Karaciğer için Kapalı ckiabl Metastazına bir tedavi olarak Melfalan ile Perkütan karaciğer perfüzyon (PHP)
Summary
Bu yazıda, rezeke edilemeyen karaciğer metastazlarının tedavisi olarak eşzamanlı chemofiltration ile perkütan izole karaciğer perfüzyon açıklar. Bu prosedür bir girişimsel radyolog, klinik Perfüzyonistin ve anestezist oluşan deneyimli bir ekip tarafından angiosuite genel anestezi altında yapılır.
Abstract
Kolorektal kanserin unrezektabl karaciğer metastazları, hastalığı sınırlamak hayatta uzatmak veya rezeke olanları içine anrezektabl metastaz açmak amacıyla, sistemik kemoterapi ile tedavi edilebilir. Bazı hastalarda ise sistemik tedavi altında yan etkileri veya ilerlemesi muzdarip. metastaz Uveal melanom olan hastalar için standart sistemik tedavi seçenekleri vardır. ekstrahepatik hastalığı olmayan hastalarda, izole karaciğer perfüzyon (IHP) sınırlı sistemik yan etkileri lokal hastalık kontrolünü sağlayabilir. Daha önce, bu tatmin edici sonuçlar ile açık cerrahi sırasında yapıldı, ancak açık prosedüre ilişkin morbidite ve mortalite, yaygın bir uygulama yasaklanmıştır. Bu nedenle, eş zamanlı chemofiltration ile perkütan karaciğer perfüzyon (PHP) geliştirilmiştir. morbidite ve mortalitenin azaltılması yanı sıra, bu prosedür umarım daha yüksek bir yanıt oranı ve gelişmiş yaşam giden (hastalığın lokal kontrolü ile), tekrar edilebilir. PHP, kedi sırasındaheters kemoterapötik ajan demlenmeye uygun hepatik arter yerleştirilir ve alt kaval ven hepatik ven yoluyla dönen chemosaturated kan aspire. kaval ven kateteri sistemik dolaşıma kaçağı yasaklayan bir çift balon kateter olduğunu. hepatik ven dönen kan kateter fenestrasyon yoluyla aspire edilir ve daha sonra bir ekstrakorporeal filtrasyon sistemi ile perfüze edilmiştir. Filtreleme işleminden sonra, kan sağ juguler ven üçüncü bir kateter hastaya döndürülür. PHP sırasında melfalan yüksek dozda toksik ve sistemik olarak uygulandığında hayatı tehdit eden komplikasyonlara neden olur karaciğer, infüze edilir. Çünkü kaval ven tıkanıklığı ve chemofiltration, hemodinamik izleme ve hemodinamik destek kombinasyonundan kaynaklanan önemli hemodinamik istikrarsızlık bu karmaşık işlem sırasında büyük önem taşımaktadır.
Introduction
malign karaciğer tümörlerinin rezeksiyonu hem primer ve sekonder karaciğer maligniteler için tedavinin ilk seçimdir. Ancak, hastaların büyük bir kısmı, çünkü uzun hastalık veya metastaz yerin cerrahi için aday değillerdir. kolorektal karsinom gelen anrezektabl metastazı olan hastalarda, sistemik tedavi genellikle tercih edilen tedavi yöntemidir. Uveal melanom hepatik metastazlar genellikle küçük ve diffüz karaciğer yayıldı vardır. Hiçbir standart sistemik tedavi bu grup hastalarda kullanılabilir. Yerel tedavi metastazları karaciğer sınırlı durumunda sistemik tedaviye alternatif olabilir.
Karaciğerin belli vasküler anatomisinin bu organ sistemik dolaşımdan izole edilebilir. Bu yüksek doz kemoterapi (IHP'den, izole karaciğer perfüzyon) ile karaciğer perfüzyon sağlar. Ayrıca, karaciğer maligniteler hepati bir baskın ya da özel damar kaynağı varc arter olmayan tümörlü karaciğer parankimi arz ise% 70-80 portal ven türetilmiştir. 1, 2 Bu teknik yirmi yıl önce geliştirilen, çeşitli ilköğretim kökeni anrezektabl metastazları olan hastaları tedavi etmek için. 3, metastazlar genellikle küçük ve tüm karaciğer yayıldı ve standart sistemik tedavi kullanılabilir şu anda, çünkü 4 Özellikle karaciğer metastazı uveal melanom hastalarının IHP'den için aday olabilir. 5, 6
IHP'den ilkesi geçici sınırlı sistemik yan etkilerle yüksek lokal ilaç maruziyeti neden olan, sistemik dolaşımdan karaciğer izole etmek ve kemoterapi yüksek doz ile organın perfüze edilmesi için olan. 7. kemoterapi Bu yüksek doz toksik ve komplikasyonlara yol açacak sistemik olarak uygulandığında. IHP çalışmaların çoğu melfalan ile yapıldı ve karaciğer metastasi tedavisini araştırdık. Uveal melanom metastazı olan kolorektal kanserli hastaların s yanı sıra hastaların açık cerrahi sırasında IHP'den 8,9 Bazı çalışmalar bu tedavinin etkili olabileceğini düşündürmektedir: tedavisi için 50-59% tümör yanıt oranları (kısmi ve tam cevap) kolorektal kanser ve metastatik uveal melanom hastalarında% 68 tümör yanıtı oranı bildirilmiştir. Bu tedavi sonuçlara rağmen 8,10,11,12, bu işlem nedeniyle prosedürün karmaşıklığı, geniş kabul görmüştür asla hastanenin süresi kalmak ve ilişkili morbidite ve mortalite.
Perkütan karaciğer perfüzyon (PHP) IHP'den bir minimal invaziv bir alternatif sunuyor ve ilk doksorubisin 13 ve Ravikumar ark tarafından gerçekleştirilmiştir insan davasının ilk kullanan 1993 yılında bir domuz modelinde gösterilmiştir. nedeniyle etkinlik delil yetersizliğinden 1994 14, teknik ölçüde 2000'li yılların başına kadar terk edildiği zaman bunu wPHP sırasında Amerika Birleşik Devletleri'nde. 15 Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) yeniden değerlendirilen, bir kateter kemoterapötik ajan aşılamak femoral arter yoluyla uygun hepatik artere perkütan yerleştirilir. Ikinci bir kateter hepatik chemosaturated çıkışı (Şekil 1 'de PHP devresi bakınız) aspire femur damarı yoluyla vena damara yerleştirilmiştir. kaval ven yerleştirilen izolasyon aspirasyon kateteri sistemik dolaşıma kaçağı yasaklayan, çift balon kateter olduğunu. aspire chemosaturated kan çift karbon filtre tarafından filtre edilir ve juguler vene yerleştirilmiş üçüncü bir kateter hastaya döndürülür. Hasta ~ 3 gün kalış uzunluğu ile hastaneye kabul edilir. PHP prosedürü özel bir girişimsel radyolog, anestezist oluşan iyi eğitilmiş multidisipliner bir ekip ve bir ekstrakorporeal perfusio tarafından genel anestezi altında bir anjiyografi odasında yapılırnist. Bir cerrahi onkolog ve medikal onkolog da bu multidisipliner ekibin üyeleri ve özellikle hasta, hasta seçimi ve ameliyat sonrası bakım bilgilendirme odaklanmak.
PHP devrenin Şekil 1. şematik görüntüsü. Bu rakam PHP devrenin set-up görüntüler. Bu ekstra bedensel baypas hattı ile izole edilmiş karaciğer perfüzyon devresini göstermektedir. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.
Bu minimal invaziv prosedür daha az operatif morbidite ile ilişkilidir ve (en az 4 kata kadar) birkaç kez tekrar edilebilir. Ayrıca, sadece 4 saat yaklaşık 3 alır ve hasta kurtarma hızlı. PHP avantajı metastazları tüm boyutları tedavi edilebilir olmasıdır, ve mikro metastaz treate ediliyorde d. Ayrıca vasküler yapılar ve safra yollarında yakın metastaz, konumu, PHP için bir kontrendikasyon değildir. İlk çalışmalarda% 77 (ortalama) filtre çıkarma verimliliği ile, 1. kuşak filtresi ile yapıldı. 16 Son zamanlarda, bir faz III çalışmanın sonuçları Hughes ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Uveal hepatik progresyonsuz sağkalım önemli bir gelişme gösteren en iyi alternatif bakım ile karşılaştırıldığında PHP ile tedavi edilen karaciğer metastazları olan melanom hastaları. 17
Nisan 2012'de yana 2. nesil filtre mevcuttur. Pre-klinik çalışmalarda 2. nesil filtre melfalan% 98'ini ayıklanması edilir. Birden fazla endikasyonlar için PHP araştıran çeşitli çalışmalar ve vaka serileri, hayatta kalma yoğun. Analiz Mevcut araştırmada 16,18,19,20 olmamıştır ama bunun dışında son yayıncılık faz III çalışmadan, yayınlanmış, biz girişimsel ra odaklanmakyoloji prosedürü, yanı sıra anestezi yönetimi ve diğer tıp merkezlerinde bu tedavinin kullanımını kolaylaştırmak için bu işlem sırasında kullanılan ekstra bedensel dolaşım.
Protocol
Representative Results
Discussion
anrezektabl karaciğer metastazı olan hastalar sistemik tedavi ile tedavi edilebilir. Ancak, metastatik uveal melanom olan hastalar için, standart bir sistemik tedavi mevcuttur ve immünoterapi veya hedefe yönelik tedavi henüz geliştirilmiş hayatta kalma göstermek mümkün olmamıştır. İzole karaciğer perfüzyon daha tedavi sistemik seçenekler mevcuttur kolorektal kanser metastazları için 9,28. Karaciğere sınırlı anrezektabl uveal melanom metastazı olan hastalar için etkili bir tedav…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgements.
The phase II study is financially supported by Delcath Systems.
Materials
| Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | 602001 and 602002 | Item no. 1 |
| Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1a | |
| 10F Venous Return Catheter | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Hemofiltration Cartridges | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1b | |
| Circuit components | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Level-1 rapid fluid management system | Smiths Medical | Item no. 2 | |
| 22G arterial line | Arrow International Inc. / Teleflex Inc.,Dublin, Ireland | Item no. 3 | |
| Vigileo, Monitor | Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA | Item no. 4 | |
| 7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm | Vygon, Valkenswaard, Nederland | Item no. 5 | |
| 5F sheath | Item no. 6 | ||
| 2.7 Progreat microcatheter | Terumo, Tokyo, Japan | MC-PP27131 | Item no. 7 |
| 18F sheath | Item no. 8 | ||
| Auto-injector Medrad Mark V ProVis | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System | Item no. 9 |
| Melphalan | Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland | Item no. 10 | |
| Heparin LEO, 5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Denmark | Item no. 11 | |
| Centrifugal pump | Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS | Item no. 12 | |
| Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) | Item no. 13 | ||
| Iopromide 300, Ultravist | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Item no. 14 | |
| Detachable coil, Interlock | Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA | Item no. 15 | |
| Vascular plug, Amplatzer 4 | St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA | Item no. 16 | |
Riferimenti
- Jovanovic, P., et al. Ocular melanoma: an overview of the current status. Int J Clin Exp Pathol. 6 (7), 1230-1244 (2013).
- Taylor, I., Bennett, R., Sherriff, S. The blood supply of colorectal liver metastases. Br J Cancer. 38 (6), 749-756 (1978).
- van de Velde, C. J., et al. A successful technique of in vivo isolated liver perfusion in pigs. J Surg Res. 41 (6), 593-599 (1986).
- Vahrmeijer, A. L., Der Eb, M. M. V. a. n., Van Dierendonck, J. H., Kuppen, P. J., Van De Velde, C. J. Delivery of anticancer drugs via isolated hepatic perfusion: a promising strategy in the treatment of irresectable liver metastases?. Semin Surg Oncol. 14 (3), 262-268 (1998).
- Vahrmeijer, A. L., van de Velde, C. J., Hartgrink, H. H., Tollenaar, R. A. Treatment of melanoma metastases confined to the liver and future perspectives. Dig Surg. 25 (6), 467-472 (2008).
- Ben-Shabat, I., et al. Isolated hepatic perfusion as a treatment for liver metastases of uveal melanoma. J Vis Exp. (95), e52490 (2015).
- Vahrmeijer, A. L., et al. Increased local cytostatic drug exposure by isolated hepatic perfusion: a phase I clinical and pharmacologic evaluation of treatment with high dose melphalan in patients with colorectal cancer confined to the liver. Br J Cancer. 82 (9), 1539-1546 (2000).
- Rothbarth, J., et al. Isolated hepatic perfusion with high-dose melphalan for the treatment of colorectal metastasis confined to the liver. Br J Surg. 90 (11), 1391-1397 (2003).
- van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 15 (7), 1891-1898 (2008).
- van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic melphalan perfusion of colorectal liver metastases: outcome and prognostic factors in 154 patients. Ann Oncol. 19 (6), 1127-1134 (2008).
- Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clin Cancer Res. 6 (8), 3062-3070 (2000).
- Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Ann Surg Oncol. 21 (2), 466-472 (2014).
- Curley, S. A., et al. Increased doxorubicin levels in hepatic tumors with reduced systemic drug exposure achieved with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration. Cancer Chemother Pharmacol. 33 (3), 251-257 (1993).
- Ravikumar, T. S., et al. Percutaneous hepatic vein isolation and high-dose hepatic arterial infusion chemotherapy for unresectable liver tumors. J Clin Oncol. 12 (12), 2723-2736 (1994).
- Lillemoe, H. A., Alexander, H. R. Current Status of Percutaneous Hepatic Perfusion as Regional Treatment for Patients with Unresectable Hepatic Metastases: A Review. Am Oncology and Hematology Rev. (15-23), (2014).
- Pingpank, J. F., et al. Phase I study of hepatic arterial melphalan infusion and hepatic venous hemofiltration using percutaneously placed catheters in patients with unresectable hepatic malignancies. J Clin Oncol. 23 (15), 3465-3474 (2005).
- Fitzpatrick, M., et al. Use of partial venovenous cardiopulmonary bypass in percutaneous hepatic perfusion for patients with diffuse, isolated liver metastases: a case series. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (3), 647-651 (2014).
- Forster, M. R., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable metastatic melanoma or sarcoma to the liver: a single institution experience. J Surg Oncol. 109 (5), 434-439 (2014).
- Deneve, J. L., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable isolated hepatic metastases from sarcoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 35 (6), 1480-1487 (2012).
- Kandarpa, K., Machan, L. . Handbook of Interventional Radiologic Procedures. , 269-270 (2011).
- Hofmann, H., et al. Unresectable isolated hepatic metastases from solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a case report of chemosaturation with high-dose melphalan. Pancreatology. 14 (6), 546-549 (2014).
- Miao, N., et al. Percutaneous hepatic perfusion in patients with metastatic liver cancer: anesthetic, hemodynamic, and metabolic considerations. Ann Surg Oncol. 15 (3), 815-823 (2008).
- Vogl, T. J., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusions of melphalan for hepatic metastases: experience from two European centers. Rofo. 186 (10), 937-944 (2014).
- Pingpank, J. F., et al. A phase III random assignment trial comparing percutaneous hepatic perfusion with melphalan (PHP-mel) to standard of care for patients with hepatic metastases from metastatic ocular or cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 28, 18s (2010).
- Rothbarth, J., Vahrmeijer, A. L., Mulder, G. J. Modulation of cytostatic efficacy of melphalan by glutathione: mechanisms and efficacy. Chem Biol Interact. 140 (2), 93-107 (2002).
- Bartlett, D. L., Libutti, S. K., Figg, W. D., Fraker, D. L., Alexander, H. R. Isolated hepatic perfusion for unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Surgery. 129 (2), 176-187 (2001).
- van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with oxaliplatin combined with 100 mg melphalan in patients with metastases confined to the liver: A phase I study. Eur J Surg Oncol. , (2014).
- Rothbarth, J., Tollenaar, R. A., van de Velde, C. J. Recent trends and future perspectives in isolated hepatic perfusion in the treatment of liver tumors. Expert Rev Anticancer Ther. 6 (4), 553-565 (2006).
- van Etten, B., de Wilt, J. H., Brunstein, F., Eggermont, A. M., Verhoef, C. Isolated hypoxic hepatic perfusion with melphalan in patients with irresectable ocular melanoma metastases. Eur J Surg Oncol. 35 (5), 539-545 (2009).
- van Iersel, L. B., et al. Management of isolated nonresectable liver metastases in colorectal cancer patients: a case-control study of isolated hepatic perfusion with melphalan versus systemic chemotherapy. Ann Oncol. 21 (8), 1662-1667 (2010).
