Summary
在这里，我们提出了一个循序渐进的方案，即机器人脾脏保留远端胰腺切除术，有和没有保留脾血管（即分别是 Kimura 和 Warshaw 技术）。
Abstract
保留脾脏的胰腺远端切除术为传统的胰腺远端切除术联合脾切除术提供了一种替代手术方法，可切除胰腺远端的良性和低级别恶性病变，避免与脾切除术相关的并发症。该过程可以通过切除和结扎脾管（Warshaw 技术）或保留它们（Kimura 技术）来完成。目前，微创手术的广泛使用已经确立了腹腔镜和机器人方法用于保留脾脏的远端胰腺切除术，作为治疗此类疾病的有效和安全选择。我们的协议旨在描述如何通过机器人进行保留脾脏远端胰腺切除术的 Warshaw 和 Kimura 技术。第一位患者是一名 36 岁的女性，患有胰腺体神经内分泌肿瘤 （NET），她接受了保留脾脏的远端胰腺切除术并结扎脾管 （WT）。第二位患者是一名 76 岁男性慢性胰腺炎患者，表现为胰腺尾部主胰管扩张，接受了保留脾脏的远端胰腺切除术和保留血管入路 （KT）。
Introduction
进行胰腺远端切除术 （DP） 以切除位于胰体和胰尾的良性和恶性病变。传统上，DP 与脾切除术1 联合使用。然而，在切除胰腺远端的良性和低级别/癌前病变时，建议采用保留脾脏的方法，以避免与脾切除术相关的短期和长期并发症2。此类并发症包括出血、血小板增多症、血栓栓塞事件、肺动脉高压和压倒性的脾切除术后感染 （OPSI）3。然而，保留脾脏可导致脾梗死、脾静脉血栓形成和脓肿形成等并发症。二次脾切除术，在0-2%的最初打算保留脾脏的病例中描述，是一种潜在的并发症4,5,6,7。
保留脾脏的胰腺远端切除术可以使用两种不同的方法实现8。第一种方法是 Warshaw 技术 （WT），最初由 Warshaw 于 1988 年描述，是一种血管切除技术9。在 WT 中，脾动脉和静脉被切除和结扎，脾脏的灌注由左胃上皮动脉和短胃血管提供。第二种技术是 Kimura （KT） 在 199610 年描述的一种血管保留方法，涉及结扎胰腺后方的小脾支，同时保留脾动脉和静脉。最近，Kim等人提出了第三种选择，即通过脾静脉瘢痕和脾动脉保留脾脏来保护脾脏11。患者解剖结构在决定采用哪种方法方面起着至关重要的作用。当发现脾血管位于胰腺外位置时，Kimura 技术更可行。但是，如果脾管不能与胰腺后表面分离，则进行 Warshaw 技术。术中发现和事件也会改变最初的手术计划。
在这里，我们介绍了两例机器人保留脾脏远端胰腺切除术。有关患者的详细信息如下所述。
首位患者为一名 36 岁女性，出现非典型腹部症状。她接受了计算机断层扫描 （CT） 检查，发现胰体内有一个 26 毫米的圆形病变，没有胰管扩张，也没有血管受累（图 1）。最初的鉴别诊断包括神经内分泌肿瘤 （NET） 和由于病变增强导致的副脾。因此，患者还接受了锝-99m （99mTc） 标记的热变性红细胞扫描的闪烁显像，该扫描对脾病呈阴性。正电子发射断层扫描（PET）扫描显示病变中生长抑素受体表达强烈升高（图2）。根据这些结果，确定了机器人脾脏保留胰腺远端切除术的适应症。由于患者的解剖结构和脾管与胰腺后表面的接近性，Warshaw 方法被认为更合适。
第二位患者为一名76岁男性，患有慢性胰腺炎，主诉过去18个月左下腹部疼痛。未报告急性胰腺炎或过量饮酒史。最初，由于报告的下消化道症状，他接受了 CT 结肠造影。扫描未显示结肠有任何病理发现，但描述了胰腺远端疑似梗阻性结石，伴有局灶性扩张的主胰管。超声内镜检查 （EUS） 证实了慢性胰腺炎的诊断，但也发现病变疑似状肿瘤。然而，细针穿刺 （FNA） 病理学显示存在低级别腺瘤。他最近的 CT 扫描显示一张慢性胰腺炎的图像，尾部胰管扩张达 7 毫米，尾部和胰腺体之间突然过渡。还存在多种粗钙化（图3）。患者被安排进行机器人脾脏保留远端胰腺切除术。患者的解剖结构有利于选择 Kimura 技术，因为脾血管位于胰腺外位置。
Protocol
注意：两位患者都提供了书面和口头知情同意书，用于将医疗数据和手术视频用于教育和科学目的。该协议已获得我们机构（阿姆斯特丹大学医学中心）的批准。
1. 案例1（Warshaw技术）
- 定位
- 将患者置于仰卧位，双腿以法式姿势分开。
- 将左臂外展至 90°，并将右臂与身体一起降低。
- 将手术台向反向 Trendelenburg 位置倾斜 10°，向右倾斜 10°。
- 套管针位置和机器人对接
- 在帕尔默斯的尖端插入一根 Veress 针，以吹入腹部。
- 引入四个 8 毫米机器人套管针 （R1-4）。首先，从左锁骨中线和肋下软骨交叉到脐部的一条线中引入摄像头端口 （R3），距离胰尾预期水平的肋缘约 11 cm。
注意： 套管针放置在脐上方的半曲线中，它们之间的距离为 7 厘米。R1位于右前腋窝线，套管针R2位于右锁骨中线，套管针R4位于左锁骨中线（图4）。 - 引入一个助手 12 毫米套管针，位于 R3 和 R4 中间下方 3 厘米。
- 将一个 5 毫米套管针放在右侧肋下区域，用于胃和肝脏回缩。
- 将机器人从患者的右肩对接。
- 动员
- 识别胃结肠韧带，并用血管密封装置将其分开，以便打开较小的囊。
- 从患者右侧引入肝牵开器，并缩回肝脏和胃。
注意：这样可以使手术部位获得最佳暴露。或者，使用经腹留针穿过胃后体以将其缩回。
- 切除术
- 通过动员胰腺来创建胰腺后隧道。使用机器人镊子和烧灼钩开始颅骨动员，并解剖胰腺周围的所有组织。然后尾部动员。通过将镊子放在尾部并推进它直到颅骨可见，确保隧道完整。
- 识别脾静脉和脾动脉。
- 使用机器人镊子在胰腺周围放置一个血管环作为回缩手段。将环围绕横断线环绕胰腺穿过隧道，并使用金属或 Hem-o-lock 夹将环的末端固定在一起。
- 使用线性吻合器解剖胰腺，逐渐压缩4分钟。如果在该步骤后横切仍未完成，请使用容器密封装置、剪刀或烧灼钩将样品分离。
- 在容器周围放置一个容器环，以便在订书机进入之前缩回。首先横断脾动脉，然后横断脾静脉。
- 动员胰腺直至脾门。在 Warshaw 手术中，使用吻合器或下摆锁夹再次横切脾血管，使其尽可能靠近胰尾后方，以保护胃上皮血管和脾脏之间的所有侧支血管。
- 使用血管密封装置或吻合器将胰尾从脾门分离出来。
- 将标本放入 Endobag 中，并通过 Pfannenstiel 切口将其取出。
- 脾脏评估
- 在气腹吹气前评估脾脏状况。评估脾脏的颜色，并寻找提示脾梗死的分界区域。
2. 案例2（木村技术）
- 定位
- 将患者置于仰卧位，双腿以法式姿势分开。
- 将左臂外展至 90°，并将右臂与身体一起降低。
- 将手术台向反向 Trendelenburg 位置倾斜 10°，向右倾斜 10°。
- 套管针位置和机器人对接
- 在帕尔默斯的尖端插入一根 Veress 针，以吹入腹部。
- 引入四个 8 毫米机器人套管针 （R1-4）。首先，从左锁骨中线和肋下软骨交叉到脐部的一条线中引入摄像头端口 （R3），距离胰尾预期水平的肋缘约 11 cm。
注意： 套管针放置在脐上方的半曲线中，它们之间的距离为 7 厘米。R1位于右前腋窝线，套管针R2位于右锁骨中线，套管针R4位于左锁骨中线（图4）。 - 在 R3 和 R4 中间下方 12 厘米处引入一个助手 3 毫米套管针。
- 将一个 5 毫米套管针放在右侧肋下区域，用于胃和肝脏回缩。
- 将机器人从患者的右肩对接。
- 动员
- 识别胃结肠韧带，并用血管密封装置将其分开，以便打开较小的囊。
- 从患者右侧引入肝牵开器，并缩回肝脏和胃。这使得手术部位的暴露达到最佳效果。或者，使用经腹留针穿过胃后体以将其缩回。
- 术中超声检查
- 或者，在胰腺横断层之前，引入超声探头以识别扩张的胰管并评估实质横断层。
- 使用烧灼钩划定横断线。
- 切除术
- 通过动员胰腺来创建胰腺后隧道。使用机器人镊子和烧灼钩开始颅骨动员，并解剖胰腺周围的所有组织。然后尾部动员。
- 识别脾管。活动脾静脉和脾动脉并保留它们。
- 通过将镊子放在尾部并推进它直到颅骨可见，确保隧道完整。
- 使用机器人镊子在胰腺周围放置一个血管环作为回缩手段。将环围绕横断线环绕胰腺穿过隧道，并使用金属或 Hem-o-lock 夹将环的末端固定在一起。
- 使用线性吻合器解剖胰腺，逐渐压缩4分钟。如果在该步骤后横切仍未完成，请使用容器密封装置、剪刀或烧灼钩将样品分离。
- 胰腺横切后，使用金属夹或 Hem-o-lock 夹小心地结扎胰腺后方的小脾枝。
- 动员胰腺直至脾门。使用血管密封装置小心地解剖胰腺周围的所有组织，直到到达脾胃。
- 使用血管密封装置或吻合器将胰尾从脾门分离出来。
- 将标本放入 Endobag 中，并通过 Pfannenstiel 切口将其取出。
- 排水管放置
- 从患者左侧引入 18-20 法式引流管，并将其推进到胰腺残端旁边。确保引流管不与胰腺或血管（残端）直接接触。
3.术后护理：
- 第 0 天
- 确保患者在恢复室停留 6 小时后返回科室。
- 每天测量血糖水平四次12.
- 第1天
- 通过鼻胃管测量胃潴留。如果鼻胃管滞留量低于 300 mL，请取出鼻胃管。
- 拔除鼻胃管后开始进食。
- 每天测量血糖水平四次12.
- 第3天
- 如果存在引流管，测量淀粉酶水平以检测术后胰瘘。如果排空淀粉酶为 <400 U/L，产量为 300ml/24 小时<，请取下引流管。
- 测量 C 反应蛋白 （CRP） 水平13.
- 第4天
- 如果 CRP>第 3 天为 150，则重复 CRP 水平。CRP 水平必须比第 3 天低 >10%。如果没有，请执行 CT 扫描。
Representative Results
对于接受 Warshaw 技术的患者（患者 1），总手术时间为 190 分钟，失血量为 200 mL。没有放置排水管。在第3和第4个POD上，测量了C反应蛋白，呈现出不减小的趋势。因此，进行 CT 扫描显示约 5 cm 的低密度液体聚集，使用 10 法国辫子导管经皮引流。液体含有高淀粉酶（24.109 U/L，国际胰瘘研究组 B 级）。患者于 POD 5 出院。一旦排出淀粉酶在 POD 22 上恢复正常，它就被去除。病理学显示 1 级（有丝分裂数 0/2 mm 2，Ki67 增殖：2%）侵袭性 NET，嗜铬粒蛋白和突触素 100% 阳性肿瘤细胞和 1 个阳性区域淋巴结（站 11p）将其分类为 T2N1R1（后缘为 <1mm）（图 5）。切除术后6个月的影像学检查显示没有复发或转移（图6）。
对于接受木村技术的患者（患者 2），总手术时间为 180 分钟，失血量为 50 mL。放置了一个排水管。在 POD 6 上移除了引流管，患者于次日出院。POD 18 时，患者到门诊就诊，主诉左下腹部疼痛。进行 CT 扫描显示切除部位有 7 cm 的积液。内窥镜下经胃引流术，放置支架（ISGPS B 级）。随访 CT 显示未发现收集（图 7）。组织病理学检查显示慢性萎缩性胰腺炎，无恶性肿瘤迹象（图8）。表1总结了两种技术的代表性结果。
图 1：Warshaw 患者的术前 CT 扫描。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：Warshaw 患者的术前 PET 扫描。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：Kimura 患者的术前 CT 扫描。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：穿刺器的位置。本文经参考文献14 许可改编。请点击这里查看此图的较大版本.
图 5：标本-Warshaw 患者。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 6：Warshaw 患者的术后 CT 扫描。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 7：Kimura 患者的术后 CT 扫描。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 8：标本-木村患者。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 操作时间（分钟） | 失血量（ml） | 排水管放置 | 并发症 | 病理学 | |
| WT患者 | 190 | 200 | 不 | ISGPS B级 | 分子式：T2N1R1 |
| KT患者 | 180 | 50 | 是的 | ISGPS B级 | 慢性萎缩性胰腺炎 |
| WT：Warshaw 技术，KT：木村技术，ISGPS：胰瘘国际研究组 | |||||
表1：术后结局。
Discussion
关于保脾机器人DP的关键步骤包括定位和机器人对接、活动、术中超声检查（如有必要）、脾管的解剖和管理、脾脏评估和引流管放置。在无法控制的出血的情况下，建议转为剖腹手术。脾脏活力评估应在腹腔吐气前进行。
该技术的修改包括使用第二个辅助套管针，在患者的左侧或右侧引入肝牵开器，以及由台旁外科医生或机器人控制台外科医生使用能量装置。在训练期间，可以首先通过腹腔镜进行动员的一些步骤，直到完全熟悉机器人控制台。如果没有线性吻合器，可以使用多个 Hem-o-lock 或金属夹来连接容器。
近年来微创手术的引入，已确立了腹腔镜和机器人方法来保留脾脏 DP 作为安全可行的手术选择。最近发表了一项针对两项随机对照试验15,16 的荟萃分析，比较了微创 DP 与开放 DP。荟萃分析显示，两种方法在主要并发症方面没有显著差异，但显着缩短了住院时间和胃排空延迟，有利于微创技术17。微创 DP 的脾脏保留率在 29% 至 86%5 之间。然而，机器人手术的局限性包括触觉反馈的损失、外科医生的学习曲线以及与机器人平台和消耗品相关的较高成本18.
两种技术之间的比较研究已经解决了临床结果，如安全性、短期和长期并发症、手术时间和术中失血。这些回顾性研究的结果喜忧参半，一些研究报告了两种技术的短期和长期结果相当 19,20,21，而另一些研究表明，由于与 WT 相关的并发症（脾梗死、二次脾切除术和胃静脉曲张的发生率）较少，KT 更胜一筹 4,22.对现有研究的最新系统评价和荟萃分析得出的结论是，虽然这两种技术在大多数术后结局中通常具有可比性，但KT优于WT，显示出脾梗死的发生率显着降低（OR=0.14，p<0.0001）和胃静脉曲张的风险降低（OR=0.1，p<0.0001）。23
总之，机器人保留脾脏远端胰腺切除术在有经验的人手中是一种可行且安全的手术。患者的解剖结构可能在决定最佳手术技术方面起着至关重要的作用。有必要进行进一步的研究，以全面了解这两种技术的比较临床结果。
Disclosures
作者没有披露任何信息。
Acknowledgments
提交人没有作出任何确认。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Clip applier |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
References
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