Ecografía gástrica en el punto de atención en adultos: adquisición e interpretación de imágenes

Summary

Este protocolo introduce dos métodos para la adquisición de imágenes en la ecografía gástrica. Además, se proporcionan consejos para interpretar esta información para ayudar en la toma de decisiones médicas.

Abstract

En las últimas dos décadas, la ecografía diagnóstica en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) se ha convertido en una herramienta rápida y no invasiva para abordar consultas clínicas relacionadas con el contenido gástrico. Una preocupación emergente se refiere a los pacientes que están a punto de someterse a sedación y/o intubación endotraqueal: el elevado riesgo de aspiración del contenido estomacal del paciente. La aspiración del contenido gástrico hacia los pulmones supone una complicación grave y potencialmente mortal. Esto ocurre con mayor frecuencia cuando el estómago se considera “lleno” y puede verse afectado por las técnicas empleadas para el manejo de las vías respiratorias, lo que lo hace potencialmente prevenible. Para mitigar el riesgo de aspiración perioperatoria, dos especialidades médicas distintas (anestesiología y medicina de cuidados intensivos) han desarrollado técnicas independientes para utilizar la ecografía para identificar a los pacientes que requieren precauciones de “estómago lleno”. Debido a estas especialidades separadas, el trabajo de cada grupo sigue siendo relativamente desconocido fuera de su campo respectivo. En este artículo se presentan descripciones de ambas técnicas para la ecografía gástrica. Además, explica cómo estos enfoques pueden complementarse entre sí cuando uno de ellos se queda corto. En cuanto a la adquisición de imágenes, el artículo cubre los siguientes temas: indicaciones y contraindicaciones, selección de la sonda adecuada, posicionamiento del paciente y resolución de problemas. El artículo también profundiza en la interpretación de imágenes, con imágenes de ejemplo. Además, demuestra cómo se puede emplear una de las dos técnicas para estimar el volumen de líquido gástrico. Por último, el artículo discute brevemente la toma de decisiones médicas basadas en los hallazgos de este examen.

Introduction

La aspiración pulmonar del contenido gástrico puede causar neumonitis, neumonía e incluso la muerte¹. Se ha demostrado que un mayor volumen, la presencia de material particulado y una mayor acidez del aspirado aumentan la gravedad de este escenario. Numerosos factores ayudan a guiar al médico en la evaluación del riesgo de aspiración, incluidas las enfermedades comórbidas que pueden retrasar los tiempos de vaciado gástrico, la obstrucción gastrointestinal mecánica y el momento de la última ingesta oral. Históricamente, este último se basa únicamente en una evaluación de la historia del paciente, que puede ser poco fiable e inexacta. Además, se ha demostrado que el juicio clínico es de pobre a regular en el diagnóstico de un estómago lleno².

En 2011, un grupo de trabajo especial designado por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó por primera vez las guías para el ayuno preoperatorio, las cuales fueron actualizadas en 2017 ^3,4. Aunque las guías de ayuno de la ASA son útiles, se basan en la población y no se adaptan a situaciones clínicas específicas, y recomiendan una mayor consideración para los pacientes con patología alterada, como el retraso en el vaciamiento gástrico o la obstrucción intestinal. Además, estas pautas dependen de un paciente que sea un historiador preciso y pueda recordar correctamente su última ingesta oral. Por último, los intervalos de ayuno recomendados por las directrices pueden no ser suficientes para garantizar un estómago vacío en situaciones urgentes o de emergencia.

Para abordar las lagunas en las directrices de ayuno publicadas e identificar a los pacientes con alto riesgo de aspiración, dos grupos de autores han desarrollado y validado protocolos de diagnóstico por imágenes de ultrasonido en el punto de atención (POCUS) del estómago: un grupo formado por médicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el otro por anestesiólogos. El grupo⁵ de la UCI se centró en los pacientes críticos que requerían intubación endotraqueal urgente y desarrolló un método para detectar la distensión gástrica macroscópica de estos pacientes mediante la evaluación del estómago a través del cuadrante superior izquierdo (LUQ). En el LUQ, los autores utilizaron el bazo como ventana ecográfica para visualizar el cuerpo gástrico en los planos coronal y transversal para detectar signos cualitativos de distensión gástrica. Cuando se identificó la distensión gástrica macroscópica, los autores tomaron precauciones especiales en las vías respiratorias para minimizar la posibilidad de aspiración (p. ej., colocando una sonda nasogástrica para la descompresión gástrica [si no está contraindicada] antes de la inducción de la anestesia general y la intubación endotraqueal). Por otra parte, un grupo de anestesiólogos enfocados en pacientes perioperatorios desarrolló una técnica para el tamizaje del contenido estomacal que no se esperaría en pacientes en ayunas adecuadas con vaciamiento gástrico normal⁶. Esta técnica consiste en colocar la sonda ecográfica en un plano sagital del epigastrio para visualizar el antro gástrico. La técnica permite tanto la detección cualitativa del contenido estomacal de alto riesgo como, en el caso de líquido claro, la estimación cuantitativa del volumen de líquido gástrico.

Al combinar estos dos protocolos en un enfoque híbrido, este manuscrito se ajustará al marco I-AIM para categorizar los pasos clave en la ecografía gástrica: indicaciones, adquisición, interpretación de imágenes y toma de decisiones médicas⁷. Sin embargo, dado que esta Colección Especial se centra en la interpretación diagnóstica de imágenes POCUS, este manuscrito solo cubrirá brevemente la interpretación de imágenes y aplazará en gran medida la discusión de la toma de decisiones médicas, ya que esto queda fuera del alcance de esta Colección.

Indicaciones
La ecografía gástrica tiene al menos cuatro indicaciones posibles. En primer lugar, la ecografía gástrica está indicada para detectar contenido estomacal de alto riesgo antes de la intubación o la sedación del procedimiento en situaciones en las que se desconoce el volumen y/o el contenido del estómago del paciente o la historia clínica sobre el volumen/contenido gástrico no es fiable. En este contexto, se realiza el examen de ecografía gástrica para estratificar el riesgo de la probabilidad de aspiración pulmonar y ajustar la atención del paciente para minimizar este riesgo. En segundo lugar, algunos intensivistas han utilizado la ecografía gástrica para medir los volúmenes residuales gástricos (GRV) en pacientes que reciben alimentación enteral⁸. En este caso, la evaluación del antro gástrico puede ayudar en el diagnóstico de la intolerancia a la alimentación enteral y, posteriormente, disminuir el riesgo de neumonía por aspiración. Recientemente, la ecografía gástrica ha sido evaluada como una herramienta para medir el área de la sección transversal antral y ha demostrado una fuerte correlación con el VRG en pacientes de la UCI⁹. En tercer lugar, el POCUS gástrico se ha utilizado para evaluar el retraso de la función intestinal y el íleo postoperatorio en pacientes después de procedimientos quirúrgicos¹⁰. En cuarto lugar, en pacientes pediátricos, la ecografía gástrica ha sido utilizada para diagnosticar la ingestión de cuerpos extraños y patologías como la estenosis pilórica¹¹. Para otras aplicaciones pediátricas de la ecografía gástrica, se remite a los lectores a otras fuentes. El resto de este artículo se centrará en la ecografía gástrica en adultos¹¹.

Hay muy pocas contraindicaciones para la ecografía gástrica porque el examen es una prueba no invasiva que supone un daño directo insignificante para los pacientes. La principal contraindicación absoluta es el rechazo del paciente. Las contraindicaciones relativas incluyen cualquiera de las siguientes: (1) apósitos/heridas en el área de las ventanas de exploración habituales; (2) falta de tiempo para intentar el examen debido al rápido deterioro del estado hemodinámico o clínico de un paciente; y (3) una probabilidad muy alta o muy baja de estómago lleno antes de la prueba. Afortunadamente, la presencia de apósitos/heridas intermedias a veces se puede abordar eligiendo una ventana ecográfica alternativa. Por ejemplo, si el abordaje abdominal anterior está obstruido, se puede intentar una vista lateral izquierda y viceversa. La falta de tiempo también se puede manejar a través de la práctica deliberada, ya que los estudios han demostrado que la ecografía gástrica se puede realizar rápidamente en manos expertas¹². Por último, hay casos en los que la probabilidad de tener el estómago lleno antes de la prueba es muy baja (p. ej., un paciente sano que ayunó adecuadamente para la cirugía) o muy alta (p. ej., un paciente que presenta una obstrucción intestinal fija conocida). En estos casos, la ecografía gástrica está relativamente contraindicada porque la prueba, como todas las pruebas diagnósticas, es imperfecta y tiene el potencial de generar resultados falsos positivos y falsos negativos que pueden llevar a los pacientes en una dirección inadecuada.

Adquisición
Para la adquisición, se recomienda comenzar con el abordaje sagital subxifoide para visualizar el antro gástrico. El antro representa una ubicación anatómica óptima para medir el contenido gástrico debido a su ubicación consistente y superficial. Constituye la porción más dependiente del estómago y puede ser identificada rápidamente en la mayoría de los pacientes⁶. Además, el antro gástrico se dilata de forma lineal a medida que aumenta su contenido, lo que lo convierte en un objetivo adecuado para evaluar cualitativamente el contenido estomacal y sugiere una estratificación del riesgo de aspiración gástrica⁶. Si la ventana sagital anterior no es accesible (p. ej., debido a heridas/apósitos) o proporciona datos indeterminados, la ventana lateral izquierda puede ofrecer datos cualitativos útiles sobre el contenido gástrico de un paciente.

Con respecto a la interpretación de imágenes y la toma de decisiones médicas, el manuscrito revisa una variedad de resultados potenciales y explica cómo el ultrasonido gástrico se puede usar de manera colaborativa en distintas poblaciones de pacientes. Finalmente, se describirán las trampas y limitaciones comunes de estos métodos.

Protocol

Todos los procedimientos realizados en este estudio con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables. Los exámenes se pueden realizar utilizando una matriz sectorial (a veces denominada coloquialmente “matriz en fase”) o un transductor curvilíneo de baja frecuencia según la preferencia de los ecografistas. Para las figuras y las exploraciones se utilizó u…

Representative Results

Para garantizar una visualización precisa del antro gástrico, es necesario sondear lo suficientemente profundo como para identificar la aorta. En cambio, la detección de la VCI coloca la exploración a nivel del píloro gástrico, lo que hace que los hallazgos subestimen el contenido gástrico genuino. Si bien la utilidad diagnóstica sigue siendo para el nivel del píloro gástrico, es menos fácil de interpretar en comparación con la vista antral gástrica (Figura 3). Por lo tanto, una…

Discussion

Como se indicó anteriormente, el objetivo principal de la ecografía gástrica es evaluar el contenido gástrico y evaluar el riesgo antes del manejo de las vías respiratorias o la sedación del procedimiento. El protocolo proporcionado describe dos métodos principales para capturar imágenes del antro gástrico y del cuerpo, lo que ayuda en esta evaluación de riesgos. Además, la revisión de la sección de resultados representativos ayuda a los ecografistas gástricos a desarrollar habilidades de interpretación de…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08