Summary
Her presenterer vi en trinn-for-trinn-protokoll for robotmiltbevarende distal pankreatektomi, med og uten å bevare miltkarene (dvs. henholdsvis Kimura- og Warshaw-teknikkene).
Abstract
Miltbevarende distal pankreatektomi tilbyr en alternativ kirurgisk tilnærming til den tradisjonelle distale pankreatektomien kombinert med splenektomi for å fjerne godartede og lavgradige ondartede lesjoner i den distale bukspyttkjertelen, og unngå komplikasjoner forbundet med splenektomi. Denne prosedyren kan oppnås enten ved å resesere og ligere miltkarene (Warshaw-teknikk) eller ved å bevare dem (Kimura-teknikk). For tiden har den utbredte bruken av minimalt invasiv kirurgi etablert laparoskopiske og robotiske tilnærminger for miltbevarende distal pankreatektomi som gyldige og trygge alternativer for behandling av slike tilstander. Protokollen vår tar sikte på å beskrive hvordan Warshaw- og Kimura-teknikkene for miltbevarende distal pankreatektomi kan utføres robotisk. Den første pasienten er en 36 år gammel kvinne med en nevroendokrin svulst (NET) i bukspyttkjertelen som gjennomgikk en miltbevarende distal pankreatektomi med ligering av miltkarene (WT). Den andre pasienten er en 76 år gammel mann med kronisk pankreatitt som presenterer en utvidet hovedbukspyttkjertelkanal i halen av bukspyttkjertelen som gjennomgikk en miltbevarende distal pankreatektomi med en karbevarende tilnærming (KT).
Introduction
Distal pankreatektomi (DP) utføres for å fjerne godartede og ondartede lesjoner lokalisert i bukspyttkjertelen og halen. Tradisjonelt kombineres DP med splenektomi1. Imidlertid anbefales en miltbevarende tilnærming ved resekering av godartede og lavgradige/pre-maligne lesjoner i den distale bukspyttkjertelen for å unngå kortsiktige og langsiktige komplikasjoner forbundet med splenektomi2. Slike komplikasjoner inkluderer blødning, trombocytose, tromboemboliske hendelser, pulmonal hypertensjon og overveldende post-splenektomiinfeksjon (OPSI)3. Likevel kan miltbevaring føre til komplikasjoner som miltinfarkt, miltvenetrombose og abscessdannelse. Sekundær splenektomi, beskrevet i 0-2 % av tilfellene med opprinnelig planlagt miltkonservering, er en potensiell komplikasjon 4,5,6,7.
Miltbevarende distal pankreatektomi kan oppnås ved å bruke to forskjellige tilnærminger8. Den første tilnærmingen, Warshaw-teknikken (WT), opprinnelig beskrevet av Warshaw i 1988, er en fartøyreseseringsteknikk9. Ved WT blir miltarterien og venen resesert og ligert, og perfusjon av milten tilveiebringes av venstre gastroepiploiske arterie og de korte magekarene. Den andre teknikken, en karbevarende tilnærming beskrevet av Kimura (KT) i 199610, innebærer ligering av de små miltgrenene bak bukspyttkjertelen samtidig som miltarterien og venen bevares. Nylig har et tredje alternativ som bevarer milten med miltvene scarifying og miltarteriebevaring blitt foreslått av Kim et al.11. Pasientens anatomi spiller en avgjørende rolle for å bestemme hvilken tilnærming som skal følges. Kimura-teknikken er mer gjennomførbar når miltkarene finnes i en ekstra-bukspyttkjertelposisjon. Imidlertid, hvis miltkarene ikke kan skilles fra den bakre overflaten av bukspyttkjertelen, utføres Warshaw-teknikken. Intraoperative funn og hendelser kan også endre den opprinnelige operative planen.
Her presenterer vi to tilfeller av robotisk miltbevarende distal pankreatektomi. Detaljer om pasientene er beskrevet nedenfor.
Den første pasienten er en 36 år gammel kvinne med atypiske magesymptomer. Hun gjennomgikk en computertomografi (CT) som viste en 26 mm rund lesjon i pancreaskroppen uten pancreaskanaldilatasjon og uten vaskulær affeksjon (figur 1). Den opprinnelige differensialdiagnosen inkluderte en nevroendokrin svulst (NET) og en tilbehørsmilt på grunn av lesjonens forsterkning. Pasienten gjennomgikk derfor også scintigrafi med Technetium-99m (99mTc) merket varmedenaturert erytrocyttskanning, som var negativ for milt. Positronemisjonstomografi (PET)-undersøkelse viste sterkt forhøyet somatostatinreseptorekspresjon i lesjonen (figur 2). Basert på disse resultatene ble en indikasjon for en robotmilt som bevarer distal pankreatektomi bestemt. På grunn av pasientens anatomi og miltkarenes nærhet til bukspyttkjertelens bakre overflate, ble Warshaw-tilnærmingen ansett som mer egnet.
Den andre pasienten er en 76 år gammel mann med kronisk pankreatitt, som har klaget over smertene i nedre venstre del av magen de siste 18 månedene. Det ble ikke rapportert om akutt pankreatitt eller overdreven alkoholbruk i anamnesen. Til å begynne med gjennomgikk han CT-kolografi på grunn av rapporterte nedre gastrointestinale symptomer. Undersøkelsen viste ingen patologiske funn i tykktarm, men beskrev en mistenkt obstruktiv stein i distale pancreas med en fokalt dilatert hovedpancreasgang. Endoskopisk ultralyd (EUS) bekreftet diagnosen kronisk pankreatitt, men fant også en lesjon mistenkelig for en papillærsvulst. Likevel avslørte finnålsaspirasjonspatologien (FNA) et lavgradig adenom. Hans siste CT-skanning viste et bilde av kronisk pankreatitt med en utvidet bukspyttkjertelkanal i halen opp til 7 mm og en brå overgang mellom halen og bukspyttkjertelkroppen. Flere grove forkalkninger var også tilstede (figur 3). Pasienten ble planlagt for en robotmilt som bevarer distal pankreatektomi. Pasientens anatomi favoriserte valget av Kimura-teknikken, da miltkarene var i en ekstra-bukspyttkjertelstilling.
Protocol
MERK: Begge pasientene ga skriftlig og muntlig informert samtykke til bruk av medisinske data og operative videoer til pedagogiske og vitenskapelige formål. Protokollen ble godkjent av vår institusjon (Amsterdam University Medical Centers).
1. Sak 1 (Warshaw-teknikk)
- Posisjonering
- Plasser pasienten i ryggleie med bena delt i fransk stilling.
- Bortfør venstre arm til 90° og senk høyre arm langs kroppen.
- Vipp operasjonsbordet 10° i omvendt Trendelenburg-posisjon og 10° til høyre.
- Trokarposisjon og robotdokking
- Introduser en Veress-nål på Palmers' spiss for å kvele magen.
- Introduser fire 8 mm robottrokarer (R1-4). Start med introduksjonen av kameraporten (R3) i en linje fra kryssingen av venstre midtklavikulærlinje og den nedre kystbrusken til navlen, omtrent 11 cm fra kystmarginen på forventet nivå av bukspyttkjertelhalen.
MERK: Trokarene er plassert i en halvbuet linje over navlen med en avstand på 7 cm mellom dem. R1 er plassert i høyre fremre aksillære linje, trokar R2 i høyre midtklavikulærlinje og trokar R4 i venstre midtklavikulærlinje (figur 4). - Introduser en assistent 12 mm trokar, 3 cm under midten av R3 og R4.
- Plasser en 5 mm trokar i høyre subkostalområde for tilbaketrekking av mage og lever.
- Dokk roboten fra høyre skulder på pasienten.
- Mobilisering
- Identifiser det gastrokoliske leddbåndet og del det med karforseglingsanordningen, slik at den mindre sekken åpnes.
- Introduser leveropptrekkeren fra pasientens høyre side og trekk både leveren og magen tilbake.
MERK: Dette muliggjør optimal eksponering av operasjonsstedet. Alternativt kan du bruke en transabdominal oppholdssutur gjennom det bakre korpuset i magen for å trekke den tilbake.
- Resection
- Lag en retropankreatisk tunnel ved å mobilisere bukspyttkjertelen. Start mobiliseringen kranialt ved hjelp av robottang og kauterkrok og disseker alt vev rundt bukspyttkjertelen. Mobiliser deretter kaudalt. Sørg for at tunnelen er komplett ved å plassere tangen kaudalt og føre den frem til den er synlig kranialt.
- Identifiser miltvenen og miltarterien.
- Plasser en karløkke rundt bukspyttkjertelen ved hjelp av robottang som et middel til tilbaketrekking. Før løkken for å omgi bukspyttkjertelen rundt transseksjonslinjen gjennom tunnelen og hold endene av løkken sammen ved hjelp av metalliske eller hem-o-lock-klips.
- Disseker bukspyttkjertelen ved hjelp av en lineær stiftemaskin, og utfør gradvis kompresjon i 4 minutter. Hvis transseksjonen ikke er fullført etter dette trinnet, løsne prøven ved hjelp av en karforseglingsanordning, saks eller kauterkroken.
- Plasser en karløkke rundt karene for å lette tilbaketrekking før stiftemaskinen kommer inn. Transekt først miltarterien og deretter miltvenen.
- Mobiliser bukspyttkjertelen til milthilum. I Warshaw-prosedyren transekteres miltkarene igjen ved hjelp av en stiftemaskin eller hem-o-lock-klips så nært som mulig bak bukspyttkjertelhalen for å bevare alle kollaterale kar mellom de gastroepiploiske karene og milten.
- Løsne bukspyttkjertelhalen fra milthilum ved hjelp av karforseglingsanordningen eller en stiftemaskin.
- Plasser prøven i en Endobag og fjern den gjennom et Pfannenstiel-snitt.
- Milt vurdering
- Vurder miltens tilstand før ekssufflasjon av pneumoperitoneum. Vurder fargen på milten og se etter avgrensningsområder som tyder på miltinfarkt.
2. Tilfelle 2 (Kimura-teknikk)
- Posisjonering
- Plasser pasienten i ryggleie med bena delt i fransk stilling.
- Bortfør venstre arm til 90° og senk høyre arm langs kroppen.
- Vipp operasjonsbordet 10° i omvendt Trendelenburg-posisjon og 10° til høyre.
- Trokarposisjon og robotdokking
- Introduser en Veress-nål på Palmers' spiss for å kvele magen.
- Introduser fire 8 mm robottrokarer (R1-4). Start med introduksjonen av kameraporten (R3) i en linje fra kryssingen av venstre midtklavikulærlinje og den nedre kystbrusken til navlen, omtrent 11 cm fra kystmarginen på forventet nivå av bukspyttkjertelhalen.
MERK: Trokarene er plassert i en halvbuet linje over navlen med en avstand på 7 cm mellom dem. R1 er plassert i høyre fremre aksillære linje, trokar R2 i høyre midtklavikulærlinje og trokar R4 i venstre midtklavikulærlinje (figur 4). - Introduser en assistent 12 mm trokar 3 cm under midten av R3 og R4.
- Plasser en 5 mm trokar i høyre subkostalområde for tilbaketrekking av mage og lever.
- Dokk roboten fra høyre skulder på pasienten.
- Mobilisering
- Identifiser det gastrokoliske leddbåndet og del det med karforseglingsanordningen, slik at den mindre sekken åpnes.
- Introduser leveropptrekkeren fra pasientens høyre side og trekk både leveren og magen tilbake. Dette muliggjør optimal eksponering av operasjonsstedet. Alternativt kan du bruke en transabdominal oppholdssutur gjennom det bakre korpuset i magen for å trekke den tilbake.
- Intraoperativ ultralyd
- Alternativt, før bukspyttkjerteltransseksjonen, introduser en ultralydsonde for å identifisere den utvidede bukspyttkjertelkanalen og vurdere parenkymtransseksjonen.
- Bruk kauterkroken til å avgrense tverringslinjen.
- Resection
- Lag en retropankreatisk tunnel ved å mobilisere bukspyttkjertelen. Start mobiliseringen kranialt ved hjelp av robottang og kauterkrok og disseker alt vev rundt bukspyttkjertelen. Mobiliser deretter kaudalt.
- Identifiser miltkarene. Mobiliser miltvenen og miltarterien og bevar dem.
- Sørg for at tunnelen er komplett ved å plassere tangen kaudalt og føre den frem til den er synlig kranialt.
- Plasser en karløkke rundt bukspyttkjertelen ved hjelp av robottang som et middel til tilbaketrekking. Før løkken for å omgi bukspyttkjertelen rundt transseksjonslinjen gjennom tunnelen og hold endene av løkken sammen ved hjelp av metalliske eller hem-o-lock-klips.
- Disseker bukspyttkjertelen ved hjelp av en lineær stiftemaskin, og utfør gradvis kompresjon i 4 minutter. Hvis transseksjonen ikke er fullført etter dette trinnet, løsne prøven ved hjelp av en karforseglingsanordning, saks eller kauterkroken.
- Etter transseksjonen av bukspyttkjertelen ligeres de små miltgrenene bak bukspyttkjertelen forsiktig ved hjelp av metalliske eller Hem-o-lock-klips.
- Mobiliser bukspyttkjertelen til milthilum. Disseker forsiktig alt vev rundt bukspyttkjertelen ved hjelp av karforseglingsanordningen til du når miltens hilum.
- Løsne bukspyttkjertelhalen fra milthilum ved hjelp av karforseglingsanordningen eller en stiftemaskin.
- Plasser prøven i en Endobag og fjern den gjennom et Pfannenstiel-snitt.
- Plassering av avløp
- Innfør et 18-20 fransk avløp fra venstre side av pasienten og før det ved siden av bukspyttkjertelstubben. Sørg for at avløpet ikke kommer i direkte kontakt med verken bukspyttkjertelen eller karene (stubber).
3. Postoperativ omsorg:
- Dag 0
- Sørg for at pasienten kommer tilbake til avdelingen etter å ha tilbrakt 6 timer på utvinningsrommet.
- Mål glukosenivået fire ganger daglig12.
- Dag 1
- Mål mageretensjon via nasogastrisk sonde. Fjern nasogastrisk sonde hvis retensjonen er under 300 ml.
- Begynn å mate etter fjerning av nasogastrisk sonde.
- Mål glukosenivået fire ganger daglig12.
- Dag 3
- Mål amylasenivåer for å teste for postoperativ bukspyttkjertelfistel hvis det er et avløp. Hvis dreneringsamylase er <400 U/L og produksjonen er < 300 ml/24 timer, fjern avløpet.
- Mål C-reaktivt protein (CRP) nivåer13.
- Dag 4
- Gjenta CRP-nivåene hvis CRP> 150 på dag 3. CRP-nivåene må være >10 % lavere enn på dag 3. Hvis ikke, utfør en CT-skanning.
Representative Results
For pasienten som gjennomgikk Warshaw-teknikken (pasient 1), var total operasjonstid 190 minutter med 200 ml blodtap. Det ble ikke plassert noe avløp. På den tredje og fjerde POD-en ble C-reaktivt protein målt, noe som viste en ikke-avtagende trend. Derfor ble det utført en CT-skanning som avslørte en hypodense væskeansamling på ca. 5 cm som ble drenert perkutant ved hjelp av et 10 fransk pigtail-kateter. Væsken inneholdt høy amylase (24.109 U/L, International Study Group of Pancreatic Fistel grade B). Pasienten ble utskrevet på POD 5. Når dreneringsamylase hadde normalisert seg på POD 22, ble den fjernet. Patologien viste grad 1 (antall mitose 0 per 2 mm2, Ki67-proliferasjon: 2 %) invasiv NET, med 100 % positive tumorceller for kromogranin og synaptofysin og 1 positiv regional lymfeknute (stasjon 11p) som klassifiserte den som T2N1R1 (bakre margin var <1 mm) (figur 5). Bildediagnostikk 6 måneder etter reseksjonen viste ingen residiv eller metastase (figur 6).
For pasienten som gjennomgikk Kimura-teknikken (pasient 2), var total operasjonstid 180 minutter med 50 ml blodtap. Ett avløp ble plassert. Drenet ble fjernet på POD 6 og pasienten ble utskrevet dagen etter. På POD 18 møtte pasienten opp for poliklinikken og klaget over smerter i nedre venstre del av magen. Det ble utført CT-undersøkelse som avdekket en væskeansamling på 7 cm på reseksjonsstedet. Endoskopisk transgastrisk drenasje ble utført med stentplassering (ISGPS grad B). Oppfølgings-CT viste ingen oppsamling (figur 7). Den histopatologiske undersøkelsen viste kronisk atrofisk pankreatitt uten tegn til malignitet (figur 8). Tabell 1 oppsummerer de representative resultatene av de to teknikkene.
Figur 1: Preoperativ CT-skanning av Warshaw-pasienten. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Preoperativ PET-skanning av Warshaw-pasienten. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Preoperativ CT-undersøkelse av Kimura-pasienten. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Trokarenes posisjoner. Dette er tilpasset med tillatelse fra ref14. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Prøve-Warshaw-pasient. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Postoperativ CT-undersøkelse av Warshaw-pasienten. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Postoperativ CT-undersøkelse av Kimura-pasienten. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Pasient med prøve-Kimura. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Driftstid (min) | Blodtap (ml) | Plassering av avløp | Komplikasjoner | Patologi | |
| WT-pasient | 190 | 200 | Nei | ISGPS klasse B | T2N1R1 |
| KT-pasient | 180 | 50 | Ja | ISGPS klasse B | Kronisk atrofisk pankreatitt |
| WT: Warshaw-teknikk, KT: Kimura-teknikk, ISGPS: Internasjonal studiegruppe for bukspyttkjertelfistel | |||||
Tabell 1: Postoperative utfall.
Discussion
De kritiske trinnene angående miltbevarende robot-DP inkluderer posisjonering og robotdokking, mobilisering, intraoperativ ultralyd (om nødvendig), disseksjon og håndtering av miltkarene, miltvurdering og dreneringsplassering. Ved ukontrollerbar blødning anbefales konvertering til laparotomi. Vurderingen av miltens levedyktighet bør utføres før ekssuflatering av abdomen.
Modifikasjoner av teknikken inkluderer bruk av en andre assistenttrokar, innføring av leverretraktoren på enten venstre eller høyre side av pasienten og bruk av energienheten av enten bordsidekirurgen eller robotkonsollkirurgen. Under trening kan noen trinn i mobiliseringen først utføres laparoskopisk til fullstendig kjennskap til robotkonsollen er oppnådd. Hvis den lineære stiftemaskinen ikke er tilgjengelig, kan flere Hem-o-lock eller metallklips brukes til å ligatere karene.
Innføringen av minimalt invasiv kirurgi de siste årene har etablert laparoskopiske og robotiske tilnærminger til miltbevarende DP som trygge og gjennomførbare kirurgiske alternativer. En fersk metaanalyse av to randomiserte kontrollerte studier15,16 ble publisert, som sammenlignet minimalt invasiv DP med åpen DP. Metaanalysen viste ingen signifikante forskjeller mellom de to tilnærmingene i store komplikasjoner, men en signifikant redusert lengde på sykehusopphold og forsinket ventrikkeltømming til fordel for den minimalt invasive teknikken17. Graden av miltbevaring ved minimal invasiv DP varierer mellom 29 % og 86 %5. Begrensninger ved robotkirurgi inkluderer imidlertid tap av haptisk tilbakemelding, kirurgenes læringskurve og de høyere kostnadene forbundet med robotplattformen og forbruksvarer18.
Sammenlignende studier mellom de to teknikkene har tatt for seg kliniske utfall som sikkerhet, kort- og langsiktige komplikasjoner, operativ tid og intraoperativt blodtap. Resultatene av disse retrospektivitetsstudiene er blandede, med noen som rapporterer sammenlignbare kort- og langsiktige utfall 19,20,21 for de to teknikkene, mens andre antyder at KT er overlegen på grunn av færre komplikasjoner assosiert med WT (miltinfarkt, sekundær splenektomi og forekomst av magevaricer)4,22. Den siste systematiske gjennomgangen og metaanalysen av de eksisterende studiene konkluderte med at mens de to teknikkene generelt er sammenlignbare i de fleste postoperative utfall, er KT overlegen WT, og viser signifikant lavere forekomst av miltinfarkt (OR= 0,14, p<0,0001) og redusert risiko for gastriske varicer (OR=0,1, p<0,0001). Kapittel 23
Avslutningsvis er robotisk miltbevarende distal pankreatektomi en gjennomførbar og sikker prosedyre i erfarne hender. Pasientens anatomi kan spille en avgjørende rolle i å bestemme den optimale kirurgiske teknikken. Ytterligere forskning er nødvendig for å forstå de komparative kliniske resultatene av de to teknikkene.
Disclosures
Forfatterne har ingen avsløringer.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen anerkjennelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Clip applier |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
References
- Navez, J., et al. Distal pancreatectomy for pancreatic neoplasia: is splenectomy really necessary? A bicentric retrospective analysis of surgical specimens. HPB (Oxford). 22 (11), 1583-1589 (2020).
- Lee, S. Y., et al.
- Weledji, E. P.
- Jain, G., Chakravartty, S., Patel, A. G. Spleen-preserving distal pancreatectomy with and without splenic vessel ligation: a systematic review. HPB (Oxford). 15 (6), 403-410 (2013).
- Moekotte, A. L., et al. Splenic preservation versus splenectomy in laparoscopic distal pancreatectomy: a propensity score-matched study. Surg Endosc. 34 (3), 1301-1309 (2020).
- Nakata, K., et al. Minimally invasive preservation versus splenectomy during distal pancreatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 25 (11), 476-488 (2018).
- Shi, N., et al. Splenic preservation versus splenectomy during distal pancreatectomy: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 23 (2), 365-374 (2016).
- Juo, Y. Y., King, J. C. Robotic-assisted spleen preserving distal pancreatectomy: A technical review. J Vis Surg. 3, 139 (2017).
- Warshaw, A. L. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg. 123 (5), 550-553 (1988).
- Kimura, W., et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein. Surgery. 120 (5), 885-890 (1996).
- Kim, E. Y., Choi, H. J., You, Y. K., Kim, D. G., Hong, T. H. Spleen-preserving distal pancreatectomy with vein scarifying and artery saving as an alternative for Warshaw Method. J Gastrointest Surg. 25 (6), 1556-1558 (2021).
- Eshuis, W. J., et al. Early postoperative hyperglycemia is associated with postoperative complications after pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 253 (4), 739-744 (2011).
- Giardino, A., et al. C-reactive protein and procalcitonin as predictors of postoperative inflammatory complications after pancreatic surgery. J Gastrointest Surg. 20 (8), 1482-1492 (2016).
- Kacmaz, E., et al. Robotic enucleation of an intra-pancreatic insulinoma in the pancreatic head. J Vis Exp. (155), e60290 (2020).
- de Rooij, T., et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy (LEOPARD): A multicenter patient-blinded randomized controlled trial. Ann Surg. 269 (1), 2-9 (2019).
- Bjornsson, B., Larsson, A. L., Hjalmarsson, C., Gasslander, T., Sandstrom, P. Comparison of the duration of hospital stay after laparoscopic or open distal pancreatectomy: randomized controlled trial. Br J Surg. 107 (10), 1281-1288 (2020).
- Korrel, M., et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy: an individual patient data meta-analysis of two randomized controlled trials. HPB (Oxford). 23 (3), 323-330 (2021).
- Vining, C. C., Skowron, K. B., Hogg, M. E. Robotic gastrointestinal surgery: learning curve, educational programs and outcomes. Updates Surg. 73 (3), 799-814 (2021).
- Korrel, M., et al. Short-term outcomes after spleen-preserving minimally invasive distal pancreatectomy with or without preservation of splenic vessels: A pan-european retrospective study in high-volume centers. Ann Surg. 277 (1), 119-125 (2021).
- Paiella, S., et al. Long term outcome after minimally invasive and open Warshaw and Kimura techniques for spleen-preserving distal pancreatectomy: International multicenter retrospective study. Eur J Surg Oncol. 45 (9), 1668-1673 (2019).
- Zhu, A., Greene, B., Tsang, M., Jayaraman, S. Comparing the Warshaw technique with vessel-preservation in laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy: is there a better approach. HPB. 25 (1), Oxford. 109-115 (2022).
- Hang, K., et al. Splenic vessels preserving versus Warshaw technique in spleen preserving distal pancreatectomy: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 103, 106686 (2022).
- Granieri, S., et al. Kimura's vs Warshaw's technique for spleen preserving distal pancreatectomy: a systematic review and meta-analysis of high-quality studies. HPB (Oxford). 25 (6), 614-624 (2023).
