عن طريق الجلد كبدي الإرواء (PHP) مع ملفلان كعلاج للالغير قطوعة الانبثاث تقتصر على الكبد

Summary

في هذا المخطوط، وصفنا عن طريق الجلد نضح الكبدي معزولة مع chemofiltration في وقت واحد لعلاج بسرطانة الكبد. يتم تنفيذ هذا الإجراء تحت التخدير العام في angiosuite من قبل فريق من ذوي الخبرة، تتكون من الأخصائي، وهو اختصاصي الإرواء السريري والتخدير.

Abstract

بسرطانة الكبد من سرطان القولون والمستقيم يمكن علاجها مع العلاج الكيميائي النظامية، والتي تهدف للحد من هذا المرض، تمديد بقاء أو إيقاف الانبثاث الغير قطوعة في تلك resectable. بعض المرضى ومع ذلك، يعانون من الآثار الجانبية أو التقدم تحت العلاج الشامل. للمرضى الذين يعانون من سرطان الجلد العنبي الجسد لا توجد خيارات العلاج النظامية القياسية. للمرضى دون مرض خارج الكبد، معزولة نضح الكبد (البرنامج الهيدرولوجي الدولي) قد تمكن من السيطرة على الأمراض المحلية مع الآثار الجانبية الجهازية محدودة. سابقا، تم تنفيذ هذا أثناء الجراحة المفتوحة مع نتائج مرضية، ولكن معدلات الاعتلال والوفيات المتعلقة بإجراءات فتح، يحظر تطبيق على نطاق واسع. لذلك، تم تطوير نضح الكبد عن طريق الجلد (PHP) مع chemofiltration في وقت واحد. وإلى جانب خفض معدلات الاعتلال والوفيات، وهذا الإجراء يمكن أن تتكرر، آملين أن يقودنا هذا إلى معدل الاستجابة العالي وتحسين البقاء على قيد الحياة (عن طريق السيطرة المحلية على المرض). خلال PHP، القطتوضع heters في الشريان الكبدي السليم، للبث وكيل العلاج الكيميائي، وفي الوريد الأجوف السفلي لنضح الدم chemosaturated عودته عبر الأوردة الكبدية. الوريد الأجوف القسطرة هي قسطرة البالون المزدوجة التي تحظر التسرب إلى الدوران الجهازي. ويستنشق الدم العائدين من الأوردة الكبدية من خلال fenestrations القسطرة ثم perfused من خلال نظام الترشيح من خارج مادية. بعد الترشيح، ويتم إرجاع الدم إلى المريض عن طريق القسطرة الثالثة في الحق حبل الوريد الداخلي. خلال PHP هي التي غرست جرعة عالية من ملفلان في الكبد، والتي هي سامة ومن شأنه أن يؤدي إلى مضاعفات تهدد الحياة عندما تدار بشكل منتظم. بسبب عدم استقرار الدورة الدموية الجسيمة الناجمة عن الجمع بين انسداد الأجوف الوريد وchemofiltration، ورصد الدورة الدموية والدورة الدموية الدعم هو من أهمية قصوى أثناء هذا الإجراء المعقد.

Introduction

استئصال أورام الكبد الخبيثة هو الخيار الأول لعلاج الأورام الخبيثة على حد سواء الكبد الأولية والثانوية. ومع ذلك، فإن نسبة كبيرة من المرضى غير المرشحين للجراحة بسبب مرض الموسعة أو موقع الانبثاث. للمرضى الذين يعانون من الانبثاث الغير قطوعة من سرطان القولون والمستقيم، والعلاج النظامية وغالبا ما يكون العلاج المفضل. الانبثاث الكبد من سرطان الجلد العنبي غالبا ما تكون صغيرة وتنتشر منتشرة في جميع أنحاء الكبد. لا العلاج المنهجي هو معيار متاح لهذه الفئة من المرضى. العلاج المحلي يمكن أن يكون بديلا للعلاج النظامية، في حال تقتصر على الانبثاث إلى الكبد.

بسبب تشريح الأوعية الدموية معين في الكبد، وهذا الجهاز يمكن عزله عن الدوران الجهازي. وهذا يسمح نضح من الكبد مع ارتفاع جرعة العلاج الكيميائي (برنامج الهيدرولوجي الدولي، معزولة نضح كبدي). الى جانب ذلك، الأورام الخبيثة في الكبد لديها امدادات الأوعية الدموية المهيمن أو حصرية من hepatiالشريان ج، مشتق بينما 70-80٪ من إمدادات من لحمة الكبد غير ورمي من الوريد البابي. ^1، وضعت ² هذه التقنية منذ أكثر من عشرين عاما، لعلاج المرضى الذين يعانون من الانبثاث الغير قطوعة من مختلف الأصول الأولية. ^{3، 4} خصوصا المرضى سرطان الجلد العنبي مع الانبثاث في الكبد قد يكون مرشحا للبرنامج الهيدرولوجي الدولي لأن الانبثاث غالبا ما تكون صغيرة ومنتشرة في جميع أنحاء الكبد بالكامل، وفي الوقت الحاضر لا يوجد علاج النظامية هو معيار متاح ^{5 و 6}

مبدأ البرنامج الهيدرولوجي الدولي هو عزل مؤقتا الكبد من الدورة الدموية ويروي الجهاز مع جرعة عالية من العلاج الكيميائي، مما يؤدي إلى التعرض للمخدرات المحلية عالية مع الآثار الجانبية الجهازية محدودة. ⁷ هذه جرعة عالية من العلاج الكيميائي أن تكون سامة وتؤدي إلى مضاعفات عندما تدار بشكل منتظم. وقد أجريت معظم الدراسات البرنامج الهيدرولوجي الدولي مع ملفلان، ولقد حققت علاج metastasi كبديوتشير الصورة من مرضى سرطان القولون والمستقيم، وكذلك المرضى الذين يعانون من الانبثاث سرطان الجلد عنبوية ^8،9 العديد من الدراسات من البرنامج الهيدرولوجي الدولي أثناء الجراحة المفتوحة أن هذا العلاج قد يكون فعالا: 50-59٪ معدلات الاستجابة الورم (استجابة جزئية وكاملة) لعلاج تم الإبلاغ عن سرطان القولون والمستقيم ومعدل استجابة الورم 68٪ للمرضى الذين يعانون من سرطان الجلد العنبي النقيلي. ^{8،10،11،12} وعلى الرغم من هذه النتائج العلاج، هذا الإجراء أبدا اكتسبت قبولا واسعا، بسبب تعقيد الإجراءات، ومدة المستشفى البقاء والاعتلال والوفيات المرتبطة بها.

نضح الكبد عن طريق الجلد (PHP) يقدم بديلا الغازية الحد الأدنى للبرنامج الهيدرولوجي الدولي وأظهر لأول مرة في نموذج الخنازير في عام 1993 باستخدام دوكسوروبيسين ¹³ والأولى من نوعها في محاكمة الإنسان كان يؤديها Ravikumar وآخرون. في عام 1994. ¹⁴ نظرا لعدم وجود أدلة على فعالية، تم التخلي عن هذه التقنية إلى حد كبير حتى في وقت مبكر 2000 عندما ثكما قيمت إعادة في المعهد الوطني للسرطان (NCI) في الولايات المتحدة. ¹⁵ خلال PHP، يتم وضع القسطرة عن طريق الجلد في الشريان الكبدي السليم عن طريق الشريان الفخذي للبث وكيل العلاج الكيميائي. يتم وضع القسطرة الثانية في الوريد الأجوف السفلي عن طريق الوريد الفخذي إلى نضح تدفق chemosaturated الكبدي (انظر الدائرة PHP في الشكل 1). القسطرة العزلة طموح وضعها في الوريد الأجوف هو قسطرة البالون مزدوجة، يحظر التسرب إلى الدوران الجهازي. يتم تصفية الدم chemosaturated يستنشق عن طريق فلتر الفحم مزدوج وعاد للمريض عن طريق القسطرة الثالثة وضعها في الوريد الوداجي الداخلي. واعترف المريض في المستشفى مع طول بقاء ~ 3 أيام. يتم تنفيذ الإجراء PHP في غرفة القسطرة تحت التخدير العام من قبل فريق متعدد التخصصات المدربين تدريبا جيدا وتتألف من مخصص التداخلية أشعة وتخدير وperfusio خارج الجسمنيست. والأورام الجراحية والاورام الطبية هم أيضا أعضاء في هذا الفريق متعدد التخصصات، والتركيز خصوصا على توعية المريض، واختيار المرضى والرعاية اللاحقة للعمليات الجراحية.

الشكل 1. صورة تخطيطية للدائرة PHP. يعرض هذا الرقم مجموعة المتابعة من الدائرة PHP. هذا يظهر دائرة نضح الكبدية المعزولة مع خط الالتفافية خارج مادية. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

ويرتبط هذا الإجراء الغازية مع الحد الأدنى من أقل معدلات الاعتلال المنطوق ويمكن أن يتكرر عدة مرات (على الأقل تصل إلى 4 مرات). الى جانب ذلك، فإنه يأخذ فقط حوالي 3-4 ساعة والانتعاش المريض بسرعة. ميزة PHP هو حقيقة أن جميع الأحجام من الانبثاث يمكن معالجته، والانبثاث الجزئي يجري تعامل بهاد كذلك. أيضا موقع الانبثاث، على مقربة من الهياكل الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية، ليست موانع للPHP. وقد أجريت دراسات أولية مع ^شارع مرشح الجيل 1، مع 77٪ (يعني) كفاءة استخراج التصفية. ¹⁶ مؤخرا، ونشرت نتائج المحاكمة المرحلة الثالثة من هيوز وآخرون. مما يدل على تحسن ملحوظ في الكبد التقدم البقاء على قيد الحياة الحرة في عنبي مرضى سرطان الجلد مع نقائل كبدية تعامل مع PHP مقارنة مع أفضل رعاية بديلة. ¹⁷

منذ أبريل 2012 جيل 2 ^{الثانية} المرشح هو متاح. في دراسات ما قبل السريرية جيل مرشح 2 ^{الثانية} تستخرج 98٪ من ملفلان. وقد نشرت العديد من الدراسات وسلسلة من الحالات التحقيق PHP للمؤشرات متعددة، ولكن بصرف النظر عن محاكمة مرحلة النشر الثالثة الأخيرة، لم نطاق واسع تم تحليل البقاء على قيد الحياة. ^{16،18،19،20} في الدراسة الحالية، ونحن نركز على را التداخليةالإجراء diology، فضلا عن إدارة مخدر والدورة الدموية من خارج الجسم الذي يتم استخدامه أثناء هذا الإجراء من أجل تسهيل استخدام هذا العلاج في مراكز طبية أخرى.

Protocol

ملاحظة: بعد استيفاء المريض عن معايير الاشتمال وتقييمها بعناية من قبل طبيب الأورام الطبية، الجراح وطبيب التخدير، أدرج المريض في الدراسة. جميع المرضى شريطة موافقة خطية مستنيرة. تمت الموافقة على الدراسات السريرية التي كتبها لجنة الأخلاقيات الطبية المحلية من المركز ال…

Representative Results

ويستند المعرفة حول PHP على مرحلة صغيرة أنا والمحاكمات الثاني وسلسلة القضية ومحاكمة مرحلة أكبر الأخيرة الثالث؛ وأظهرت لمحة عامة عن النتائج التي نشرت في الجدول 1. وتناقش ورقة واحدة لإجراء التخدير، الدورة الدموية والتمثيل الغذائي جوانب من الع…

Discussion

المرضى الذين يعانون من بسرطانة الكبد يمكن علاجها مع العلاج المنهجي. ومع ذلك، للمرضى الذين يعانون سرطان الجلد المنتشر العنبي، أي العلاج المنهجي هو معيار المتاحة ووالعلاج المناعي أو العلاج الموجه لم تكن حتى الآن قادرة على أن تظهر تحسين البقاء على قيد الحياة. وقد تب…

Materials

Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA	602001 and 602002	Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter)	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1a
10F Venous Return Catheter	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1b
Circuit components	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system	Smiths Medical		Item no. 2
22G arterial line	Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland		Item no. 3
Vigileo, Monitor	Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA		Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm	Vygon, Valkenswaard, Nederland		Item no. 5
5F sheath			Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter	Terumo, Tokyo, Japan	MC-PP27131	Item no. 7
18F sheath			Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA	Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System	Item no. 9
Melphalan	Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland		Item no. 10
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Denmark		Item no. 11
Centrifugal pump	Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS		Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection)			Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA		Item no. 14
Detachable coil, Interlock	Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA		Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4	St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA		Item no. 16