Uso da faca tipo tesoura durante o procedimento de miotomia por endoscopia peroral para o tratamento da acalasia
Summary
Para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança da miotomia endoscópica peroral (POEM), descrevemos um protocolo para o uso de uma faca tipo tesoura para as principais etapas do POEM, incluindo incisão mucosa, tunelamento submucoso, miotomia e hemostasia.
Abstract
A miotomia endoscópica peroral (POEM) é uma das modalidades de tratamento de primeira linha, juntamente com dilatação pneumática e miotomia de Heller para pacientes com acalasia. Os endoscopistas, especialmente os estagiários durante a fase de aprendizagem, geralmente enfrentam dificuldade na dissecção do plano tecidual e miotomia seletiva enquanto trabalham perto da junção esofagogástrica, com riscos aumentados de lesão inadvertida, sangramento inesperado e miotomia inadequada. Para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança do POEM, descrevemos um protocolo para o uso de uma faca tipo tesoura para as principais etapas do POEM, incluindo incisão mucosa, tunelamento submucoso, miotomia e hemostasia. As técnicas padrão usadas com a faca do tipo tesoura envolvem agarrar o tecido alvo e, em seguida, dissecção ou coagulação. A confirmação da linha de corte após a preensão melhora a precisão e a confiabilidade da dissecção, o que é particularmente útil para a miotomia seletiva do músculo circular interno. Enquanto isso, a faca do tipo tesoura fornece maior capacidade hemostática e permite hemostasia e pré-coagulação sem que o dispositivo troque por pinça hemostática. A avaliação dos desfechos clínicos em três pacientes que receberam com sucesso POEM usando a faca tipo tesoura não revelou eventos adversos perioperatórios. No seguimento de 3 meses, todos os pacientes obtiveram sucesso clínico com escores de Eckardt pós-operatórios variando de 0 a 1. Em conclusão, o uso de uma faca tipo tesoura poderia minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança dos procedimentos POEM, que podem ser adequados para os estagiários durante a fase de aprendizagem.
Introduction
A miotomia endoscópica peroral (POEM) tem ganhado aceitação mundial como uma das modalidades de tratamento de primeira linha, juntamente com a dilatação pneumática e a miotomia de Heller para pacientes com acalásia1. Até o momento, a maioria dos procedimentos POEM foi confinada a alguns centros especializados de alto volume. Estudos prévios mostraram que mesmo operadores habilidosos em laparoscopia ou endoscopia apresentam uma curva de aprendizado acentuada quando estão começando a realizar POEM e um maior volume de casos é necessário para gerenciar situações desafiadoras e prevenir eventos adversos 2,3. Durante os procedimentos POEM, as facas endoscópicas com agulhas são mais comumente usadas tanto para tunelamento submucoso quanto para miotomia, combinadas com pinça hemostática para o manejo de grandes vasos e sangramento ativo. No entanto, devido ao relaxamento da junção esofagogástrica prejudicada (EGJ) em pacientes com acalasia, o espaço limitado ao nível da EGJ aumenta a dificuldade técnica da dissecção do plano tecidual e da miotomia seletiva usando a faca tipo agulha. Além disso, os operadores que ainda estão na fase de aprendizado podem ser menos proficientes na troca da pinça hemostática pelo controle do sangramento, o que pode levar à baixa visibilidade e ainda mais lesão inadvertida da mucosa.
Diversas facas endoscópicas têm sido utilizadas nos procedimentos POEM para melhores manipulações e perfis de segurança 4,5. A faca júnior do tipo tesoura (Stag-beetle Knife Jr.) com duas lâminas monopolares que são ambas isoladas externamente foi originalmente desenvolvida para manipulações precisas na dissecção endoscópica colorretal da submucosa (ESD)6. As técnicas padrão usadas com a faca do tipo tesoura envolvem agarrar o tecido alvo e, em seguida, dissecção ou coagulação. Teoricamente, a lesão tecidual causada por movimento não intencional poderia ser evitada com uma faca do tipo tesoura em comparação com uma faca do tipo agulha7. Diversos estudos têm demonstrado a viabilidade e a segurança do uso da faca tipo tesoura para todos os procedimentos de ESD, incluindo incisão mucosa, dissecção submucosa e hemostasia 7,8. Enquanto isso, um recente ensaio clínico randomizado e controlado mostrou que a faca do tipo tesoura melhorou significativamente as taxas de auto-conclusão dos estagiários para ESD colorretal9. Pode-se especular que essas vantagens da faca tipo tesoura podem promover um procedimento POEM mais seguro, especialmente durante os primeiros casos do estagiário. Para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança do POEM, descrevemos um protocolo para o uso de uma faca tipo tesoura para as principais etapas do procedimento POEM, incluindo incisão mucosa, tunelamento submucoso, miotomia e hemostasia. Três pacientes com acalásia que receberam POEM usando a faca tipo tesoura foram apresentados para avaliar a viabilidade e os desfechos clínicos deste protocolo.
Protocol
Representative Results
Discussion
Como um tratamento cirúrgico endoscópico em evolução para a acalásia, o POEM requer habilidades endoscópicas avançadas e conhecimento da anatomia cirúrgica. Um estudo recente demonstrou que o POEM vem com uma curva de aprendizado considerável que aumenta o risco de falha técnica, eventos adversos e falha clínica2. Os endoscopistas, especialmente os estagiários que não completaram sua fase de aprendizado, geralmente enfrentam dificuldade em manipulações precisas da faca endoscópica …
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Esta pesquisa não foi apoiada por nenhuma subvenção.
Materials
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
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