Recupero laparoscopico degli ovociti e crioconservazione durante la vaginoplastica per il trattamento della sindrome di Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Summary
Un team dedicato può offrire alle pazienti Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser la possibilità di eseguire la stimolazione ovarica controllata e la crioconservazione degli ovociti al momento della vaginoplastica laparoscopica.
Abstract
Nei pazienti con sindrome di Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKHS) che sono programmati per vaginoplastica laparoscopica e hanno un desiderio di maternità biologica, proponiamo che venga eseguito un concomitante prelievo laparoscopico degli ovociti per la crioconservazione. Il prelievo ovocitario viene effettuato all’inizio della laparoscopia. Vengono posizionati trocar destro e sinistro da 5 mm, attraverso i quali viene utilizzato un ago di aspirazione dell’ovulo da 17 G per la puntura delle ovaie destra e sinistra, rispettivamente. Per facilitare l’esposizione dei follicoli, le ovaie vengono mobilitate e trattenute con una pinza laparoscopica.
Quando si aspirano più follicoli vicini l’uno all’altro, la punta dell’ago viene trattenuta nell’ovaio per ridurre il numero di volte in cui la corteccia ovarica viene trafitta e a causa del rischio intrinseco di sanguinamento. I passaggi successivi sono invariati rispetto alla tecnica modificata laparoscopica Davydov per vaginoplastica. Prima dell’intervento chirurgico, la stimolazione ovarica controllata viene eseguita con un protocollo antagonista dell’ormone di rilascio dell’ormone gonadotropina (Gn-RH) e la procedura concomitante di prelievo degli ovociti e vaginoplastica è programmata 36 ore dopo il trigger finale della maturazione follicolare. Il liquido follicolare viene raccolto nelle stesse provette sterili da 10 ml utilizzate durante il prelievo transvaginale degli ovociti e trasferito in un blocco riscaldante (37 °C) al laboratorio di riproduzione assistita, dove gli ovociti maturi (metafase II) vengono vitrificati.
In questo caso, una serie di 23 donne con MRKH, ovociti sono stati recuperati con successo e crioconservati in tutte le pazienti; La vaginoplastica è stata successivamente condotta senza modifiche e le cure postoperatorie ospedaliere e ambulatoriali (giorno della rimozione del catetere urinario, giorno della dimissione ospedaliera, uso del dilatatore e comfort al follow-up) sono rimaste inalterate. Una complicanza postoperatoria si è verificata in un paziente (febbre che si è sviluppata il giorno 5 dopo l’intervento chirurgico e rilevamento del liquido intraperitoneale all’ecografia transaddominale) e si è risolta dopo un trattamento conservativo. Piuttosto che eseguire vaginoplastica chirurgica e ritardare il prelievo degli ovociti nei pazienti MRKH, questo approccio combina entrambe le procedure in un’unica laparoscopia, riducendo così al minimo l’invasività chirurgica e i rischi anestesiologici.
Introduction
Con un’incidenza di circa 1 su 4-10.000 donne, MRKHS è la causa del 15% dei casi di amenorrea primaria. La MRKHS è caratterizzata dall’assenza congenita del segmento superiore della vagina e dell’utero, mentre le anomalie del tratto urinario e scheletrico sono associate in modo variabile. Più specificamente, di solito è presente una volta vaginale con una profondità di 1-2 cm e si possono trovare due corna uterine rudimentali1.
In passato, l’interesse medico primario nel MRKHS era quello di consentire un normale rapporto sessuale, che generalmente richiede la costruzione di una neovagina con approcci non chirurgici o chirurgici2. Tuttavia, i progressi nella medicina riproduttiva attualmente consentono la maternità genetica nei pazienti MRKHS, mediante maternità surrogata3,4 o, più recentemente, trapianto di utero5. Mentre il trapianto di utero è ancora una procedura sperimentale, la maternità surrogata è disponibile in molti paesi del mondo6 e gli esiti ostetrici e psicosociali riportati sono paragonabili a quelli della fecondazione in vitro standard e della donazione di ovociti7.
Sia la maternità surrogata che il trapianto di utero richiedono il prelievo degli ovociti e la fecondazione in vitro, ma non esiste un consenso su come eseguire la raccolta degli ovociti nei pazienti con MRKHS. Un approccio transvaginale può essere impraticabile a causa dell’insufficiente elasticità vaginale8 anche dopo vaginoplastica, posizione atipica delle ovaie9 o distanza eccessiva tra le ovaie e il bracciale vaginale 4,10. In questi casi, il prelievo laparoscopico degli ovociti rappresenta l’approccio ottimale in termini di accesso chirurgico. Tuttavia, poiché la maggior parte dei pazienti MRKHS attualmente sottoposti a neovaginoplastica laparoscopica, suggeriamo di eseguire un prelievo laparoscopico degli ovociti al momento dell’intervento chirurgico per vaginoplastica11, seguito dalla crioconservazione degli ovociti per uso futuro, riducendo così al minimo l’invasività e combinando il trattamento della funzione sessuale e riproduttiva dei pazienti MRKHS.
Dati demografici dei pazienti
Ventitré pazienti MRKH sono stati sottoposti finora a trattamento con questo protocollo. I risultati anamnestici, strumentali e di laboratorio dei pazienti sono riassunti nella Tabella 1. Se non specificato nella Tabella 1, non sono state riscontrate anomalie congenite associate.
Protocol
Representative Results
Discussion
Questo protocollo riduce l’invasività nel trattamento della MRKHS combinando le procedure di vaginoplastica e recupero degli ovociti. A tal fine, è fondamentale che venga designato un team dedicato per garantire che i tempi della COS, la procedura chirurgica e la vitrificazione degli ovociti siano programmati in modo efficiente.
I pazienti MRKHS per i quali questo metodo laparoscopico combinato dovrebbe essere più vantaggioso sono quelli in cui un recupero transvaginale sarebbe considerato …
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Non sono stati ricevuti finanziamenti specifici per questo lavoro.
Materials
| Oocyte retrieval procedure | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Portable incubator | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| 60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| 90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
| Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Oocyte denudation | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
| Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
| IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
| Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
| Oocyte vitrification | |||
| 35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
| 60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
| 90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
| Container for Cooling rack | Kitazato | ||
| Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
| Electronic timer | |||
| Flexipet | COOK | K- 1000 | |
| Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
| Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
| Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
| Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
| Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
| Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
| Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
Riferimenti
- Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstetrics and Gynecology. 131 (1), 35-42 (2018).
- Reichman, D. E., Laufer, M. R. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: Fertility counseling and treatment. Fertility and Sterility. 94 (5), 1941-1943 (2010).
- Ben-Rafael, Z., Bar-Hava, I., Levy, T., Orvieto, R. Simplifying ovulation induction for surrogacy in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 13 (6), 1470-1471 (1998).
- Beski, S., Gorgy, A., Venkat, G., Craft, I. L., Edmonds, K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Human Reproduction. 15 (11), 2326-2328 (2000).
- Brännström, M., et al. Livebirth after uterus transplantation. Lancet. 385 (9968), 607-616 (2015).
- Sreenivas, K., Campo-Engelstein, L. Domestic and international surrogacy laws: implications for cancer survivors. Cancer Treatment and Research. 156, 135-152 (2010).
- Soderstrom-Anttila, V., et al. Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families-a systematic review. Human Reproductive Update. 22 (2), 260-276 (2016).
- Wood, E. G., Batzer, F. R., Corson, S. L. Ovarian response to gonadotrophins, optimal method for oocyte retrieval and pregnancy outcome in patients with vaginal agenesis. Human Reproduction. 14 (5), 1178-1181 (1999).
- Raziel, A., et al. Surrogate in vitro fertilization outcome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 27 (1), 126-130 (2012).
- Egarter, C., Huber, J. Successful stimulation and retrieval of oocytes in patient with Mayer-Rokitansky-Küster syndrome. Lancet. 1 (8597), 1283 (1988).
- Candiani, M., et al. Oocyte retrieval during laparoscopic vaginoplasty to reduce invasiveness in the treatment of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (1), 74-79 (2020).
- Fedele, L., et al. Creation of a neovagina by Davydov’s laparoscopic modified technique in patients with Rokitansky syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 202 (1), 1-6 (2010).
- ESHRE Working Group on Ultrasound in ART et al. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Human Reproduction Open. 2019 (4), (2019).
- Callens, N., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Human Reproductive Update. 20 (5), 775-801 (2014).
- Sönmezer, M., Gülümser, &. #. 1. 9. 9. ;., Sönmezer, M., Sükür, Y. E., Atabekoğlu, C. Transabdominal ultrasound guided oocyte retrieval using vaginal ultrasound probe: Definition of the technique. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 47 (2), 800-806 (2021).
- Raju, G. A., Haranath, G. B., Krishna, K. M., Prakash, G. J., Madan, K. Successful pregnancy with laparoscopic oocyte retrieval and in vitro fertilization in Mullerian agenesis. Singapore Medicine Journal. 47 (4), 329-331 (2006).
- Liszewska-Kapłon, M., Strózik, M., Kotarski, &. #. 3. 2. 1. ;., Bagłaj, M., Hirnle, L. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome as an interdisciplinary problem. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 29 (4), 505-511 (2020).
- Wagner, A., et al. Treatment management during the adolescent transition period of girls and young women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKHS): A systematic literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 11 (1), 152 (2016).
- Bean, E. J., Mazur, T., Robinson, A. D. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: sexuality, psychological effects, and quality of life. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 22 (6), 339-346 (2009).
