УЗИ желудка у взрослых: получение и интерпретация изображений

Summary

Этот протокол вводит два метода получения изображений при ультразвуковом исследовании желудка. Кроме того, предоставляются советы по интерпретации этой информации, чтобы помочь в принятии медицинских решений.

Abstract

За последние два десятилетия диагностическое ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) стало быстрым и неинвазивным прикроватным инструментом для решения клинических вопросов, связанных с желудочным содержимым. Одна из новых проблем, связанных с пациентами, которым предстоит седация и/или эндотрахеальная интубация, связана с повышенным риском аспирации содержимого желудка пациента. Аспирация желудочного содержимого в легкие представляет собой серьезное и потенциально опасное для жизни осложнение. Это происходит чаще, когда желудок считается «полным», и может быть затронуто методами, используемыми для управления дыхательными путями, что делает его потенциально предотвратимым. Чтобы снизить риск перипроцедурной аспирации, две различные медицинские специальности (анестезиология и реаниматология) независимо друг от друга разработали методы использования ультразвука для выявления пациентов, нуждающихся в мерах предосторожности «полного желудка». Из-за этих отдельных специальностей работа каждой группы остается относительно незнакомой за пределами соответствующей области. В данной статье представлены описания обеих методик УЗИ желудка. Кроме того, объясняется, как эти подходы могут дополнять друг друга, если один из них не дотягивает. Что касается получения изображений, в статье рассматриваются следующие темы: показания и противопоказания, выбор подходящего датчика, позиционирование пациента и поиск и устранение неисправностей. В статье также подробно рассматривается интерпретация изображений, дополненная примерами изображений. Кроме того, он демонстрирует, как один из двух методов может быть использован для оценки объема желудочной жидкости. Наконец, в статье кратко рассматривается принятие врачебных решений на основе результатов этого обследования.

Introduction

Легочная аспирация желудочного содержимого может вызвать пневмонит, пневмонию и даже смерть¹. Было показано, что больший объем, присутствие твердых частиц и более высокая кислотность аспирата увеличивают тяжесть этого сценария. Многочисленные факторы помогают клиницисту оценить риск аспирации, включая сопутствующие заболевания, которые могут замедлить опорожнение желудка, механическую желудочно-кишечную непроходимость и время последнего перорального приема. Исторически сложилось так, что последний опирается исключительно на оценку анамнеза пациента, которая может быть недостоверной и неточной. Кроме того, было показано, что клиницистическое суждение было неудовлетворительным при диагностике полного желудка².

В 2011 году специальная целевая группа, назначенная Американским обществом анестезиологов (ASA), впервые опубликовала рекомендации по предоперационному голоданию, которые были обновлены в 2017 году. Несмотря на то, что рекомендации ASA по голоданию полезны, они основаны на популяции и не адаптированы к конкретным клиническим ситуациям, и они рекомендуют дальнейшее обследование для пациентов с измененной патологией, такой как задержка опорожнения желудка или кишечная непроходимость. Кроме того, эти рекомендации полагаются на пациента, который является точным анамнезом и может правильно вспомнить свой последний пероральный прием. Наконец, рекомендуемые в рекомендациях интервалы голодания могут быть недостаточными для обеспечения пустого желудка в экстренных или экстренных ситуациях.

Для устранения пробелов в опубликованных рекомендациях по голоданию и выявления пациентов с высоким риском аспирации были разработаны и утверждены протоколы ультразвуковой визуализации желудка в месте оказания медицинской помощи (POCUS) двумя отдельными группами авторов: одна группа, состоящая из врачей отделения интенсивной терапии (ОИТ), а другая — анестезиологов. Группа⁵ ОРИТ сосредоточилась на критически больных пациентах, нуждающихся в срочной эндотрахеальной интубации, и разработала метод скрининга этих пациентов на предмет грубого вздутия желудка путем оценки желудка через левый верхний квадрант (LUQ). В исследовании LUQ авторы использовали селезенку в качестве сонографического окна для визуализации тела желудка в корональной и поперечной плоскостях для скрининга качественных признаков вздутия желудка. При выявлении грубого вздутия желудка авторы принимали специальные меры предосторожности в дыхательных путях, чтобы свести к минимуму вероятность аспирации (например, путем установки назогастрального зонда для декомпрессии желудка [если нет противопоказаний] перед индукцией общей анестезии и эндотрахеальной интубацией). Отдельно группа анестезиологов, сосредоточенная на периоперационных пациентах, разработала методику скрининга содержимого желудка, которую нельзя было бы ожидать у пациентов с нормальным опорожнением желудка^{натощак 6}. Этот метод включает в себя размещение ультразвукового датчика в сагиттальной плоскости в эпигастрии для визуализации антрального канала желудка. Методика позволяет как качественно определить содержимое желудка высокого риска, так и, в случае прозрачной жидкости, количественно оценить объем желудочной жидкости.

Объединив эти два протокола в гибридный подход, данная рукопись будет соответствовать концепции I-AIM, чтобы классифицировать ключевые этапы УЗИ желудка: показания, получение, интерпретация изображений и принятие медицинских решений⁷. Однако, поскольку данная специальная коллекция посвящена диагностической интерпретации изображений POCUS, данная рукопись лишь вкратце расскажет об интерпретации изображений и в значительной степени отложит обсуждение принятия медицинских решений, поскольку это выходит за рамки данного сборника.

Показания
УЗИ желудка имеет, по крайней мере, четыре возможных показания. Во-первых, УЗИ желудка показано для скрининга содержимого желудка высокого риска перед интубацией или процедурной седацией в ситуациях, когда объем и/или содержимое желудка пациента либо неизвестны, либо анамнез об объеме/содержимом желудка ненадежен. В этих условиях ультразвуковое исследование желудка проводится для стратификации риска легочной аспирации и корректировки ухода за пациентом таким образом, чтобы свести этот риск к минимуму. Во-вторых, некоторые реаниматологи использовали УЗИ желудка для измерения остаточного объема желудка (ГРВ) у пациентов, получающих энтеральное питание⁸. В этом случае оценка антрального состояния желудка может помочь в диагностике кишечной непереносимости корма и, следовательно, снизить риск аспирационной пневмонии. В последнее время УЗИ желудка оценивается как инструмент для измерения площади поперечного сечения антрального среза и показало сильную корреляцию с ГРВ у пациентов ОРИТ⁹. В-третьих, желудочный POCUS используется для оценки задержки функции кишечника и послеоперационной кишечной непроходимости у пациентов после хирургических процедур¹⁰. В-четвертых, у детей УЗИ желудка используется для диагностики проглатывания инородного тела и таких патологий, как стеноз привратника^. Для других педиатрических применений УЗИ желудка читатели отсылаются к другим источникам. Оставшаяся часть этой статьи будет посвящена УЗИ желудка у взрослых¹¹.

Противопоказаний к УЗИ желудка очень мало, потому что исследование является неинвазивным исследованием, которое представляет незначительный прямой вред для пациентов. Основным абсолютным противопоказанием является отказ пациента. Относительные противопоказания включают в себя любое из следующего: (1) перевязки/раны в области обычных сканирующих окон; (2) нехватка времени для проведения обследования из-за быстрого ухудшения гемодинамического или клинического статуса пациента; и (3) очень высокая или очень низкая вероятность полного желудка перед тестом. К счастью, наличие промежуточных повязок/ран иногда можно устранить, выбрав альтернативное окно УЗИ. Например, если передний брюшной доступ затруднен, можно попробовать левый боковой вид и наоборот. С нехваткой времени также можно справиться с помощью целенаправленной практики, поскольку исследования показали, что УЗИ желудка может быть выполнено оперативно в руках специалиста¹². Наконец, бывают случаи, когда вероятность переполнения желудка перед тестом либо очень низкая (например, здоровый пациент должным образом голодает перед операцией), либо очень высокая (например, у пациента с известной фиксированной кишечной непроходимостью). В таких случаях УЗИ желудка относительно противопоказано, потому что тест, как и все диагностические тесты, несовершенен и может генерировать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, которые могут направить пациентов в неправильном направлении.

Приобретение
Для получения рекомендуется начать с субксифоидного сагиттального доступа для визуализации антрального отдела желудка. Антрум представляет собой оптимальное анатомическое место для измерения содержимого желудка благодаря его последовательному и поверхностному расположению. Он представляет собой наиболее зависимую часть желудка и может быть быстро идентифицирован у большинства пациентов⁶. Кроме того, антральный отдел желудка расширяется линейно по мере увеличения его содержимого, что делает его подходящей мишенью для качественной оценки содержимого желудка и позволяет предположить стратификацию риска желудочной аспирации⁶. Если переднее сагиттальное окно недоступно (например, из-за ран/перевязок) или дает неопределенные данные, левое боковое окно может дать полезные качественные данные о содержимом желудка пациента.

Что касается интерпретации изображений и принятия медицинских решений, в рукописи рассматривается ряд потенциальных результатов и объясняется, как УЗИ желудка может быть совместно использовано в различных группах пациентов. Наконец, будут описаны общие подводные камни и ограничения этих методов.

Protocol

Все процедуры, выполненные в этом исследовании с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам. И…

Representative Results

Чтобы обеспечить точную визуализацию желудочного антрума, необходимо прощупать достаточно глубоко, чтобы идентифицировать аорту. Вместо этого при обнаружении НПВ сканирование проводится на уровне желудочного привратника, что приводит к недооценке истинного содержимого желудка. Нес…

Discussion

Как указывалось ранее, основной целью УЗИ желудка является оценка содержимого желудка и оценка риска перед проведением проходимости дыхательных путей или процедурной седацией. В представленном протоколе описаны два основных метода получения изображений антрального отдела желудка и…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08