparare a integrare la vista dell'asse lungo IVC anteriore comunemente eseguita con le altre viste descritte in questo documento. Ad esempio, la vista dell'asse lungo anteriore è spesso inadeguata o impegnativa in almeno due situazioni, tra cui grave ipovolemia e difficoltà respiratoria, quando l'IVC si muove lateralmente nel corpo in relazione al trasduttore di ultrasuoni, creando così l'illusione di collassabilità (cioè pseudo-collassabilità) nella vista dell'asse lungo. In entrambi gli scenari, la vista dell'asse corto IVC anteriore può aiutare consentendo ai fornitori di localizzare più facilmente l'IVC nei momenti di collasso dell'IVC e aiutando a differenziare la vera collassabilità dalla pseudo-collassabilità. Inoltre, anche entrambe le viste anteriori possono essere inadeguate o impossibili in qualsiasi situazione in cui medicazioni, drenaggi, anelli intestinali pieni d'aria o tessuti spessi (obesità o gravidanza) si trovano tra il trasduttore ad ultrasuoni e l'IVC. In queste situazioni, le viste laterali possono fornire l'unico scorcio possibile dell'IVC. In tutti i casi, la combinazione di almeno una vista ad asse lungo e una vista ad asse corto può migliorare la comprensione tridimensionale delle dimensioni dell'IVC e del comportamento respirofasico da parte dei fornitori di servizi medici per guidare la gestione in modo appropriato.

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Disclosures

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Acknowledgments

Gli autori non hanno riconoscimenti.

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Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

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Metodo di acquisizione delle immagini per la valutazione ecografica della vena cava inferiore
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Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

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