نقطة رعاية المعدة بالموجات فوق الصوتية عند البالغين: الحصول على الصور وتفسيرها
Summary
يقدم هذا البروتوكول طريقتين للحصول على الصور في التصوير بالموجات فوق الصوتية في المعدة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقديم نصائح لتفسير هذه المعلومات للمساعدة في اتخاذ القرارات الطبية.
Abstract
على مدى العقدين الماضيين ، ظهرت الموجات فوق الصوتية التشخيصية في نقطة الرعاية (POCUS) كأداة سريعة وغير جراحية بجانب السرير لمعالجة الاستفسارات السريرية المتعلقة بمحتوى المعدة. يتعلق أحد المخاوف الناشئة بالمرضى الذين على وشك الخضوع للتخدير و / أو التنبيب الرغامي: ارتفاع خطر الشفط من محتويات معدة المريض. يشكل شفط محتويات المعدة إلى الرئتين مضاعفات خطيرة قد تهدد الحياة. يحدث هذا بشكل متكرر عندما تعتبر المعدة “ممتلئة” ويمكن أن تتأثر بالتقنيات المستخدمة لإدارة مجرى الهواء ، مما يجعل من الممكن الوقاية منها. للتخفيف من مخاطر الشفط شبه الإجرائي ، طور تخصصان طبيان متميزان (التخدير وطب الرعاية الحرجة) بشكل مستقل تقنيات لاستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية لتحديد المرضى الذين يحتاجون إلى احتياطات “المعدة الكاملة”. بسبب هذه التخصصات المنفصلة ، يظل عمل كل مجموعة غير مألوف نسبيا خارج مجال تخصصها. تقدم هذه المقالة وصفا لكلتا التقنيتين للموجات فوق الصوتية في المعدة. علاوة على ذلك ، يشرح كيف يمكن لهذه الأساليب أن تكمل بعضها البعض عندما يقصر أحدها. فيما يتعلق بالحصول على الصور ، تغطي المقالة الموضوعات التالية: المؤشرات وموانع الاستعمال ، واختيار المسبار المناسب ، وتحديد مواقع المريض ، واستكشاف الأخطاء وإصلاحها. تتعمق المقالة أيضا في تفسير الصور ، مع استكمال أمثلة على الصور. بالإضافة إلى ذلك ، يوضح كيف يمكن استخدام إحدى التقنيتين لتقدير حجم سائل المعدة. أخيرا ، يناقش المقال بإيجاز اتخاذ القرارات الطبية بناء على نتائج هذا الفحص.
Introduction
الطموح الرئوي لمحتويات المعدة يمكن أن يسبب التهاب رئوي والتهاب رئوي وحتى الموت1. وقد تبين أن الحجم الأكبر ، ووجود الجسيمات ، والحموضة العالية للنضح تزيد من شدة هذا السيناريو. تساعد العديد من العوامل في توجيه الطبيب في تقييم مخاطر الشفط ، بما في ذلك الأمراض المرضية المصاحبة التي قد تبطئ أوقات إفراغ المعدة ، وانسداد الجهاز الهضمي الميكانيكي ، وتوقيت آخر تناول عن طريق الفم. تاريخيا ، يعتمد الأخير فقط على تقييم تاريخ المريض ، والذي يمكن أن يكون غير موثوق به وغير دقيق. بالإضافة إلى ذلك ، فقد ثبت أن الحكم السريري ضعيف إلى عادل في تشخيص المعدةالكاملة 2.
في عام 2011 ، نشرت فرقة عمل خاصة عينتها الجمعية الأمريكية للتخدير (ASA) لأول مرة المبادئ التوجيهية للصيام قبل الجراحة ، وتم تحديثها في عام 2017 3,4. على الرغم من أن إرشادات صيام ASA مفيدة ، إلا أنها تعتمد على السكان وليست مصممة لحالات سريرية محددة ، وتوصي بمزيد من الاهتمام للمرضى الذين يعانون من أمراض متغيرة ، مثل تأخر إفراغ المعدة أو انسداد الأمعاء. علاوة على ذلك ، تعتمد هذه الإرشادات على المريض الذي هو مؤرخ دقيق ويمكنه أن يتذكر بشكل صحيح آخر تناول عن طريق الفم. أخيرا ، قد لا تكون فترات الصيام الموصى بها في الإرشادات كافية لضمان معدة فارغة في الحالات العاجلة أو الطارئة.
لمعالجة الثغرات في إرشادات الصيام المنشورة وتحديد المرضى المعرضين لخطر الشفط ، تم تطوير بروتوكولات التصوير بالموجات فوق الصوتية التشخيصية في نقطة الرعاية (POCUS) للمعدة والتحقق من صحتها من قبل مجموعتين منفصلتين من المؤلفين: مجموعة واحدة تتكون من أطباء وحدة العناية المركزة (ICU) ، والأخرى من أطباء التخدير. ركزت مجموعة وحدة العناية المركزة5 على المرضى المصابين بأمراض خطيرة ويحتاجون إلى تنبيب رغامي عاجل وطورت طريقة لفحص هؤلاء المرضى بحثا عن انتفاخ المعدة الإجمالي من خلال تقييم المعدة من خلال الربع العلوي الأيسر (LUQ). في LUQ ، استخدم المؤلفون الطحال كنافذة تصوير بالموجات فوق الصوتية لتصور جسم المعدة في المستويات الإكليلية والمستعرضة للكشف عن العلامات النوعية لانتفاخ المعدة. عندما تم تحديد انتفاخ المعدة الإجمالي ، اتخذ المؤلفون احتياطات خاصة في مجرى الهواء لتقليل فرصة الشفط (على سبيل المثال ، عن طريق وضع أنبوب أنفي معدي لتخفيف ضغط المعدة [إن لم يكن بطلانه] قبل تحريض التخدير العام والتنبيب الرغامي). بشكل منفصل ، طورت مجموعة من أطباء التخدير الذين ركزوا على المرضى في الفترة المحيطة بالجراحة تقنية لفحص محتويات المعدة التي لا يمكن توقعها في المرضى الصائمين بشكل صحيح مع إفراغ المعدة الطبيعي6. تتضمن هذه التقنية وضع مسبار الموجات فوق الصوتية في مستوى سهمي في الشرسوفي لتصور غار المعدة. تسمح هذه التقنية بالكشف النوعي عن محتويات المعدة عالية الخطورة ، وفي حالات السوائل الصافية ، التقدير الكمي لحجم سائل المعدة.
من خلال الجمع بين هذين البروتوكولين في نهج هجين ، ستلتزم هذه المخطوطة بإطار I-AIM لتصنيف الخطوات الرئيسية في التصوير بالموجات فوق الصوتية في المعدة: المؤشرات ، والاستحواذ ، وتفسير الصور ، واتخاذ القرارات الطبية7. ومع ذلك ، نظرا لأن هذه المجموعة الخاصة تركز على تفسير صور POCUS التشخيصية ، فإن هذه المخطوطة ستغطي لفترة وجيزة فقط تفسير الصور وستؤجل إلى حد كبير مناقشة اتخاذ القرارات الطبية ، لأن هذا يقع خارج نطاق هذه المجموعة.
مؤشرات
الموجات فوق الصوتية في المعدة لديها أربعة مؤشرات محتملة على الأقل. أولا ، يشار إلى الموجات فوق الصوتية في المعدة للكشف عن محتويات المعدة عالية الخطورة قبل التنبيب أو التخدير الإجرائي في الحالات التي يكون فيها حجم معدة المريض و / أو محتوياته إما غير معروفة أو يكون التاريخ حول حجم / محتويات المعدة غير موثوق. في هذا الإعداد ، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية في المعدة لتحديد احتمالية الشفط الرئوي وضبط رعاية المريض لتقليل هذا الخطر. ثانيا ، استخدم بعض أخصائيي العناية المركزة الموجات فوق الصوتية في المعدة لقياس الأحجام المتبقية في المعدة (GRV) في المرضى الذين يتلقون التغذية المعوية8. في هذه الحالة ، يمكن أن يساعد تقييم غار المعدة في تشخيص عدم تحمل التغذية المعوية وبالتالي تقليل خطر الالتهاب الرئوي الشفطي. في الآونة الأخيرة ، تم تقييم التصوير بالموجات فوق الصوتية في المعدة كأداة لقياس منطقة المقطع العرضي الغار وأظهر ارتباطا قويا مع GRV في مرضى وحدة العنايةالمركزة 9. ثالثا ، تم استخدام POCUS في المعدة لتقييم تأخر وظيفة الأمعاء والعلوص بعد الجراحة في المرضى بعد العمليات الجراحية10. رابعا ، في مرضى الأطفال ، تم استخدام الموجات فوق الصوتية في المعدة لتشخيص ابتلاع الأجسام الغريبة والأمراض مثل تضيق البواب11. بالنسبة لتطبيقات الأطفال الأخرى للموجات فوق الصوتية في المعدة ، تتم إحالة القراء إلى مصادر أخرى. سيركز ما تبقى من هذه المقالة على الموجات فوق الصوتية في المعدة لدى البالغين11.
هناك عدد قليل جدا من موانع الموجات فوق الصوتية في المعدة لأن الاختبار هو اختبار غير جراحي يشكل ضررا مباشرا ضئيلا للمرضى. موانع المطلقة الرئيسية هي رفض المريض. تشمل موانع الاستعمال النسبية أيا مما يلي: (1) الضمادات / الجروح في منطقة نوافذ المسح المعتادة. (2) ضيق الوقت لمحاولة الفحص بسبب التدهور السريع لحالة الدورة الدموية أو السريرية للمريض ؛ و (3) احتمال مرتفع جدا أو منخفض جدا قبل الاختبار لمعدة ممتلئة. لحسن الحظ ، يمكن في بعض الأحيان معالجة وجود ضمادات / جروح متداخلة عن طريق اختيار نافذة تصوير بالموجات فوق الصوتية بديلة. على سبيل المثال ، إذا تم إعاقة نهج البطن الأمامي ، يمكن للمرء أن يحاول رؤية الجانب الأيسر والعكس صحيح. يمكن أيضا إدارة ضيق الوقت من خلال الممارسة المتعمدة ، حيث أظهرت الدراسات أنه يمكن إجراء الموجات فوق الصوتية في المعدة على وجه السرعة في أيدي الخبراء12. أخيرا ، هناك حالات يكون فيها احتمال امتلاء المعدة قبل الاختبار إما منخفضا جدا (على سبيل المثال ، مريض سليم صام بشكل صحيح لإجراء عملية جراحية) أو مرتفع جدا (على سبيل المثال ، مريض يعاني من انسداد معوي معروف وثابت). في مثل هذه الحالات ، يتم بطلان الموجات فوق الصوتية في المعدة نسبيا لأن الاختبار – مثل جميع الاختبارات التشخيصية – غير كامل ولديه القدرة على توليد نتائج إيجابية وسلبية خاطئة يمكن أن تقود المرضى في اتجاه غير مناسب.
اقتناء
للاستحواذ ، يوصى بالبدء بالنهج السهمي تحت الكسيفويد لتصور غار المعدة. يمثل الغار موقعا تشريحيا مثاليا لقياس محتويات المعدة نظرا لموقعه المتسق والسطحي. وهو يشكل الجزء الأكثر اعتمادا من المعدة ويمكن التعرف عليه بسرعة في معظم المرضى6. بالإضافة إلى ذلك ، يتوسع غار المعدة بطريقة خطية مع زيادة محتوياته ، مما يجعله هدفا مناسبا لتقييم محتويات المعدة نوعيا واقتراح التقسيم الطبقي لمخاطر الشفطالمعدي 6. إذا لم يكن من الممكن الوصول إلى النافذة السهمية الأمامية (على سبيل المثال ، بسبب الجروح / الضمادات) أو توفر بيانات غير محددة ، فقد توفر النافذة الجانبية اليسرى بيانات نوعية مفيدة فيما يتعلق بمحتويات المعدة للمريض.
فيما يتعلق بتفسير الصور واتخاذ القرارات الطبية ، تستعرض المخطوطة مجموعة من النتائج المحتملة وتشرح كيف يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية في المعدة بشكل تعاوني في مجموعات مختلفة من المرضى. أخيرا ، سيتم وصف المزالق والقيود الشائعة لهذه الأساليب.
Protocol
Representative Results
Discussion
كما ذكرنا سابقا ، فإن الغرض الأساسي من الموجات فوق الصوتية في المعدة هو تقييم محتويات المعدة وتقييم المخاطر قبل إدارة مجرى الهواء أو التخدير الإجرائي. يحدد البروتوكول المقدم طريقتين رئيسيتين لالتقاط صور لغار المعدة والجسم ، مما يساعد في تقييم المخاطر هذا. بالإضافة إلى ذلك ، تساعد مراجعة ?…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
اي.
Materials
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists’ clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- . Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A. Images in anesthesiology: gastric ultrasound. Anesthesiology. 125 (3), 595 (2016).
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign – a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists’ learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
