Neuronavigazione e laparoscopia guidata Inserimento dello shunt ventricoloperitoneale per il trattamento dell'idrocefalo

Summary

Gli esiti dei pazienti della chirurgia dello shunt ventricoloperitoneale (VP), il trattamento principale per l’idrocefalo negli adulti, sono scarsi a causa degli alti tassi di fallimento dello shunt. Presentiamo filmati intraoperatori dell’inserimento dello shunt VP utilizzando la guida di neuronavigazione e laparoscopia, con l’obiettivo di ridurre i rischi di guasti del catetere shunt prossimale e distale, rispettivamente.

Abstract

L’idrocefalo è una condizione neurochirurgica comune dell’adulto che richiede tipicamente un trattamento con uno shunt del liquido cerebrospinale (CSF), di cui lo shunt ventricoloperitoneale (VP) è il tipo più comune. Sfortunatamente, i tassi di fallimento degli shunt VP sono allarmantemente alti, con fino al 50% dei pazienti che richiedono un intervento chirurgico di revisione entro 2 anni. Il fallimento dello shunt VP può verificarsi a causa di infezione o errato posizionamento del catetere, migrazione e occlusione. Abbiamo intrapreso una collaborazione congiunta di neurochirurgia e chirurgia generale in uno studio di coorte prospettico di 7 anni non randomizzato consecutivo di miglioramento della qualità per ridurre i tassi di fallimenti dello shunt ventricoloperitoneale (VP) in 224 pazienti adulti in un istituto di assistenza terziaria. L’iniziativa ha combinato l’uso della neuronavigazione stereotassica elettromagnetica per guidare il posizionamento del catetere prossimale e la laparoscopia per posizionare il catetere distale sotto visualizzazione diretta. Con l’assistenza laparoscopica, il catetere distale è stato ancorato attraverso un piccolo foro creato nel legamento falciforme e posizionato nello spazio retroepatico destro, libero dall’omento, dalle aderenze o dall’intestino che potrebbero ostruire la punta del catetere. Gli interventi chirurgici sono stati eseguiti utilizzando un protocollo di prevenzione delle infezioni da shunt per ridurre il rischio di infezioni da shunt. Qui, presentiamo un video intraoperatorio della procedura chirurgica. La conformità con le strategie di riduzione dell’infezione da shunt e l’utilizzo combinato di tecniche di neuronavigazione e laparoscopia nella chirurgia dello shunt VP adulto hanno portato a una riduzione del 44% del rischio di fallimento complessivo dello shunt. Il significativo impatto positivo per quanto riguarda gli esiti dei pazienti senza shunt tra i pazienti sottoposti a chirurgia dello shunt VP utilizzando questa strategia sottolinea il valore associato all’uso di queste moderne tecniche intraoperatorie e alla collaborazione interspecialistica durante la chirurgia dello shunt VP.

Introduction

L’idrocefalo, un disturbo neurologico comune che colpisce circa 175 su 100.000 adulti in tutto il mondo¹ è caratterizzato dall’accumulo di liquido cerebrospinale (CSF) all’interno dei ventricoli cerebrali a causa di uno squilibrio tra la produzione di CSF e i processi di assorbimento nel cervello². Poiché varie terapie non chirurgiche non hanno avuto successo³, l’unico trattamento praticabile dell’idrocefalo è la deviazione chirurgica del liquido cerebrospinale dai ventricoli cerebrali. L’approccio più comune utilizzato negli adulti è il posizionamento di uno shunt che drena il liquido cerebrospinale ventricolare nella cavità peritoneale (shunt ventricoloperitoneale [VP])^4,5.

Uno shunt VP ha tre componenti localizzati per via sottocutanea: un catetere ventricolare prossimale inserito in un ventricolo CSF attraverso un foro di bava cranica, una valvola per regolare il flusso e un catetere distale per collegare la valvola alla cavità peritoneale dove il CSF viene depositato e riassorbito (Figura 1). In alternativa, uno shunt può defluire nel sistema venoso a livello dell’atrio destro (shunt ventricoloatriale [VA])^6,7 o deviare il liquido cerebrospinale dalla colonna vertebrale nella cavità peritoneale (shunt lomboperitoneale [LP])⁸. Attualmente non ci sono prove a sostegno della superiorità dei sistemi di shunt VP rispetto a VA rispetto a LP. Negli adulti, il 15%-25%9,10,11,12 dei nuovi shunt VP fallisce, in genere entro i primi 6 mesi^, e verso l’alto del 50% fallisce nelle popolazioni ad alto rischio ¹³. L’insufficienza dello shunt VP può essere secondaria a un’infezione da shunt, malfunzionamento della valvola o insufficienza del catetere nei siti prossimale o distale 12,14,15,16,17. Ogni fallimento dello shunt richiede un intervento chirurgico ripetuto, che è associato a un rischio cumulativo di complicanze perioperatorie^18,19 e stress per pazienti e famiglie, oltre all’aumento dei costi delle infrastrutture sanitarie 20,21,22,23,24.

La “tradizionale” tecnica di inserimento dello shunt VP prevede l’inserimento a mano libera del catetere prossimale utilizzando punti di riferimento anatomici di superficie e il posizionamento del catetere distale tramite una mini-laparotomia o un condotto trocar^25,26,27. Queste tecniche non consentono il tracciamento in tempo reale o la visualizzazione diretta della posizione finale durante o dopo l’inserimento del catetere. Il mancato raggiungimento di una posizione ideale per questi cateteri può portare al fallimento dello shunt, che è la complicanza a lungo termine più frequente associata al trattamento con shunt VP dell’idrocefalo ^10,28. I cateteri prossimali in genere falliscono a causa di malposizione e/o successiva occlusione da parte dei tessuti del plesso coroideo o dei detriti intraventricolari. Le principali cause di insufficienza del catetere distale negli adulti includono il posizionamento errato del catetere, la migrazione e/o l’occlusione da parte dei tessuti omentali, dell’intestino e dei detriti o delle aderenze intraddominali 11,28,29,30,31.

Ci sono prove recenti che suggeriscono che la modifica delle tecniche di inserimento dello shunt VP posizionando i cateteri prossimale e distale rispettivamente sotto guida neuronavigazione e laparoscopica, sono associati a ridotti rischi di fallimenti dello shunt 26,32,33. Inoltre, è stato dimostrato che il rispetto dei protocolli di riduzione dell’infezione da shunt riduce i rischi di fallimento dello shunt secondari alle infezioni³⁴. Inoltre, Svoboda et al. hanno descritto una “tecnica falciforme” in cui il catetere distale è stato ancorato al legamento falciforme e posizionato nello spazio periepatico lontano dall’omento, che ha contribuito a ridurre il rischio di migrazione del catetere e ostruzione da parte dell’omento³⁵. Per quanto ne sappiamo, mentre l’uso della neuronavigazione e della laparoscopia sono stati valutati in modo indipendente, i loro benefici combinati non sono stati riportati e le tecniche chirurgiche non sono state adeguatamente descritte in letteratura.

Abbiamo recentemente completato uno studio prospettico di miglioramento della qualità di 7 anni che ha combinato neuronavigazione, laparoscopia, la tecnica falciforme e un protocollo di riduzione dell’infezione da shunt in pazienti adulti con idrocefalo³⁶. Con il nostro approccio combinato, il rischio complessivo di cedimento dello shunt è stato ridotto del 44%³⁶. L’obiettivo di questo articolo è quello di presentare un video chirurgico accompagnato da una guida passo-passo delle tecniche operatorie per promuovere un cambiamento di paradigma verso l’uso di questi coadiuvanti per ridurre i rischi di fallimenti dello shunt negli adulti.

L’approccio chirurgico qui presentato può essere eseguito per qualsiasi intervento chirurgico di inserimento dello shunt VP. Descriviamo il caso di un maschio di 72 anni a cui è stato diagnosticato un idrocefalo idiopatico a pressione normale (iNPH) e ha soddisfatto i criteri per l’inserimento di uno shunt VP³⁷. Il paziente presentava una storia di 1 anno di andatura progressiva e deterioramento cognitivo, con incontinenza urinaria intermittente. La sua storia medica passata è stata significativa per l’ipertensione e il trattamento chirurgico del cancro alla vescica. Una valutazione cerebrale di risonanza magnetica (MRI) del paziente ha mostrato ventricolomegalia con un indice di Evan di 0,41. Una valutazione MRI completata 4 anni prima non ha dimostrato ventricolomegalia con un indice di Evan di 0,29 (Figura 2). Il suo esame neurologico ha confermato che aveva un’andatura di rimescolamento ad ampia base con un basso passo e una velocità dell’andatura anormalmente lenta di 0,83 m / s. Non aveva segni di mielopatia. Il suo punteggio Montreal Cognitive Assessment (MoCA) versione 7.1 era 22/30, che ha confermato il suo deterioramento cognitivo lieve-moderato. Dopo una prova di drenaggio lombare esterno (ELD) di 3 giorni con rimozione oraria del liquido cerebrospinale per testare la risposta dei sintomi di rimozione del liquido cerebrospinale, la sua velocità di andatura è migliorata a 1,2 m / s e il suo punteggio MoCA è aumentato di 3 punti.

Protocol

Il seguente protocollo segue le linee guida del Conjoint Health Research Ethics Board dell’Università di Calgary. È stato ottenuto il consenso informato dei media per la procedura e il paziente ha fornito il consenso scritto per questa pubblicazione. 1. Posizionamento e impostazione pre-procedura Ottenere una risonanza magnetica cranica preoperatoria o una tomografia computerizzata (TC) con il protocollo di neuronavigazione appropriato. Posizionare il paz…

Representative Results

Il giorno postoperatorio #1, il paziente presentato nel video è stato sottoposto a una TAC della testa e a una radiografia dell’addome (Figura 7). Questo imaging, rispettivamente, ha dimostrato il posizionamento ottimale del catetere prossimale nel ventricolo laterale destro e la posizione del catetere distale nello spazio peri-epatico. Nelle valutazioni cliniche postoperatorie del paziente a 3 mesi e 1 anno dopo il posizionamento dello shunt VP, la sua velocità di andatura era migliorata …

Discussion

I pazienti tollerano bene la procedura, vengono estubati immediatamente e sono adatti per reparti non acuti per il monitoraggio notturno. È stata nostra pratica ottenere una semplice TAC della testa la mattina successiva per confermare il posizionamento del catetere prossimale e come imaging di base per la gestione futura. Inoltre, otteniamo una radiografia addominale per confermare la posizione postoperatoria del catetere addominale. La maggior parte dei nostri pazienti viene valutata sia dalla terapia occupazionale ch…

Materials

30-degree angle laparoscope	Stryker	0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter	Medtronic	41101
Bowel grasper	Richard Wolf	8393.25
Certas Valve inline	Codman	82-8800
Chloraprep	3M	355-S10325/103.25
Electrocautery	Karl Storz	28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM)	Medtronic	9735428/9734887
Hasson trocar	Applied Medical Inc	C0R95
Ioban	3M	6661EZ
Monocryl	Ethicon	D8550
Open barium impregnated proximal catheter	Medtronic	23092
Pneumatic surgical drill	Medtronic	PM100
Steri-Strips	3M	R1547
Video System Endoscopy	Stryker	Not Available