Summary
MACCS-plattformen er et omfattende telemedisinsk konsept som tar sikte på bedre resultater etter nyretransplantasjon ved å dele viktig medisinsk informasjon mellom pasienter og leger. Et telemedisinsk team gjennomgår innkommende data for å oppdage potensielle komplikasjoner og for å forbedre overholdelsen av nyretransplantasjonsmottakere for å oppnå bedre langsiktige resultater.
Abstract
MACCS(Medical Assistant for Chronic Care Service)-plattformen muliggjør sikker deling av viktig medisinsk informasjon mellom pasienter etter nyretransplantasjon og leger. Pasienter gir informasjon som vitale tegn, velvære og medisineringsinntak via smarttelefonapper. Informasjonen overføres direkte til en database og elektronisk helsejournal ved nyretransplantasjonssenteret, som brukes til rutinemessig pasientbehandling og forskning. Leger kan sende en oppdatert legemiddelplan og laboratoriedata direkte til pasientappen via denne sikre plattformen. Andre funksjoner i appen er medisinske meldinger og videokonsultasjoner. Pasienten er derfor bedre informert, og selvledelse legges til rette. I tillegg utveksler transplantasjonssenteret og pasientens lokale nefrolog automatisk notater, medisinske rapporter, laboratorieverdier og medisineringsdata via plattformen. Et telemedisinsk team gjennomgår alle innkommende data på et dashbord og iverksetter tiltak om nødvendig. Verktøy for å identifisere pasienter i fare for komplikasjoner er under utvikling. Plattformen utveksler data via et standardisert sikkert grensesnitt (Helsenivå 7 (HL7), Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR)). Den standardiserte datautvekslingen basert på HL7 FHIR garanterer interoperabilitet med andre e-helseløsninger og gir rask skalerbarhet til andre kroniske sykdommer. Det underliggende databeskyttelseskonseptet er i samsvar med den nyeste europeiske personvernforordningen. Påmeldingen startet i februar 2020, og 131 nyretransplantasjonsmottakere deltar aktivt fra og med juli 2020. To store tyske helseforsikringsselskaper finansierer for tiden telemedisinske tjenester av prosjektet. Utplasseringen av andre kroniske nyresykdommer og faste organtransplantasjonsmottakere er planlagt. Til slutt er plattformen designet for å muliggjøre hjemmeovervåking og automatisk datautveksling, styrke pasienter, redusere sykehusinnleggelser og forbedre overholdelse og utfall etter nyretransplantasjon.
Introduction
Nyretransplantasjon er behandling av valg for pasienter med nyresykdom i sluttfasen (ESRD) da det forlenger livet, forbedrer livskvaliteten (QoL), og sparer penger og ressurser sammenlignet med vedlikeholdsdialyse1,2. QoL er definert som individets generelle trivsel, og helserelatert QoL (HRQoL) er en vurdering av hvordan individets velvære kan påvirkes over tid av en sykdom, funksjonshemming eller lidelse3. Nylig ble QoL, HRQoL og spesifikke pasientrapporterte resultater ansett som kjerneutfallsdomener for nyretransplantasjon, som har blitt kritisk viktig for pasienter, helsepersonell og reguleringsorganer4,5. Nyretransplantasjonsmottakere (KTR) må endre livsstil etter transplantasjon, følge en kompleks medisineringsplan og utføre regelmessige selvvurderinger6. Det vanlige inntaket av immundempende behandling er av største betydning for å sikre tilstrekkelig legemiddelblodnivå7. Ekstremt lave blodkonsentrasjoner kan føre til underimmunisering, noe som øker risikoen for avvisning eller utvikling av donorspesifikke antistoffer (DSA). Akutte avvisninger og DSA er viktige årsaker til tap av graft. Ekstremt høye blodkonsentrasjoner av immundempende midler kan føre til overimmunosuppresjon som øker risikoen for legemiddelrelaterte bivirkninger, infeksjoner og maligniteter. Derfor er streng overholdelse og regelmessig kontroll av laboratorieverdier nødvendig for å justere immundempende terapi innenfor et smalt terapeutisk område.
Andre hyppige komplikasjoner av immundempende medikamenter inkluderer diabetes og hypertensjon, noe som kan føre til kostbare sykehusinnleggelser og redusert QoL. For å oppnå bedre transplantasjonsoverlevelse er tett overvåking og overholdelse avgjørende. Studier i den generelle befolkningen tyder på at bare ~ 50% av pasientene i den vestlige verden er fullt tilhenger av deres medisineringsplan8. Det har blitt antydet at ca 20% -30% av graft tap i KTR er knyttet til ikke-overholdelse9,10. Det er mange grunner til manglende overholdelse, inkludert utilstrekkelig kommunikasjon, misforståelse og glemsel11. Viktige søyler for bedre overholdelse er god og klar kommunikasjon og en entydig skriftlig medisineringsplan10. Andre viktige faktorer for overholdelse er en individuelt tilpasset forklaring av det terapeutiske konseptet og forståelsen av medisiner og sykdom. Pasientens empowerment, som gjør det mulig for pasienter å bedre ta vare på helsen, er grunnlaget for bedre overholdelse og atferdsendringer12. Å være tilhenger av medisiner og til en selvvurderingsplan er avgjørende for langsiktig suksess etter nyretransplantasjon13.
Nyretransplantasjonssenteret på Charité bryr seg om KTR fra storbyområdet Berlin og Brandenburg. Mange pasienter reiser flere timer for en konsultasjon. Lange reisetider er et viktig problem i omsorgen for KTR14, spesielt for eldre og skrøpelige pasienter, og også for de som må administrere en familie og jobber. Andre hindringer er reisekostnader, ulempe og tap av arbeidstid15. Derfor deler Berlin nyretransplantasjonssenter og lokale nefrologer (leger i privat praksis) omsorgen etter nyretransplantasjon, noe som reiser problemet med manglende eller ufullstendig informasjon under en konsultasjon. Hvis du vil minimere tap av informasjon, er det nødvendig med automatisk og sikker utveksling av nøkkeldata16. Til dags dato har imidlertid data blitt lagret i forskjellige datasiloer uten interoperabilitet. I dag er datautveksling avhengig av telefon, brev, faks eller e-post med begrenset databeskyttelse og er svært avhengig av enkeltpersoner. Dermed er tap av informasjon og ufullstendige data vanlige problemer, og automatisk, sikker datautveksling i henhold til europeisk (EU) generell databeskyttelsesforordning (GDPR) er fortsatt et sjeldent unntak.
Flere eHealth-løsninger har blitt foreslått for å støtte pasienter etter transplantasjon for bedre å utnytte potensialet for digitalisering for helsevesenet til denne sårbare pasientgruppen17. Tidlig påvisning av komplikasjoner tillater tidlig intervensjon av et telemedisinsk team, noe som resulterer i mindre alvorlige komplikasjoner, mindre sykehusinnleggelser eller kortere lengde på sykehusopphold, som vist i andre telemedisinprosjekter18,19,20,21. En høy sykehusinnleggelsesrate observeres i transplantasjonspopulasjonen22. Omtrent en tredjedel av KTR er innlagt på sykehus årlig med gjennomsnittlige kostnader på ~ 6600 euro per sykehusinnleggelse. Som en konsekvens av dette gir telemedisindrevne tidlige intervensjoner muligheten til å redusere sykehusinnleggelser og på denne måten redusere kostnadene og forbedre QoL. Et interessant mål er å forbedre tilslutningen, for eksempel ved hjelp av apper eller telemedisinske konsepter. På grunn av permanent tilgjengelighet av apper for smarttelefoner, kan slike apper inkluderes i intervensjoner som tar sikte på å øke overholdelsen. DeVito et al. demonstrerte i en randomisert kontrollert studie (RCT) at en brukersentrert app for lungetransplantasjonsmottakere med regelmessige selvvurderinger, påminnelsesfunksjon, ekstern vital tegnovervåking og et automatisk beslutningsstøtteverktøy kan forbedre overholdelsen av behandlingen. Men de observerte ikke signifikante forskjeller angående 12-måneders sykehusinnleggelse ogdødelighet 23.
Schmid et al. gjennomførte en RCT med et omfattende telemedisinsk konsept etter nyretransplantasjon. De fant en betydelig høyere tilslutningsrate og en dramatisk reduksjon i sykehusinnleggelser og kostnader20,21. Disse resultatene ble bekreftet av Lee et al. som rapporterte betydelig lavere reinnleggelsesrater i løpet av de første 90 dagene etter levertransplantasjon enn standarden for omsorg ved bruk av ekstra telemedisinstøtte gjennom smarte tabletter19. Telemedisinfunksjonene deres besto av å bruke Bluetooth-enheter til å overvåke vitale tegn eksternt, narkotikapåminnelser, regelmessige selvvurderinger, samt tilgang til pedagogiske økter, tekstmeldinger og videokonferanseverktøy. Bedre QoL, generell helse og fysisk funksjon ble observert hos pasienter i telemedisingruppen. Overholdelse var utmerket (86%) med hensyn til fjerntliggende vitale tegn, men var bare 45% for meldinger eller videokonferanser. Imidlertid kunne ikke alle studier demonstrere positive effekter av apper eller eHealth-løsninger17,19. Han et al. undersøkte en app med en medisineringspåminnelse, inntaksdokumentasjon og delte laboratorieverdier, som også ga informasjon om immundempende terapi. De observerte ingen signifikant forskjell i overholdelse mellom intervensjons- og kontrollgrupper i KTR, mest sannsynlig på grunn av høye frafallsrater. I denne RCT brukte bare 47% appen etter 1 måned24.
Den sikre og interoperable MACCS-plattformen for KTR ble utviklet for å adressere begrensningene i dagens posttransplantasjonspleie, nemlig behovet for nøye overvåking, regelmessige selvvurderinger, avtagende overholdelse og tap av informasjon mellom leger. Plattformen gjør det mulig for pasienter å dele vitale tegn, daglige medisineringsinntaksprotokoller, blodsukker, meldinger og velvære med transplantasjonssenteret via en app (se Materialtabellen). Trivsel fanges opp av et enkelt spørsmål ("hvordan føler du deg i dag?") og en 5-punkts Likert-skala med forskjellige emojier (smilefjes) som reflekterer pasientens nåværende humør. I transplantasjonssenteret lagres alle data direkte i den elektroniske helsejournalen (EHR) kalt TBase25. EHR er skreddersydd for behovene til transplanterte pasienter, brukes til regelmessig posttransplantasjonsbehandling, og integrerer automatisk alle relevante data fra sykehuset, polikliniske besøk og transplantasjonsspesifikke data som donordata, iskemitider og humane leukocyttantigenkonflikter. Et telemedisinsk dashbord ble implementert i EHR for en enkel gjennomgang av innkommende data av telemedisinteamet.
EHR er koblet via et sikkert HL7 FHIR-grensesnitt med en FHIR-server (plattform) utenfor brannmuren til transplantasjonssenteret, som overfører pseudonymiserte data fra transplantasjonen EHR (TBase) til pasientappen. Dette gjør at transplantasjonssenteret kan sende sikre meldinger, laboratoriedata og medisineringsplaner direkte til pasientens smarttelefon. En annen viktig partner i telemedisinprosjektet gir spesialisert programvare for lokale nefrologer og har en markedsandel på ~ 65% i Tyskland (se materialtabellen). Programvaren kobles til HL7 FHIR-serveren og tillater direkte kommunikasjon mellom transplantasjonssenteret og lokale nefrologer. De delte dataene inkluderer laboratorieverdier, medisinske bokstaver, testresultater, vitale tegn og medisineringsplaner. Ved bruk av automatisk datautveksling tar plattformen sikte på å eliminere tap av informasjon, samt manuell, ufullstendig, usikker eller sen dataoverføring. På denne måten reduseres arbeidsmengden, og tidkrevende oppgaver og feil elimineres for å skape betydelige effektivitetsgevinster. Plattformen legger også til rette for kommunikasjon mellom leger gjennom en enkel utveksling av notater for å forhindre informasjonshull. En annen fordel er det faktum at data overføres direkte til legenes programvare som skal brukes til daglig rutine. Dermed fungerer leger bare med kjent programvare og trenger ikke å bruke forskjellige programvareverktøy (Figur 1).
Konseptet med prosjektet er GDPR-kompatibelt, og alle dataene er beskyttet i henhold til de høyeste europeiske standardene. Individuelle data er kun synlige for godkjent medisinsk personell. All informasjon krypteres og overføres i henhold til HL7 FHIR-standarder. Pasienten kan gi og nekte tilgangsrettigheter til andre leger gjennom appen og kan avbryte deltakelsen når som helst. Data overføres først etter skriftlig informert samtykke og etter en kompleks onboarding-prosess (digital inkluderingsprosess). Det er viktig å nevne at alle tjenester på plattformen tilbys som en ekstra tjeneste til pasienter, gratis. Dermed kan pasienter velge mellom regelmessig behandling eller regelmessig behandling pluss telemedisinske tjenester. Prosjektet startet med å registrere pasienter i februar 2020, og de ekstra telemedisinske tjenestene støttes av to store helseforsikringsselskaper.
Oppsummert ble det etablert en omfattende telemedisinplattform for KTR. I utgangspunktet finansierte det tyske føderale departementet for økonomi og energi (BMWi) prosjektet som en del av den åpne samtalen "Smart Service World" for å stimulere det økende antallet smarte tjenester i helsevesenet. Det grunnleggende konseptet ligner på andre omfattende telemedisinsystemer18,19,23,26,27. Sammenlignet med de fleste telemedisinske konsepter, inkluderer fordelene ved plattformen sin interoperabilitet gjennom standardiserte HL7 FHIR-grensesnitt og GDPR-samsvar. Plattformen har ingen spesifikke maskinvarekrav. Appene er gratis og tillater enkel og enkel bruk. Muligheten for en enkel flerkanalskommunikasjon med telemedisinteamet kan også øke bruken av appen for hjemmeovervåking. Pasienter bruker sin vanlige skala og blodtrykksenhet hjemme, og det er ikke nødvendig med kostbare og kompliserte Bluetooth-enheter. Et annet innovativt trekk ved plattformen er direkte involvering av lokale nefrologer. Pasienter behandles vanligvis av en kombinasjon av tertiære nyretransplantasjonssentre og lokale nefrologer, som allerede kjenner pasienten fra dialyse eller predialysetider.
Ettersom pasienter ofte besøker sine lokale nefrologer, bør en omfattende plattform for KTR også automatisk innlemme de lokale nefrologene for å forhindre informasjonshull. Det er viktig at plattformen også implementerer automatisk sikker datautveksling og kommunikasjon med lokale nefrologer, som kan bruke sin vanlige programvare og ha en direkte ekstra fordel på grunn av automatisk datautveksling med transplantasjonssenteret. I motsetning til lignende e-helseløsninger er plattformen fullt integrert i arbeidsflyten til transplantasjonssenteret og den lokale nefrologen. Plattformen integrerer også den lokale nefrologen fullt ut i datautveksling av nøkkelvariabler og gir omfattende, trygge og enkle kommunikasjonsverktøy for leger og pasienter. De direkte fordelene for brukerne bør øke aksepten og forsterke regelmessig bruk. Ytterligere forbedringer av plattformen er under utvikling, og etter etablering av en avansert stabil plattform planlegges en prospektiv RCT på KTR å gi solide bevis for bedre resultater og kostnadseffektivitet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen følger gjeldende retningslinjer fra etikk- og databeskyttelseskomiteene ved Charité - Universitätsmedizin Berlin og er i samsvar med gjeldende EU GDPR.
1. Perspektivet til telemedisinteamet
- Screening for pasienter
MERK: Nøkkeldata for prosjektet finnes i tabell 1.- Be sykepleieren screene innkommende polikliniske pasienter eller pasienter på avdelingen for kvalifisering. Be telemedisinteamet (sykepleier og lege) om å snakke med pasienter på poliklinikken eller på avdelingen om innholdet, databeskyttelsen og målet med prosjektet.
- Etter å ha samtykket, sørg for at pasientene gir skriftlig samtykke. Sørg for at sykepleieren dokumenterer avslag og grunner til ikke å delta og sjekker igjen med pasienter som trenger tid til vurdering.
- Sykepleierens rolle i pasientinnflyttingsprosessen
- Be pasienten om å vise smarttelefonen sin og støtte pasienten i nedlastingen av appen fra Apple Store eller Play Store.
MERK: Hvis pasienten ikke eier en tilstrekkelig smarttelefon, gir telemedisinteamet en smarttelefon for deltakelsestidspunktet. - Søk etter pasienten i transplantasjonsdatabasen (TBase).
- Klikk på Onboarding i MACCS-prosjektknappen. Sørg for at pasienten registrerer seg på registreringsnettsiden med de første innloggingsdataene som automatisk opprettes av transplantasjonsdatabasen.
- Be pasienten om å opprette nye påloggingsdata og bekrefte samtykke digitalt når de omdirigeres til samtykkesiden. Sørg for at pasienten logger ut av registreringssiden etter at plattformen har etablert en sikker forbindelse mellom pasientappen og transplantasjonen ehr (TBase).
- Be pasienten om å vise smarttelefonen sin og støtte pasienten i nedlastingen av appen fra Apple Store eller Play Store.
- Pasientopplæring av sykepleieren
- Vis hvor du finner laboratorieverdier og hvordan disse presenteres; hvordan du finner tekstmeldingsfunksjonen og hvordan du sender en melding; hvordan starte en videokonsultasjon; hvordan finne en medisineringsplan og hvordan du bekrefter medisineringsinntaket; og sjekk gjeldende legemiddelplan for korrekthet.
MERK: Gjeldende legemiddelplan overføres automatisk til appen når tilkoblingen er opprettet. - Demonstrere hvordan du sender inn vitale tegn, blodsukker, trivselsstatus og bekrefter eller avslår medisineringsinntaket. Lær pasienten hvordan man tar immundempende medikamenter riktig, og hvordan man måler hjertefrekvensen og blodtrykket riktig.
- Angi pasientens nåværende kroppsvekt i telemedisinsk dashbord ved å klikke på Terapeutisk plan-knappen, fylle ut Vekt i kg og klikke på Bekreft data.
- Definer den terapeutiske planen for hjemmemålinger med pasienten og fyll ut Frekvens-tabellen i TBase.
MERK: Den individuelle tilslutningsplanen er en del av etterlevelsesberegningen og er dokumentert i dashbordet. - Diskuter med pasientene når de skal kontakte dem for å minne dem på å videresende data; oppfordre pasientene til alltid å ringe i tilfelle medisinske eller tekniske problemer. Forklar arbeidstiden til telemedisinteamet, morgentelefonen for presserende problemer, og hva du skal gjøre i tilfelle medisinske problemer eller nødsituasjoner under og etter den vanlige arbeidstiden til telemedisinteamet.
- Sjekk om data er mottatt neste dag, og ring pasientene for å forklare at dataene har kommet og spør om eventuelle tekniske problemer de kan ha møtt.
- Vis hvor du finner laboratorieverdier og hvordan disse presenteres; hvordan du finner tekstmeldingsfunksjonen og hvordan du sender en melding; hvordan starte en videokonsultasjon; hvordan finne en medisineringsplan og hvordan du bekrefter medisineringsinntaket; og sjekk gjeldende legemiddelplan for korrekthet.
- Daglig rutine for telemedisinteamet
MERK: Mandag til fredag fra 08:.m 00 til 16:00.m. (Tabell 2). Utenom vanlig arbeidstid har nefrolog-on-call full tilgang til transplantasjonsdatabasen og telemedisinsk dashbord. Telemedisinteamet består av minst en erfaren sykepleier for hver 300 pasienter, og minst en erfaren lege for hver 600 pasienter. En lege er alltid på vakt (tabell 1). For tiden består telemedisinteamet av to sykepleiere, tre juniorleger og fire seniornefrologer.- Sykepleiernes daglige rutine
- Start dagen med en strukturert prosess for gjennomgang av innkommende vitale tegn i telemedisinsk dashbord (Tabell 3). Filtrer pasienter i henhold til deres kritiske verdier som definert i tabell 4, og ring om nødvendig pasienten eller diskuter saken med en lege fra telemedisinteamet.
- Gå gjennom trivselsdata. Ring pasienter hvis trivselspoengene er lave eller hvis den reduseres med mer enn 2 poeng. Rådfør deg med lege i telemedisinteamet hvis årsaken til nedgangen i trivsel er kritisk. Gjennomgå mindre kritiske, men mistenkelige verdier og, om nødvendig, diskutere disse tilfellene med en lege fra telemedisinteamet.
- Kontroller innkommende medisinske meldinger og iverksette tiltak, om nødvendig. Dokumenter alle samtaler og aktiviteter i telemedisinsk dashborddiagram.
- Identifiser pasienter som ikke dokumenterte data i appen som tidligere avtalt. Ring pasientene og spør om potensielle tekniske problemer som årsak til de manglende dataene. Hvis teknisk dataoverføring fungerer, må du minne pasienten på å videresende data regelmessig som avtalt.
- Svar på innkommende samtaler (på medisinske og tekniske spørsmål) fra pasienter og lokale nefrologer. Spør pasientene med jevne mellomrom om tilfredshet med telemedisintjenesten og brukervennligheten til appen, og dokumenter denne informasjonen, som videresendes til utviklingsteamet for evaluering og kontinuerlig forbedring.
- Rutine av leger på vakt i telemedisinsenteret
- Gjennomgå rapporter fra sykepleierne om kritiske verdier, for eksempel høyt blodtrykk (akutt utbrudd eller over lengre perioder). Kontakt seniornefrologen til transplantasjonsteamet, eller legen som så pasienten under det siste innleggelsesoppholdet i alvorlige tilfeller.
- Ring pasienten, ta medisinsk historie og gi råd, for eksempel hvordan du måler blodtrykket riktig eller gir råd om andre medisinske problemer. Følg pasienten nøye i løpet av de neste dagene hvis det har oppstått en endring av medisiner eller en uklar situasjon.
- I alvorlige tilfeller, råd pasienten til å kontakte den lokale nefrologen for et besøk, å gå til neste beredskapsrom, eller å komme til nyretransplantasjonssenteret for oppfølging.
- Ta kontakt med den lokale nefrologen eller legevakten på forhånd om nødvendig. Oppdater seniornefrologen med jevne mellomrom og ha en daglig kort konsultasjon med teamet i nyretransplantasjonssenteret om problematiske tilfeller. Dokumenter alle kontakter og aktiviteter i telemedisinsk dashbord.
MERK: Alle leger og sykepleiere i den vanlige transplantasjonstjenesten har full tilgang til transplantasjonsdatabasen, inkludert alle data i telemedisinsk dashbord. - Gjennomgå rapporter fra sykepleieren om ikke-tilhenger pasienter, analyser typen ikke-overholdelse, og bestem en prosedyre for å forbedre overholdelse, sammen med det vanlige transplantasjonsteamet eller lokal nefrolog. Ta sikte på å styrke etterlevelsen gjennom råd og telefonsamtaler eller videokonsultasjoner.
- Kontakt en psykolog for atferdsterapi for å styrke overholdelse, om nødvendig. Følg pasienter med dokumentert manglende overholdelse nærmere. Gi regelmessige tilbakemeldinger til seniornefrologen og utviklingsteamet.
- Sykepleiernes daglige rutine
2. Perspektiv av lokale nefrologer
- Opplæring av lokale nefrologer av telemedisinteamet
- Informer de lokale nefrologene om prosjektet gjennom brev, arrangementer og kongresser, og tilby sentrale opplæringskurs og videokurs.
- Gjør en avtale med lokale nefrologer for en opplæring og onboarding besøk. Under besøket kan du forklare prosjektet i detalj for leger og sykepleiere, diskutere databeskyttelse og svare på spørsmål.
- Forklar kontrakten til lokale nefrologer, som signerer kontrakten med transplantasjonssenteret med spesifiserte vilkår og betingelser. Forklar den tekniske onboarding-prosessen i detalj, og gi hjelp og dokumenter om hvordan du inkluderer pasienter i prosjektet.
- Onboarding prosess av pasienter av lokale nefrologer ved hjelp av programvaresystemet (Tabell over materialer)
MERK: Gjennom en generell oppdatering har alle programvarebrukere muligheten til å delta, og den nåværende programvareversjonen har en innebygd funksjonalitet for en sikker tilkobling til FHIR-serveren.- Velg pasientdeltakeren i programvaren. Klikk på MACCS-knappen; Etter at den lokale programvaren åpner et overleggsvindu, klikker du på Koble til.
MERK: Den lokale nefrologen kan bare inkludere pasienter som allerede deltar og har gått gjennom onboarding-prosessen på transplantasjonssenteret. - Etter at den lokale programvaren genererer påloggingsdata (kode og QR-kode), kan du be pasientene om å skanne QR-koden med smarttelefonene sine (eller skrive inn koden manuelt) og fullføre onboarding-prosessen ved å klikke på Datadeling-knappen for å indikere avtale.
MERK: Plattformen muliggjør nå automatisk datautveksling av pseudonymiserte data med transplantasjonssenteret og pasientappen. - Se gjennom dataene som overføres fra transplantasjonssenteret i det lokale programvaresystemet.
- Velg pasientdeltakeren i programvaren. Klikk på MACCS-knappen; Etter at den lokale programvaren åpner et overleggsvindu, klikker du på Koble til.
- Samspillet mellom de lokale nefrologene og telemedisinteamet
- Ring telemedisinteamet hvis det oppstår medisinske eller tekniske problemer. Spør transplantasjonssenteret (inkludert transplantasjonspatologen og seniortransplantasjonsnefrologen) for telemedisinsk konsultasjon for å diskutere den beste terapien for pasienten, om nødvendig.
- Delta på en (virtuell) treningsøkt, workshop eller presentasjon på stedet.
3. Perspektiv på pasienter
- Onboarding-prosess
MERK: Onboarding av pasienter vil finne sted ved hjelp av telemedisinteamet etter forklaring av tilleggstjenestene til prosjektet, databeskyttelse og rett til å trekke seg når som helst.- Lytt til telemedisinteamet og still spørsmål. Gi signert samtykke og last ned appen ved hjelp av sykepleieren.
- Etter å ha mottatt de første innloggingsdataene fra sykepleieren, endre innloggingsdataene og bekreft deltakelsen digitalt. Skriv inn de nye påloggingsdataene i appen, og trykk Logg på. Når appen åpnes, angir du trivselsstatusen og klikker på Send-knappen. Vær oppmerksom på summelyden og bekreftelsesskiltet (grønt banner som viser Tilbakemelding sendt).
- Mål blodtrykket, skriv inn dataene i appen og trykk på Send-knappen. Vær oppmerksom på den summende lyden og det grønne banner-popup-vinduet som viser Vital Data Sent. Se på Vis logg-listen, og følg tabellen med alle verdiene og overføringsinformasjonen.
- Åpne Kommunikasjon-siden og send en tekstmelding til sykepleieren. Start en videoøkt ved å klikke på Video-knappen. Åpne Lab Results-siden og se på nylige laboratoriedata. Åpne Medisin-siden, bla gjennom legemiddelplanen, og bekreft medisineringsinntaket. Still inn varslingsfunksjonen for rettidig medisineringsinntak.
- Etter at sykepleieren forklarer hvordan legemiddelplanen kan videresendes og skrives ut, logg ut av appen.
- Bruk av appen av pasienter hjemme
- Åpne appen og skriv inn de vitale tegnene. Se på laboratorieverdier, medisineringsplan og bekreft medisineringsinntaket.
- Send en tekstmelding og utfør en videokonsultasjon. Skriv inn innloggingsdata på registreringssiden og se på samtykkesiden, der samtykke ble gitt for dataoverføring til den lokale nefrologen, og hvor samtykke lett kan trekkes tilbake.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I de første 5 månedene mellom februar og juli 2020 samsvarte 172 KTR med inklusjonskriteriene og ble bedt om å delta (Tabell 1). Av 172 deltakere trengte syv å låne en smarttelefon (fire eide ikke en, tre trengte en ny); alle andre pasienter eide en smarttelefon. Appen trenger ikke trådløs tilgang (Wi-Fi) da data kan overføres via mobiltelefon via vanlige telekommunikasjonstjenester, og 2/172 pasienter var utstyrt med et SIM-kort (subscriber identity module) for mobil dataoverføring. 33 pasienter (19 %) gikk ned av ulike årsaker (Figur 2). Noen pasienter hadde ikke Wi-Fi eller mobildata og ønsket derfor ikke å delta.
En pasient ble ekskludert på grunn av dårlig kognitiv funksjon da de ikke klarte å håndtere appen. Imidlertid ble en pasient med alvorlig synshemming og en blind pasient vellykket registrert, og fem pasienter deltok ved hjelp av sine slektninger. To pasienter deltok fra utlandet, selv om de ikke har enkel tilgang til mobildata eller Wi-Fi. De overfører data fra tid til annen, når de besøker venner med Wi-Fi-tilgang eller går til Wi-Fi-tilgangspunkter i byen. Til slutt ble 139 pasienter endelig påmeldt. Av disse trakk 8 pasienter (5,7 %) seg tilbake, og 131 pasienter deltar fortsatt i prosjektet. De demografiske egenskapene vises i Tabell 5, og en første oversikt over innkommende data vises i Tabell 6. Totalt ble det overført 29 089 oppføringer på 8 954 observasjonsdager fra 131 aktive deltakende KTR, noe som resulterte i 3,4 oppføringer per dag og per pasient.
Figur 1: Dataflyten for MACCS-prosjektet. Forkortelser: EHR = elektronisk helsejournal; MACCS = Medisinsk assistent for kronisk omsorgstjeneste. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Screening og frafall mellom 28.
| Inklusjonskriterier | Nyretransplantasjon og/eller bukspyttkjerteltransplantasjon |
| Alder > 18 år | |
| Vilkår for utelukkelse | Kognitive barrierer eller språkbarrierer |
| Primære resultater | Styrke kommunikasjonen mellom pasienter og helsepersonell for å støtte etterlevelse, redusere sykehusinnleggelser og forbedre resultatene |
| Sekundære resultater | |
| Rollen som telemedisinsk team | Telemedisinsk team støtter overholdelse og empowerment og tar sikte på å oppdage komplikasjoner raskere ved regelmessig evaluering av fjerntliggende vitale tegn, velvære, deling av laboratorieverdier og medisineringsplaner, medisineringssporing og medisinsk støtte gjennom bedre kommunikasjon med en brukersentrert smarttelefonapp. |
| Telemedisinsk team | Medisinske eksperter: |
| 1 lege for 600 pasienter | |
| 1 sykepleier for 300 pasienter | |
| Annet personell: | |
| 1 assistent (administrasjon) | |
| 1 programvareutvikler | |
| Forventninger til deltakelse | 90% deltakelse i KTR med transplantasjon for mindre enn 1 år siden |
| Omtrent 75% deltakelse i KTR med transplantasjon mindre enn 1 år siden |
Tabell 1: Nøkkelinformasjon for MACCS-prosjektet. Forkortelser: MACCS = Medisinsk assistent for kronisk omsorgstjeneste; KTR = nyretransplantasjonsmottakere.
| Telemedisinske tjenester, app | Telemedisinsk team |
| Når som helst | 8 a.m. – 4 s.m. på arbeidsdager |
| Overføring og dokumentasjon vitale tegn, trivsel, blodsukker (for diabetespasienter) |
Gjennomgang av vitale tegn, laboratorieverdier og trivsel på arbeidsdager |
| Visning av legemiddelplan | Gjennomgang av legemiddelendringer |
| Visning av laboratorieverdier | Medisinsk hotline |
| Sporing av legemiddelinntak | Gjennomgang av overholdelse |
| Påminnelse om legemiddelinntak | Anerkjennelse av manglende overholdelse |
| Meldinger til transplantasjonssenteret | Intervensjon og individualiserte leksjoner |
| Videokonsultasjoner med transplantasjon sentrum |
Telefonsamtaler og medisinske meldinger (spørsmål, problemer, assistanse, kvitteringer, avtaler) |
| Videokonsultasjoner | |
| Semistrukturert onboarding av pasienter (inkludert tekniske aspekter, utdanning, selvvurdering, viktige symptomer, legemiddelplan, håndtering av medisinske nødstilfeller) |
|
| Onboarding av hjemmenefrologer | |
| Teknisk støtte til pasienter og hjemme nefrologer |
|
| Akutte medisinske problemer og symptomer samt nødhjelp forblir uendret og leveres av leger på vakt, hjemmenefrologer og akuttmottak. | |
Tabell 2: Kjernefunksjoner i telemedisinsk støttet saksbehandling.
| Prioritering | Sykepleier... | Lege... | Seniornefrologer ... | Lokale nefrologer ... |
| 1. | gjennomgår kritiske vitale tegn | kontakter pasienter med kritiske verdier | veileder kritiske saker | mottar data fra transplantasjonssenter |
| 2. | informerer lege på vakt | diskuterer kritiske tilfeller med transplantasjonsteamets seniornefrolog | gir støtte til kliniske spørsmål | går gjennom innkommende data |
| 3. | ringer kritiske pasienter | iverksette tiltak om nødvendig (f.eks. kontakter lokal nefrolog, legevakt) | gjennomgår problematiske saker | utfører onboarding-prosessen for nye pasienter |
| 4. | vurderer trivselsstatus | vurderer problematiske tilfeller med telemedisinsk sykepleier | kontakter lokale nefrologer | kan ringe telemedisinsk team i tilfelle tekniske problemer |
| 5. | ringer pasienter, hvis de ikke føler seg bra | gjennomgår tilfeller med transplantasjonsteam og seniornefrolog | trener telemedisinteamet | kan ringe telemedisinsk team i tilfelle medisinske spørsmål |
| 6. | diskuterer kritiske pasienter med lege på vakt | gjennomgår innkommende meldinger og laboratoriedata | trener transplantasjonsteamet | kan få telefoner fra telemedisinsk team om problematiske pasienter |
| 7. | vurderinger mindre kritiske vitale tegn | følger problematiske tilfeller | trener de lokale nefrologene | kan diskutere problematiske pasienter med telemedisinsk team, transplantasjonssenter eller seniornefrolog |
| 8. | vurderer innkommende medisinske meldinger | svarer på innkommende anrop fra pasienter og lokale nefrologer | evaluerer og støtter videreutvikling | kan få regelmessig opplæring i prosjekt |
| 9. | vurderer pasienter med manglende data | inneholder data fra pasienter | kan delta i evaluerings- og tilbakemeldingsprosessen | |
| 10. | ringer pasienter, som ikke overførte data i henhold til tidsplanen | tog og inkluderer lokale nefrologer | ||
| 11. | diskuterer problematiske saker med lege på vakt | evaluerer prosjekt og tilbakemelding | ||
| 12. | vurderer normale vitale tegn | |||
| 13. | svarer på innkommende anrop fra pasienter og lokale nefrologer | |||
| 14. | identifiserer potensielt kvalifiserte pasienter for onboarding | |||
| 15. | inkluderer potensielt kvalifiserte pasienter | |||
| 16. | evaluerer tjenester og tilbakemeldinger |
Tabell 3: Prioritering av oppgaver for telemedisinsk team og lokale nefrologer.
| kritisk | mistenksom | normal | mistenksom | kritisk | |
| Systolisk blodtrykk | <90 mmHg | <100 mmHg | 100 - 129 mmHg | 130 - 180 mmHg | >180 mmHg |
| Diastolisk blodtrykk | <50 mmHg | 50 - 59 mmHg | 60 - 89 mmHg | 90 - 100 mmHg | >100 mmHg |
| Hjertefrekvens (slag per min, bpm) | <50 | 50 - 59 | 60 - 89 | 90 - 120 | >120 |
| Temperatur | <33,5 °C | 33,5 -36,2 °C | 36.3 - 37.4 °C | 37,5 –38,0 °C | >38,0 °C |
| Endring i vekt over 1 dag | >(-1,5) kg | (-1,5) - (-0,5) kg | ± 0,5 kg | 0,5 - 1,5 kg | > 1,5 kg |
| Endring i vekt over 3 dager | >(-2,5) kg | (-2,5) - (-1,0) kg | ± 1,0 kg | 1,0 -2,5 kg | > 2,5 kg |
| Endring i vekt over 8 dager | >(-3,0) kg | (-3,0) - (-1,5) kg | 1,5 -3,0 kg | >3,0 kg | |
| Trivsel | 1 til 2 poeng | 3 til 4 poeng | 5 poeng | ||
Tabell 4: Vurdering av vitale tegn.
| Egenskaper | N=131 | |
| Alder - år | ||
| Gjennomsnitt (min. - maks.) | 50.7 (20 - 83) | |
| Mannlig sex - % | 59.5 | |
| Transplantasjon - nei. | ||
| Første transplantasjon | 110 (84%) | |
| 2. transplantasjon | 20 (15.3%) | |
| 3. transplantasjon | 1 (0.8%) | |
| Kombinert bukspyttkjerteltransplantasjon | 5 (3.8) | |
| Dager etter siste nyretransplantasjon - nei. | ||
| Median (område) | 2.249 (29 - 11.039) | |
| Inkludering av de novo nyretransplantasjonspasienter | ||
| Nummer | 20 | |
| Underliggende sykdom - nr. | ||
| Glomerulonefritt | 62 (47.3) | |
| ADPKD | 12 (9.2) | |
| Diabetisk nefropati | 7 (5.3) | |
| Alport syndrom | 6 (4.6) | |
| Hypertensiv nefropati | 5 (3.8) | |
| Annen | 39 (29.8) | |
Tabell 5: Demografiske og kliniske egenskaper hos deltakende pasienter. Forkortelser: Min = minimum; Maks = maksimum; ADPKD = autosomal dominerende polycystisk nyresykdom.
| Karakteristisk | N=131 |
| Fikk livstegn – nei. | |
| Temperatur | 5,979 |
| Blodtrykk | 7,656 |
| Blodsukker | 1,524 |
| Trivsel | 761 |
| Vekt | 5,394 |
| Hjertefrekvens | 7,775 |
| Sum | 29,089 |
| Observasjonsdager - nei. | |
| Sum | 8,539 |
| Median (min., maks.) | 68 (1 - 150) |
| Oppføringer per pasient og dag | 3.4 |
Tabell 6: Antall vitale tegn mottatt i observasjonsperioden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
En omfattende telemedisinplattform ble opprettet for å forbedre omsorgen for KTR. Plattformen ble lett akseptert av pasienter med utmerket deltakelse i å sende vitale tegn hjemmefra. For å utvikle plattformen og tilby disse tjenestene til pasienter, var det nødvendig med omfattende programvareutvikling. Kritiske trinn inkluderte (a) konstant programvareutvikling med involvering av alle interessenter fra begynnelsen, og (b) et omfattende databeskyttelseskonsept, som ble oppnådd ved hjelp av et spesialisert advokatfirma. Denne iterative prosessen resulterte i utgivelsen av flere nye versjoner av de forskjellige programvarekomponentene og appene, som ble utviklet mot en mer pasientsentrert design. Viktige faktorer for vellykket implementering av nye funksjoner var tett kommunikasjon gjennom ukentlige møter, konstant feilsøking, involvering av brukerne og rask problemløsning. Under den første utviklingsprosessen ble flere workshops organisert med deltakelse fra alle brukergrupper (inkludert pasienter) for å finne den beste programvaredesignen og for å prioritere de viktigste funksjonene for en grunnleggende første versjon av plattformen. I disse workshopene fokuserte pasientengasjement på akseptspørsmål, brukervennlighet, identifisering av viktige funksjoner og pasientbyrde for dokumentasjon. Ytterligere intervjuer med klinikere, lokale nefrologer og pasienter bidro til å forme prosjektet mot behovene til de forskjellige brukerne. Et omfattende litteratursøk ga ytterligere innsikt17.
Interoperabilitet er av avgjørende betydning for fremtidig utvikling, aksept og skalerbarhet. Derfor ble den mest avanserte interoperabilitetsstandarden, nemlig HL7 FHIR, implementert. Dette gjør det mulig for videreutvikling i et åpen kildekode-miljø og utnyttelse av det store HL7 FHIR-samfunnet for rask tilpasning av fremtidige behov (f.eks. for å integrere wearables eller andre apper) og en sømløs integrasjon i andre eHealth-løsninger (f.eks. EHR for sykehus og helseforsikringsselskaper, forskjellige legers programvare) eller et større eHealth-rammeverk (f.eks. fremtidig tysk pasientjournal). Et annet viktig trekk ved HL7 FHIR-avledet kommunikasjon er tilgjengeligheten av høyeste personvern. Et omfattende databeskyttelseskonsept ble utviklet basert på informert samtykke og sikker dataoverføring av bare pseudonymiserte data i henhold til streng EU GDPR. Fordi utviklingen av plattformen foregår i en egen utviklerbeholder, og forskere bare har tilgang til pseudonymiserte data på replikeringsserveren, har vanlige utviklere og forskere ingen tilgang til det levende systemet med pasientdata. Partneren, som er vert for FHIR-serveren, har bare tilgang til pseudonymiserte pasientdata. Nøkkelen til pseudonymisering skilles og overføres under onboarding-prosessen til pasientappen, der pasienten kan administrere tilgangsrettigheter. Alle servere med pasientdata er lokalisert i EU i henhold til den nyeste GDPR. Dermed er pasientkonfidensialitet allerede beskyttet i kraft av plattformdesignet.
En app kan imidlertid bare hjelpe hvis den brukes, på samme måte som narkotika eller andre tiltak i helsevesenet. Derfor er det nødvendig med en enkel og intuitiv brukeropplevelse i kombinasjon med regelmessig forsterkning, for eksempel gjennom telemedisinteamet for å sikre effektiv intervensjon. Hvis pasientene føler at de drar nytte av appen direkte (f.eks. gjennom ekstra kommunikasjonstjenester, enkel dokumentasjon, påminnelsesfunksjon), vil de bruke den oftere. I denne forbindelse er pasientens empowerment, fleksibilitet, tilpasning til individuelle behov og undervisning avgjørende for å oppnå en konstant og regelmessig bruk av appen. Som en konsekvens er det nødvendig med konstant vurdering av bruk, aksept og utmattelse, samt en grundig analyse av problemer for en jevn forbedring av plattformen for å oppnå målet om bedre pasientbehandling. Sist, men ikke minst, er den vellykkede implementeringen av plattformen avhengig av "menneskelig faktor", nemlig systemets brukervennlighet, dens effekt på arbeidsmengden og samspillet mellom telemedisinteamet med pasientene så vel som deres lokale nefrologer. Plattformen er en av de første som inkluderer lokale leger og muliggjør dermed en sømløs behandling med all informasjon tilgjengelig til behandlende lege, uavhengig av plassering. Datautvekslingen mellom leger forenkles av den høye interoperabiliteten til kommunikasjonsstandarden HL7 FHIR. Systemet lar alle leger jobbe med sin vanlige programvare, uten behov for ekstra programvare og passord, noe som er en forutsetning for god aksept. En utvidelse av plattformen til andre individuelle helsepersonell som farmasøyter, fysioterapeuter, andre medisinske spesialiteter eller sykehus, er et mål for nær fremtid.
Et annet viktig aspekt var tett kommunikasjon med helsepersonell, som er sterkt interessert i digitale pilotprosjekter, som har potensial til å spare kostnader og forbedre resultatene. Fordi helsepersonell var en del av det første konsortiet, hadde disse diskusjonene allerede funnet sted i de tidlige stadiene av utviklingsprosessen. Som en konsekvens ble det utført en detaljert analyse av helsekostnader etter nyretransplantasjon og potensielle kostnadsreduksjoner helt fra begynnelsen. Det viste sykehusinnleggelser og for tidlig tap av transplantat, med tilbakevending til dialyse som den viktigste kostnadsfaktoren i denne pasientgruppen. Det er viktig at begge faktorene også har direkte negative konsekvenser for pasientenes QoL. Det er åpenbart at færre sykehusinnleggelser og grafttap er forbundet med kostnadsreduksjoner og samtidig direkte forbedre QoL. Siden ikke-overholdelse er en viktig faktor for langsiktig graftoverlevelse, tar konseptet sikte på å styrke overholdelsen på flere måter, for eksempel effektiv kommunikasjon, medisineringspåminnelser og bedre selvvurderinger. Til syvende og sist bør alle disse faktorene bidra til å hjelpe til med atferdsendringer, for bedre å oppdage helseindikatorer og gi pasienten mulighet til å håndtere den kroniske sykdommen bedre. Selv om pedagogiske og atferdsmessige intervensjoner for å øke overholdelse er lovende, virker effektstørrelsen liten28. Dermed er mangefasetterte og individualiserte intervensjoner for bedre empowerment av pasienter viktig for bedre effekt29 og må til slutt kombineres med nye eHealth-intervensjoner17,19,30. I likhet med andre omfattende telemedisinprosjekter18,19,21,23,26,27, bør dette føre til forbedret overholdelse og en mer rettidig påvisning av uønskede hendelser.
Som demonstrert av en annen tysk gruppe, er et slikt omfattende telemedisinprosjekt kostnadseffektivt, kan redusere sykehusinnleggelser og forlenge graftoverlevelse, og unngå derfor kostbar dialysebehandling20. Gruppen i Freiburg observerte en dramatisk 60% reduksjon i uplanlagte sykehusinnleggelser, noe som resulterte i en kostnadsreduksjon på ca 5000 euro det første året etter transplantasjon. Selv når forfatterne sto for telemedisinkostnadene, kunne de demonstrere kostnadsbesparelser på omtrent 2000 euro per pasient det første året etter transplantasjon. Disse forutsetningene vurderes for tiden av regelmessige prospektive vurderinger av viktige ytelsesindikatorer som overholdelse, avvisning, utvikling av DSA, grafttap, legebesøk og sykehusinnleggelser18. Basert på de overbevisende bevisene fra andre studier18,19,20,21, bestemte to store tyske helseforsikringsselskaper seg for å støtte MACCS-prosjektet. Forhåpentligvis vil flere forsikringsselskaper delta i fremtiden. Til syvende og sist er det nødvendig med en prospektiv randomisert studie for å demonstrere effekten av telemedisinkonseptet på pasienttilhørighet, QoL, sykehusinnleggelser, kostnadsreduksjoner og langsiktig utfall.
En potensiell begrensning er det faktum at plattformen avhenger av deltakernes vilje til regelmessig å bruke appene og til slutt integrere appene i deres daglige rutine. For å oppnå høy aksept ble det etablert omfattende utdanningsøkter under onboarding-prosessen, og nye deltakere ble kalt på dagen etter inkludering. Teknisk støtte gis av telemedisinteamet til pasienter som ikke er kjent med apper. En annen begrensning er det faktum at systemet er avhengig av manuell pasientdataregistrering, med potensial for skrivefeil. Pasienter kan også bli irritert ved å måtte skrive inn data i appen gjentatte ganger. Automatisk dataregistrering av vitale tegn med Bluetooth-enheter vil forbedre datakvaliteten og komforten, men gir kompleksitet og kostnader. I den første versjonen av plattformen ble kompleksiteten og kostnadene redusert ved å bruke pasientens egen skala og blodtrykksenheter. I tillegg ble appen optimalisert for fleksibel manuell dataregistrering. En annen iboende begrensning er det faktum at dataregistrering av pasientene må stoles på, spesielt når det gjelder inntak av medisinen. Imidlertid er den nøyaktige evalueringen av sann overholdelse vanskelig, og konsepter for overholdelsesmålinger, som er avhengige av mer tekniske løsninger, er ennå ikke standard.
I fremtiden er det planlagt å innlemme Bluetooth Internet of Things (IoT) enheter for automatisk og mer presis dataoverføring. Et interessant alternativ for å forbedre overholdelse er en Bluetooth-tilkoblet pilleboks, som sporer åpningen av en pilleboks, men sporer ikke selve svelgingen av en pille. I likhet med selvrapportering er det derfor fortsatt usikkerhet knyttet til legemiddelinntak31. Det er også mulig å spore svelgede piller direkte, som er festet til en sensor. Etter aktivering i magen overfører sensoren et signal til en smarttelefon via en festet til magen. Men ettersom bruken av patchen var forbundet med ubehag, er det nødvendig med videre forskning for å utvikle systemet for rutinemessig omsorg32,33. På slutten av dagen er pasientene ansvarlige for sine handlinger. Målet er ikke å perfekt spore manglende overholdelse, men i stedet å hjelpe og styrke pasienter for bedre overholdelse. Plattformen gir narkotikapåminnelser, enkle kommunikasjonsverktøy, informasjon om den nyeste medisinplanen, laboratorieverdier på smarttelefonen, en hjelpelinje og et telemedisinsk team, og skaper dermed et miljø for maksimal assistanse for å oppfylle oppgavene for optimale resultater.
I den første versjonen av plattformen ble de viktigste funksjonene, som ble definert og prioritert med alle interessenter under en design- og utviklingsprosess, implementert. Fokuset var å innlemme funksjoner med en bevist innvirkning på overholdelse så vel som de med høy gjennomførbarhet og medisinsk relevans (f.eks. medisineringspåminnelse, medisinske meldinger, legemiddelplan, laboratorieverdier av høyeste interesse). I tillegg, for automatisk dataoverføring, er hovedpilaren for vellykket implementering av en slik overføring den "menneskelige faktoren", nemlig et kompetent telemedisinsk team, som må trene, støtte og kommunisere med pasienter og lokale nefrologer. Den konstante kommunikasjonen med telemedisinteamet motiverer pasientene til å bli værende i prosjektet. For å håndtere alle innkommende data og den høye informasjonsbelastningen, utviklet teamet en strengt strukturert daglig tidsplan, med fokus på de mest presserende problemene først. Videre er telemedisinteamet i nær kontakt med det vanlige medisinske teamet som er involvert i posttransplantasjonspleie for en integrert omsorg. Jevn forbedring av telemedisinfunksjonene med trinnvis implementering av nye funksjoner, i henhold til deltakernes behov, er planlagt. Derfor er regelmessige vurderinger av tilfredshet og problemer av største betydning, for å definere områder som trenger forbedring.
Som et neste skritt under den nåværende COVID-19-pandemien planlegges en full integrasjon av videokonsultasjoner. I et ytterligere trinn vil det bli opprettet en plattform for pedagogiske formål, som kan gi viktig innhold angående transplantasjon og immunsuppresjon til pasienter på en lett tilgjengelig måte. Andre planlagte funksjoner for pasientene er en bedre grafisk visning av vitale tegn og overholdelse, samt enkel statistikk for kortfattet informasjon og bedre illustrasjon. I tillegg planlegges utvidelse til andre programvaresystemer for å integrere andre nefrologer og allmennleger. Utviklingen av sikker, nettbasert tilgang vil gi leger tilgang til pasientdata. Slik nettbasert tilgang kan også fungere som en nødtilgang for leger å hente medisinsk historie og medisinske journaler gjennom en midlertidig aktivert nødtilgang til plattformen. Et annet langsiktig mål er utviklingen av et dashbord for antibiotikaforvaltning for bedre behandling av hyppige urinveisinfeksjoner. For tiden overvåker en telemedisinsk enhet i Charité pasienter og bestemmer, fra sak til sak, når pasientene når kritiske terskler. Den ekstra arbeidsmengden krever ekstra arbeidskraft. Hvorvidt tilleggsoppgavene utføres av et økt helseteam eller av et eget telemedisinsk team er et spørsmål om debatt og avhenger av den lokale situasjonen. Imidlertid er omfattende daglig kommunikasjon mellom alle involverte helsepersonell og en strukturert terapeutisk tilnærming avgjørende for ensartet og vellykket behandling.
Kommunikasjon med pasienter er tidkrevende og skaper høy arbeidsbelastning og kan føre til "informasjonsoverbelastning". Dermed er kommunikasjon og identifisering av de mest kritiske pasientene flaskehalsene i den nåværende tilnærmingen. Integreringen av ny kunstig intelligens (AI)-drevet teknologi for automatisert kommunikasjon på rutinemessige spørsmål og automatisert deteksjon av de mest kritiske pasientene ville redusere arbeidsmengden til telemedisinteamet og bidra til å fokusere på de mest presserende tilfellene. Siden overvåking er tids- og kostnadskrevende, er automatiserte overvåkingssystemer basert på komplekse hendelsesdeteksjonsmoduler viktige teknologier for å drive produktiviteten i helsesektoren i kombinasjon med individuelle risikoprognoser for å fokusere begrensede ressurser på de mest sårbare pasientene. Imidlertid vil bare godkjente AI-komponenter bli implementert etter dyp evaluering. Ved hjelp av tekstgrensesnittet til den eksisterende pasientappen planlegges automatisk vurdering av pasientforespørsler slik at hastemeldinger kan behandles raskere av medisinsk personell. Ikke-kritiske pasientforespørsler samt påminnelser og støtte kan gis av en chatbotkomponent som forbedrer klinisk arbeidsflyt. Intelligente apper vil bli lagt til den åpne plattformen, for eksempel for diabetespasienter, da posttransplantasjonsdiabetes er hyppig og dårlig diabetikerkontroll påvirker langsiktige resultater. Slike apper kan gi personlige råd til pasienter med hensyn til matinntak og aktivitet.
En annen viktig funksjon i plattformen i fremtiden vil være forbindelsen med flere IoT-enheter. Automatisk dataregistrering fra IoT-enheter og wearables vil redusere belastningen for pasientene å dokumentere data daglig og vil tillate en sanntidsanalyse av pasientaktivitet, hjertefrekvens og til og med elektrokardiogrammer hjemme. Videre kan pleiepunktmålinger med innovative laboratorieenheter legges til for hjemmeovervåking. For å håndtere økte datavolumer er Big Data- og AI-teknologier nødvendig for å oppdage kritiske situasjoner, noe som vil optimalisere den operative arbeidsflyten til telemedisinpersonalet og føre til færre pasientbegrensninger. Til slutt vil slike sanntidsanalyser av IoT-datastrømmer og chatutvinning tillate en ekte sanntidsintegrert beslutningstaking ved å bruke alle dataene som er tilgjengelige fra pasienten (inkludert medisinsk historie, pasientjournal, IoT-enheter og chatkommunikasjon) og dermed for mer rettidig identifisering av kritiske situasjoner. Utvidelsen av plattformen med pedagogisk innhold, personlig rådgivning og sanntidsinformasjon hentet fra alle tilgjengelige datakilder vil gi en mer finkornet oversikt over pasientenes situasjon og automatiserte advarsler som vil lette legers oppgaver og arbeidsbelastning og også gi mulighet for mer pasientsentrert omsorg gjennom 24/7 kommunikasjons- og påminnelsesfunksjoner. Et slikt system er også svært attraktivt for andre forhold. Overføring av konseptet til andre kronisk syke pasienter og deres spesielle krav forfølges.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å erklære.
Acknowledgments
BMWi finansierte MACSS (Medical Allround-Care Service Solutions) som en del av finansieringsprosjektet "Smart Service World". I tillegg støtter H2020 EU-prosjektet "BigMedilytics" samt helseforsikringsselskapene AOK Nordost og Techniker Krankenkasse prosjektet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité - Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
References
- Kramer, A., et al. The European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) Registry Annual Report 2015: a summary. Clinical Kidney Journal. 11 (1), 108-122 (2018).
- Haller, M., Gutjahr, G., Kramar, R., Harnoncourt, F., Oberbauer, R. Cost-effectiveness analysis of renal replacement therapy in Austria. Nephrology, Dialysis, Transplantation: Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 26 (9), 2988-2995 (2011).
- Wikipedia contributors. Quality of life (healthcare). Wikipedia, The Free Encyclopedia. , Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Quality_of_life_(healthcare) (2020).
- Sautenet, B., et al. Developing consensus-based priority outcome domains for trials in kidney transplantation: a multinational delphi survey with patients, caregivers, and health professionals. Transplantation. 101 (8), 1875-1886 (2017).
- Tong, A., et al. Toward establishing core outcome domains for trials in kidney transplantation: report of the standardized outcomes in nephrology-kidney transplantation consensus workshops. Transplantation. 101 (8), 1887-1896 (2017).
- De Geest, S., et al. Incidence, determinants, and consequences of subclinical noncompliance with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients. Transplantation. 59 (3), 340-347 (1995).
- Posadas Salas, M. A., Srinivas, T. R. Update on the clinical utility of once-daily tacrolimus in the management of transplantation. Drug Design, Development and Therapy. 8, 1183-1194 (2014).
- Haynes, R. B., McDonald, H., Garg, A. X., Montague, P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2002).
- Fine, R. N., et al. Nonadherence consensus conference summary report. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 9 (1), 35-41 (2009).
- Neuberger, J. M., et al. Practical recommendations for long-term management of modifiable risks in kidney and liver transplant recipients: a guidance report and clinical checklist by the Consensus on Managing Modifiable Risk in Transplantation (COMMIT) group. Transplantation. 101 (4), Suppl 2 1-56 (2017).
- Gordon, E. J., Gallant, M., Sehgal, A. R., Conti, D., Siminoff, L. A. Medication-taking among adult renal transplant recipients: barriers and strategies. Transplant International: Official Journal of the European Society for Organ Transplantation. 22 (5), 534-545 (2009).
- Zanetti-Yabur, A., et al. Exploring the usage of a mobile phone application in transplanted patients to encourage medication compliance and education. American Journal of Surgery. 214 (4), 743-747 (2017).
- Shellmer, D. A., Dew, M. A., Mazariegos, G., DeVito Dabbs, A. Development and field testing of Teen Pocket PATH((R)), a mobile health application to improve medication adherence in adolescent solid organ recipients. Pediatric Transplantation. 20 (1), 130-140 (2016).
- Trnka, P., et al. A retrospective review of telehealth services for children referred to a paediatric nephrologist. BMC Nephrology. 16, 125 (2015).
- Andrew, N., et al. Telehealth model of care for routine follow up of renal transplant recipients in a tertiary centre: A case study. Journal of Telemedicine and Telecare. 26 (4), 232-238 (2020).
- Duettmann, W., et al. Digital management after kidney transplantation: What is MACCS. Kidney and Hypertension Diseases. 49 (2020), 7 (2020).
- Duettmann, W., et al.
- Koehler, F., et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet. 392 (10152), 1047-1057 (2018).
- Lee, T. C., et al. Telemedicine based remote home monitoring after liver transplantation: results of a randomized prospective trial. Annals of Surgery. 270 (3), 564-572 (2019).
- Kaier, K., et al. Results of a randomized controlled trial analyzing telemedically supported case management in the first year after living donor kidney transplantation - a budget impact analysis from the healthcare perspective. Health Economics Review. 7 (1), 1 (2017).
- Schmid, A., et al. Telemedically supported case management of living-donor renal transplant recipients to optimize routine evidence-based aftercare: a single-center randomized controlled trial. American journal of transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 17 (6), 1594-1605 (2017).
- Duettmann, W. H., et al. Evaluation of main diagnoses of kidney transplant recipients and DRG-costs in German health care system. Nephrology Dialysis Transplantation. 34, Supplement_1 (2019).
- DeVito Dabbs, A., et al. A randomized controlled trial of a mobile health intervention to promote self-management after lung transplantation. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 16 (7), 2172-2180 (2016).
- Han, A., et al. Mobile medication manager application to improve adherence with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients: A randomized controlled trial. PloS One. 14 (11), 0224595 (2019).
- Schmidt, D., et al. TBase - an Integrated Electronic Health Record and Research Database for Kidney Transplant Recipients. J. Vis. Exp. , e61971 (2021).
- Jiang, Y., Sereika, S. M., DeVito Dabbs, A., Handler, S. M., Schlenk, E. A. Using mobile health technology to deliver decision support for self-monitoring after lung transplantation. International Journal of Medical Informatics. 94, 164-171 (2016).
- Rosenberger, E. M., et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial evaluating a mobile health intervention for self-management in lung transplant recipients. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 17 (5), 1286-1293 (2017).
- Mathes, T., Grosspietsch, K., Neugebauer, E. A. M., Pieper, D. Interventions to increase adherence in patients taking immunosuppressive drugs after kidney transplantation: a systematic review of controlled trials. Systematic Reviews. 6 (1), 236 (2017).
- Pruette, C. S., Amaral, S. Empowering patients to adhere to their treatment regimens: A multifaceted approach. Pediatric Transplantation. , 13849 (2020).
- Lee, H., Shin, B. C., Seo, J. M. Effectiveness of eHealth interventions for improving medication adherence of organ transplant patients: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 15 (11), 0241857 (2020).
- Jandovitz, N., et al. Telemedicine pharmacy services implementation in organ transplantation at a metropolitan academic medical center. Digital Health. 4, (2018).
- Triplett, K. N., El-Behadli, A. F., Masood, S. S., Sullivan, S., Desai, D. M. Digital medicine program with pediatric solid organ transplant patients: Perceived benefits and challenges. Pediatric Transplantation. 23 (7), 13555 (2019).
- Eisenberger, U., et al. Medication adherence assessment: high accuracy of the new Ingestible Sensor System in kidney transplants. Transplantation. 96 (3), 245-250 (2013).
