Neuronavigação e Laparoscopia Orientação Ventriculoperitoneal Shunt Inserção para o Tratamento de Hidrocefalia
Summary
Os resultados dos pacientes da cirurgia de shunt ventriculoperitoneal (VP), o tratamento de estafa para hidrocefalia em adultos, são ruins devido às altas taxas de falha de shunt. Apresentamos imagens intraoperatórias da inserção de desvio de VP utilizando orientação de neuronavigção e laparoscopia, com o objetivo de reduzir os riscos de falhas do cateter de shunt proximal e distal, respectivamente.
Abstract
Hidrocefalia é uma condição neurocirúrgica adulta comum que normalmente requer tratamento com um shunt de fluido cefalorraquidiano (CSF), do qual o desvio ventriculoperitoneal (VP) é o tipo mais comum. Infelizmente, as taxas de falha dos desvios de VP são alarmantemente altas, com até 50% dos pacientes necessitando de cirurgia de revisão dentro de 2 anos. A falha no desvio de VP pode ocorrer devido à infecção, ou erro de posicionamento do cateter, migração e oclusão. Realizamos uma neurocirurgia articular e uma colaboração de cirurgia geral em um estudo prospectivo de 7 anos de coorte de melhoria de qualidade consecutiva não randomizada para reduzir as taxas de falhas de desvio ventriculoperitoneal (VP) em 224 pacientes adultos em uma instituição de atenção terciária. A iniciativa combinou o uso de neuronavigação estereotática eletromagnética para orientar a colocação do cateter proximal e da laparoscopia para colocar o cateter distal sob visualização direta. Com assistência laparoscópica, o cateter distal foi ancorado através de um pequeno orifício criado no ligamento falciforme e colocado no espaço retrohepático direito, livre do omento, aderências ou intestino que poderiam obstruir a ponta do cateter. As cirurgias foram realizadas utilizando um protocolo de prevenção de infecções para reduzir o risco de infecções por shunt. Aqui, apresentamos um vídeo intraoperatório do procedimento cirúrgico. O cumprimento das estratégias de redução de infecções de shunt e a utilização combinada de técnicas de neuronavigação e laparoscopia na cirurgia de shunt adulto resultaram em uma redução de 44% no risco de falha geral do shunt. O impacto positivo significativo no que diz respeito aos desfechos dos pacientes sem falhas entre os pacientes submetidos à cirurgia de desvio de VP utilizando essa estratégia ressalta o valor associado ao uso dessas técnicas intraoperatórias modernas e à colaboração entre especialidades durante a cirurgia de desvio de VP.
Introduction
Hidrocefalia, uma doença neurológica comum que afeta aproximadamente 175 por 100.000 adultos em todo o mundo1 é caracterizada pelo acúmulo de fluido cefalorraquidiano (CSF) dentro dos ventrículos cerebrais devido a um desequilíbrio entre os processos de produção e absorção de CSF no cérebro2. Como várias terapias não cirúrgicas foram mal sucedidas3, o único tratamento viável de hidrocefalia é o desvio cirúrgico do CSF dos ventrículos cerebrais. A abordagem mais comum utilizada em adultos é a colocação de um shunt que drena o CSF ventricular para a cavidade peritoneal (desvio ventriculoperitoneal [VP])4,5.
Um desvio VP tem três componentes subcutâneos localizados: um cateter ventricular proximal inserido em um ventrículo CSF através de um orifício de rebarba do crânio, uma válvula para regular o fluxo e um cateter distal para conectar a válvula à cavidade peritoneal onde o CSF é depositado e reabsorvido (Figura 1). Alternativamente, um shunt pode drenar para o sistema venoso ao nível do átrio direito (desvio ventriculoatrial [VA])6,7 ou desviar o CSF espinhal da coluna vertebral para a cavidade peritoneal (desvio lumboperitoneal [LP])8. Atualmente, não há evidências que suportem a superioridade dos sistemas de desvio VP versus VA versus LP. Em adultos, 15%-25%9,10,11,12 dos novos desvios de VP falham, normalmente nos primeiros 6 meses, e mais de 50% falham em populações de alto risco 13. A falha do desvio de VP pode ser secundária a uma infecção por desvio, mau funcionamento da válvula ou falha no cateter nos locais proximais ou distais 12,14,15,16,17. Cada falha de shunt requer cirurgia repetida, que está associada a um risco cumulativo para complicações perioperatórias18,19 e estresse para pacientes e famílias, além do aumento da infraestrutura de saúde 20,21,22,23,24.
A técnica de inserção de shunt VP “tradicional” envolve a inserção à mão livre do cateter proximal usando marcos anatômicos superficiais e colocação do cateter distal através de uma mini-laparotomia ou de um conduíte trocar 25,26,27. Essas técnicas não permitem o rastreamento em tempo real ou visualização direta do local final durante ou após a inserção do cateter. A não orealização de uma posição ideal para esses cateteres pode levar à falha de shunt, que é a complicação de longo prazo mais frequente associada ao tratamento de desvio de VP de hidrocefalia10,28. Cateteres proximais normalmente falham devido à máposição e/ou posterior oclusão pelos tecidos plexos coroides ou detritos intraventriculares. As principais causas de falha do cateter distal em adultos incluem o erro de cateter, migração e/ou oclusão por tecidos omentais, detritos intestinais e intrabdominais ou aderências 11,28,29,30,31.
Há evidências recentes que sugerem que a modificação das técnicas de inserção de desvio de VP colocando os cateteres proximais e distais sob neuronavigção e orientação laparoscópica, respectivamente, estão associadas a riscos reduzidos de falhas de shunt 26,32,33. Além disso, o cumprimento dos protocolos de redução de infecções de shunt tem sido demonstrado para reduzir os riscos de falha de shunt secundário às infecções34. Além disso, Svoboda et al. descreveram uma “técnica falciforme” onde o cateter distal foi ancorado no ligamento falciforme e colocado no espaço perihepático longe do omento, o que ajudou a reduzir o risco de migração de cateter e obstrução pelo omento35. Ao nosso conhecimento, embora o uso da neuronavigação e da laparoscopia tenham sido avaliados de forma independente, seus benefícios combinados não foram relatados, e as técnicas cirúrgicas não foram adequadamente descritas na literatura.
Recentemente, concluímos um estudo prospectivo de melhoria da qualidade de 7 anos que combinou neuronavigação, laparoscopia, técnica falciforme e um protocolo de redução de infecção em pacientes adultos com hidrocefalia36. Com nossa abordagem combinada, o risco global de falha de shunt foi reduzido em 44%36. O objetivo deste artigo é apresentar um vídeo cirúrgico acompanhado de um guia passo a passo das técnicas operacionais para promover uma mudança de paradigma em relação ao uso desses adjuntos para reduzir os riscos de falhas de shunt em adultos.
A abordagem cirúrgica aqui apresentada pode ser realizada para qualquer cirurgia de inserção de desvio de VP. Descrevemos o caso de um homem de 72 anos que foi diagnosticado com hidrocefalia de pressão normal idiopática (iNPH) e atendeu aos critérios para uma inserção de desvio de VP37. O paciente apresentou um histórico de 1 ano de marcha progressiva e comprometimento cognitivo, com incontinência urinária intermitente. Seu histórico médico passado foi significativo para hipertensão e tratamento cirúrgico de câncer de bexiga. Uma avaliação cerebral de ressonância magnética (RM) do paciente mostrou ventriculomegaly com um índice de Evan de 0,41. Uma avaliação de ressonância magnética concluída 4 anos antes não demonstrou ventriculomegaly com um índice de Evan de 0,29 (Figura 2). Seu exame neurológico confirmou que ele tinha uma marcha de embaralhar largamente com baixa steppage e uma velocidade de marcha anormalmente lenta de 0,83 m/s. Ele não tinha sinais de mielopatia. Sua pontuação de Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) versão 7.1 foi 22/30, o que confirmou seu comprometimento cognitivo leve-moderado. Após um teste de drenagem lombar externa (ELD) de 3 dias com remoção de CSF por hora para testar a responsividade dos sintomas de remoção de CSF, sua velocidade de marcha melhorou para 1,2 m/s e sua pontuação moca aumentou 3 pontos.
Protocol
Representative Results
Discussion
Os pacientes toleram bem o procedimento, são extubados imediatamente e são adequados para enfermarias não agudas para monitoramento noturno. Tem sido nossa prática obter uma tomografia simples da cabeça na manhã seguinte para confirmar a colocação do cateter proximal e como imagem de linha de base para o gerenciamento futuro. Além disso, obtemos um raio-x abdominal para confirmar a posição pós-operatória do cateter abdominal. A maioria de nossos pacientes é avaliada tanto pela terapia ocupacional quanto pel…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Agradecemos ao Sr. Quentin Collier por sua ajuda com a criação do vídeo.
Materials
| 30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
| Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
| Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
| Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
| Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
| Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
| Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
| Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
| Ioban | 3M | 6661EZ | |
| Monocryl | Ethicon | D8550 | |
| Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
| Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 | |
| Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |
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