Summary
对患有严重急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 的危重患者进行治疗是一项复杂但有益的手术。出色的沟通技巧、团队合作和多学科协作对于患者和员工的安全至关重要。使用导管、引流管和血管通路装置对通气患者进行探查时，应使用标准程序。
Abstract
据报道，在 2019 年冠状病毒病 （COVID-19） 大流行初期，俯卧位对患有急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 的机械通气 COVID-19 患者有益。然而，对于一些小型和大型医院的工作人员来说，这种干预的经验很少。选定的医院能够组建PRONING团队;但是，随着设施开始出现人员短缺，他们发现PRONING团队不可持续，不太专业的员工需要学习如何安全地俯卧患者。
Proning是一种高风险手术 - 缺乏标准方法可能导致工作人员混乱和患者预后不佳，包括意外气管插管（ET）丢失，血管通路移位和皮肤破裂。鉴于敏锐度和高患者数量，将复杂的程序转化为书面政策可能并不完全有效。重症监护护士、呼吸治疗师、物理治疗师、伤口护士、执业护士、医师助理和医生需要准备好为急性 COVID-19 患者安全地执行此程序。
沟通、团队合作和多学科协作对于避免并发症至关重要。在手术过程中，必须实施干预措施，以防止输卵管和血管通路移位、皮肤破损以及臂丛神经和软组织损伤。将患者重新定位在俯卧位，以及将患者恢复到仰卧位，应是全面旋位计划的组成部分。
Introduction
在过去的五十年中，对急性呼吸窘迫综合征患者的护理有了很大的改善。Menk等人回顾了通气管理、药物治疗和通气辅助治疗这种炎症过程的标准1。个体化通气压力和容量限制、使用呼气末正压 （PEEP） 进行氧合和肺复张，以及自主呼吸试验以尽量减少膈肌萎缩是不断发展的主要护理手段1.在一项多中心随机对照试验中，Villar等人发现，对中度至重度ARDS患者早期给予地塞米松可减少使用呼吸机的时间和总体死亡率2。其他多中心随机临床试验，如 RECOVERY 和 CoDex，研究了地塞米松在 COVID-19 相关急性呼吸窘迫综合征患者中的应用。他们发现，对 COVID-19 和中度或重度 ARDS 患者早期给予地塞米松以及标准护理可减少使用呼吸机的时间并降低 28 天死亡率3，4。
俯卧位是中至重度 ARDS 患者的有效通气辅助手段，但并不是一种新的干预措施。Guerin等人证明，ARDS的俯卧位可显着降低28天和90天的死亡率，并增加成功拔管的机会5。然而，将患者置于俯卧位并非没有风险;医源性并发症，如 ET 梗阻、中心导管移位和压力性损伤，当对机械通气的患者尝试此操作时，可能会发生6，7。
在 COVID-19 大流行之前，一些机构临时或不经常对中度至重度 ARDS 进行俯卧位，类似于 Spece 等人报告的关于低潮气量通气缓慢采用 ARDS 的缓慢，尽管有令人信服的证据证明其有效性6，8，9。然而，COVID-19大流行要求迅速实施新知识，尽管以前在将临床研究应用于患者护理方面存在差距。
在大流行期间，早期的轶事报告以及后来的精心构建的研究都确定，Proping不仅可以改善生理参数，还可以降低COVID-19 ARDS患者的患者死亡率。Shelhamer等人发现，每8名中度至重度ARDS患者中就有1例院内死亡，这些患者在ICU住院期间接受了治疗10次。俯卧位作为 COVID-19 急性呼吸窘迫综合征患者的标准治疗得到强烈支持，而不是作为最后的动作1，7。然而，COVID-19大流行期间的人员短缺导致非重症监护人员被重新部署到重症监护区。这些重新部署的工作人员缺乏这种高容量高风险程序的专业知识11.这些团队在工作和家庭中的压力源导致不确定性和难以维持流程。当务之急是制定一项策略来减轻与俯卧位有关的不良事件12.
该协议的目标是证明基于团队的循序渐进的方法对 COVID-19 急性呼吸窘迫综合征患者进行旋愈操作的有效性。我们已经表明，这种手术对设备移位和其他不良事件的风险很低。在 COVID-19 大流行的背景下，旋垂的发生很频繁。这里使用的技术的优点包括通过连接的管子、电线和其他设备完全视觉和物理访问患者，通过使用透气的转移哑光减轻患者和医护人员的压力，以及多学科团队参与以减少不良结果13。
使用其他手动探针方法，例如“墨西哥卷饼”方法，在整个探针过程中无法可视化连接的管子，线和电线14。在更广泛的文献中发现的其他技术依赖于便携式探针架或专门的探针床。虽然有效，但如果设备不容易获得，过于昂贵，或者如果工作人员缺乏在使用设备时可能发生的紧急情况管理方面的跨专业培训，这些方法可能会令人望而却步14，15，16。
团队 合作
COVID-19 危机表明，由于医院医疗保健专业人员的患者数量众多、物资短缺和人力资源短缺，因此需要采取团队心态。尽管医疗保健领域的跨专业协作并不是一个新概念，但能够快速组建团队并执行高风险程序并不是大多数护理人员和专职医疗专业人员训练做的事情17.一些工作人员发现，他们在试探患者方面有不同程度的熟练程度和信心，并且对患者并发症最少的最佳方法有相互竞争的想法。
领导力、尊重、适应性、监控彼此的表现、闭环沟通和团队导向是安全有效团队的关键要素17.通过推广标准操作程序，支持对需要接受治疗的患者进行安全有效的护理，可以实现对关键考虑因素的共同愿景。Papazian等人建议对Proning团队进行书面程序和详细培训18。
模拟
使用多学科工作人员练习或模拟倾斜动作，既可以成为新员工的有效工具，也可以成为在职员工的有效工具16。注意和注意普雷期间和之后的潜在并发症可以通过重点教育和多学科团队来实现8.专注于关键管路和血管通路管理的 ICU 护士和呼吸治疗师 （RT）、专注于预防皮肤损伤的伤口专家或皮肤冠军以及评估身体力学和软组织损伤预防的物理治疗师是有效工作量管理的示例。利用专业人员的独特优势可以实现最大的临床效益19.
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Protocol
1.程序：准备
- 让团队确定患者是就血流动力学状态而言俯卧位的良好候选者。
- 获得俯卧位的供应商订单，理想情况下应指示俯卧位的小时数。
- 向患者（如果未使用镇静剂）和/或重要的其他人解释该过程。
注意：考虑一天中的时间和手头的工作人员何时开始PRONING周期。如果一个病房/病房有多个患者需要放置在俯卧位8，这一点尤其重要。 - 确保所有潜在参与者都收到该计划的通知，包括 RT。
- 在手术前，从留置动脉管线或通过动脉穿刺 获取 动脉血气样本进行分析8.
- 在开始旋涡之前将患者转移到压力重新分布的表面上19.
- 使用滑板或空气转移垫以避免护理人员受伤。
- 如果使用饲管，请检查固定装置的完整性或使用缰绳以减少移位的机会。
- 停止试管进料。
- 如果患者在俯卧位时躺在轮毂和端口下方的皮肤上，请仔细固定所有血管内导管，并将泡沫敷料放在轮毂和端口下方的皮肤上。
注意：如果患者处于隔离状态，请启动可穿戴传感器进行连续血糖监测（如果适用且可用）。 - 记下嘴唇或牙齿处 ET 的长度。取下床头板。
- 如果使用商用 ET 支架，请让 RT 和 ICU 护士取下此设备，并用批准用于固定关键管的胶带固定管子。
- 在贴上ET管之前，将泡沫敷料放在脸上，包括脸颊和上唇。可选：将泡沫敷料放在下巴、鼻子和前额20 上（表1）。
- 抽吸ET和口腔并进行口腔卫生。
- 将泡沫敷料涂抹在膝盖和任何其他骨突起或风险区域，即胸骨和无法移动的医疗设备下方20，21。
- 清空引流管、尿液收集袋和造口袋。
- 如果患者药理上瘫痪或眼睑未闭合，请在眼睛中灌注润滑剂，然后关闭眼睑并用温和的胶带固定它们。
- 检查是否有能够胜任插管的团队成员立即可用，以及紧急插管套件、密码车、额外电极、额外床单、枕头和各种尺寸的泡沫敷料的可及性。
- 在开始手术之前停止非必要的输注和监测。断开管饲，如果患者也有动脉管，则取下血氧饱和度探头和血压袖带，取下腿部装置以预防深静脉血栓形成和脚跟靴，并解开导尿管固定装置。
- 在整个手术过程中监测脉搏血氧饱和度或侵入性动脉血压。
- 在催促前立即评估疼痛和镇静状态，并通过给药来优化镇静和预防疼痛，从而进行相应的治疗。
2.手术：仰卧位至俯卧位
- 让指定的ICU护士与主管护士合作，召集足够数量的护理人员;理想情况下，四个（床的两侧各两个）加上RT，但根据患者规模提供尽可能多的工作人员，以促进安全的手术。如果需要，让团队成员自我介绍，并在继续之前讨论每个团队成员的角色。
- 将 RT 置于床头 （HOB） 的气道。
- 让ICU护士负责监测关键的血管内插管并协助RT。
- 让其他团队成员监控排水管和其他管子，并协助处理床单和卷筒。
- 指派伤口护士或皮肤冠军（如果有）指导医疗器械下骨突起和皮肤的预防措施，并协助床单卷。
- 指定一名团队成员来监视监视器。
- 在房间内或室外有医疗保健提供者，必要时可以重新插管。
- 检查胸管和任何其他经皮管的固定情况。
- 让 RT 或提供者与 ICU 护士一起决定患者滚动的方向，并将其传达给其他团队成员。
注意：理想情况下，计划向呼吸机滚动，远离中心静脉管。 - 让 RT/提供者根据订单/要求调整呼吸机设置。
- 将患者平躺在仰卧位的床上（图1）。
- 使用额外的幻灯片或空气转印垫、平板和垫下垫创建床卷。如果适用，最大限度地给床垫充气。
- 使用载玻片或患者下方的气举，将患者拉到离呼吸机最远的床边。
- 将床卷展开到与呼吸机相对的床侧。
- 将亚麻卷塞在患者呼吸机一侧的下方。确保只有 25%-30% 的卷子塞在患者下方。
- 根据HOB团队成员的计数，小心地将患者从仰卧位滚动到90°侧卧位置，患者面部朝向呼吸机（图2）。
- 将遥测电极从患者的胸部移动到患者的背部（图3）。
注意：当患者俯卧时，也可以在背部放置新电极。 - 在床上放一个枕头，放在病人的胸部/肩膀下面。
- 如果患者不灵活和/或髋屈肌紧绷，请在髋关节/骨盆下方放置枕头和/或膝盖下方的气垫。
- 根据HOB团队成员的计数，小心地将患者俯卧在上胸部/肩膀下方，并将患者放在床中间，患者头顶位于床的顶部边缘（图4）。
- 让床头的团队成员向左或向右旋转患者的头部，并将床枕放在头部下方。确保患者的面部位于枕头的最边缘，以使鼻子不受压力，并且有足够的空间容纳ET和呼吸机管进行抽吸。
- 确保患者的手臂处于游泳者的爬行姿势：面部朝向突出的手，手掌朝下，手腕处于中立状态，肘部低于肩膀，肘部弯曲6，22。确保对侧手臂向下伸展到身体旁边，在前肩和手臂下方放置枕头，手掌侧朝上。
- 将枕头水平放置在患者双腿下方，以使膝盖略微弯曲，不允许足底极度屈曲，避免脚和脚趾的压力性损伤。
- 重新连接俯卧定位前断开的监控设备和管道。
- 完成骶骨、尾骨和臀部的皮肤评估。在骶骨上放置保护性泡沫敷料，以便在规定的俯卧时间后恢复仰卧位。
- 将床放在特伦德伦堡的反向位置，大约 30° 以避免并发症8，12。
- 如果适用，重新启动管饲。
3.程序：俯卧时改变体位
- 每2-3小时动员患者以避免压力性损伤，并优化从肺段到中央气道的分泌物的引流和抽吸。
注意：患者重新定位的确切频率可能受到两种患者因素的影响，例如血流动力学耐量和人员配备因素6。 - 确保至少有三名护理人员可用于职位变化。让RT负责管理ET，另外两名护理人员（一名ICU护士）协助动员患者。
- 将床从特伦德伦堡的反向位置移出，到与地板平行的平坦位置。
- 如果需要，使用滑板或空气转移垫将患者拉到床上（如果适用，床垫充气到最大程度）。
- 小心地将肘部弯曲的手臂向下移动到患者一侧。
- 根据需要抽吸患者的气道和口腔后，让 RT 固定 ET 并将患者的头部从枕头上抬起。
- 等待HOB的护士从患者头部下方拉出枕头，同时RT将头部旋转到相反的方向。确保枕头翻转或更换枕套，并将头放回枕头边缘，不要对鼻子或 ET 施加压力。
- 抬起头部面向一侧的手臂现在处于游泳者的位置，肘部弯曲并低于肩膀，手腕处于中立状态。
- 确保对侧手臂与身体保持中立，并用枕头塞住以支撑前肩和手臂，手掌侧朝上。
注意：对于行动不便的患者和/或颈部旋转受限的患者，可以将枕头稍微塞在腹部下方，头部转向一侧，以促进颈部旋转并确保鼻子和下巴的卸载。
4.手术：易仰卧
- 指派一名ICU护士与主管护士合作，召集足够数量的工作人员来完成该程序。
注意：通常，至少需要四名工作人员，但要根据患者的体型和方便的安全程序进行所需的数量进行组装。如果需要，团队成员会自我介绍，并在继续之前讨论每个团队成员的角色。- 确保 RT 或提供者负责 HOB 的气道。
- 让重症监护护士负责监测关键的血管内插管并协助放疗。
- 让其他团队成员监控排水管和其他管子，并协助处理床单和转弯。
- 清空排水管和尿液收集袋。
- 确保保护性泡沫敷料位于骶骨上。
- 让团队成员观看显示器。
- 让提供者在房间内或室外，必要时可以重新插管。
- 允许由 RT 和重症监护/ICU 护士共同决定患者滚动的方向。根据中心静脉管路的位置、静脉泵的位置以及 RT 和 ICU 护士的偏好，将患者朝向或远离呼吸机。
- 断开非关键管道和设备。
- 将床从反向特伦德伦堡带到与地板平行的平坦位置。如果适用，最大限度地给床垫充气。
- 小心地伸直对面的手臂/手，轻轻地放在患者身边。
- 从患者下方取下所有枕头，包括胸部、小腿和侧躯干（如果适用）。
- 将患者拉到离转弯方向最远的床侧。
- 使用滑板或空气转移垫、平板或下垫创建床辊。将其纵向卷起，并将 20% 塞在患者将滚动的一侧下方。
- 为心脏监测器收集额外的电极/电线。
- 让 RT 根据需要/订购调整呼吸机设置。
- 在确定明确的转身计划后，将患者的手放在患者将要转向的一侧，手掌朝上放在大腿下方。
- 小心地将患者侧转 90°，将患者短暂地保持在这个位置，同时从背部取出心脏监测电极，并将新的电极放在胸部。
注意：如果愿意，也可以在患者仰卧后放置新电极。 - 在 HOB 的团队成员计数时，将患者轻轻降低到仰卧位。
- 重新连接为转弯而拆下的管子/监控设备。
- 让 ICU 护士的 RT 检查 ET 的位置以及所有血管内插管、输卵管和监测设备的固定情况。适当调整床的角度。
注意：通常需要头部抬高 30°。
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Representative Results
在审查了如何俯卧危重症插管患者的分步说明后，重症监护人员能够返回安全的插管演示。建议增加护理领导，例如临床护士专家、认证伤口护士和/或物理治疗师，以便在关键点提供快速决策，例如，用胶带和重新定位 ET 管，以及头部和手臂定位。经过几次实践，估计该过程大约需要 10-15 分钟，并且需要至少四名医护人员（包括 RT 或其他合格的医疗保健提供者）来安全地管理 ET。
协议验证
关于所介绍的技术的有效性，我们回顾了来自电子病历系统和纽约州北部一家大型学术三级医疗机构的事件报告系统的 COVID ICU 数据，时间为 2020 年 3 月 10 日至 2022 年 2 月 10 日。在此期间，大约有 1，100 名被诊断为 COVID19 急性呼吸窘迫综合征的患者住进了重症监护室。大约 17% 的人群在 ICU 住院期间至少处于俯卧位一次。单个患者的最长Proping会话次数为22次。大多数患者连续接受16小时的治疗;一些异常值具有更长的探针周期。使用安全性作为验证该方案对俯卧危重插管患者的代理，仅报告了一根空肠造口管移位。此外，当不遵循该方案时，报告了一个问题，并且没有通知RT需要重新定位患者。关于面部压力性损伤的发生，包括下巴、鼻子、前额/面部和嘴唇/舌头，所有部位的计数均有所下降，特别是下巴的损伤减少了12处（表2）。鉴于PRONING并发症的发生率较低，该方案在这些快速变化的时代初步有效，需要进一步的研究和测试。
图 1：患者仰卧位。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：患者从仰卧位移动到俯卧位。 气管插管由呼吸治疗师固定。 请点击此处查看此图的大图。
图 3：电极放置在患者背部。 请点击此处查看此图的大图。
图 4：俯卧位的患者。 枕头正在调整;脸上的泡沫片;巴拉德通过气管插管。 请点击此处查看此图的大图。
| 身体位置 | 敷料尺寸（英寸） |
| 面部 - 脸颊 | 3 x 3 或 4 x 4 |
| 唇上 | 切割 1 x 4 条 |
| 下巴 | 3 x 3 或 4 x 4 |
| 前额 | 4 x 4 |
| 胸骨 | 6 x 6 |
| 膝盖 | 6 x 6 |
| 髂前嵴（可选） | 6 x 6 |
| 骶骨 | 骶骨形 |
表 1：身体位置的泡沫敷料尺寸。 提供了六个身体位置，表中包括推荐的敷料尺寸。
| 位置 | 预计数 | 后计数 | 三角洲 |
| 下巴 | 17 | 5 | 12 |
| 鼻子 | 16 | 7 | 9 |
| 额头/面部 | 9 | 1 | 8 |
| 嘴唇/舌头 | 22 | 15 | 7 |
表2：教育前和教育后的面部压力性损伤。 四个位置提供预计数和后计数以及随附的增量分数。
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Discussion
在对危重症插管患者进行引路的过程中，最重要的护理部分是准备工作。例如，需要广泛考虑和收集所需的用品，包括固定ET的胶带，填充骨突起的泡沫敷料，用于心脏监测的额外电极，额外的床单，枕头和垫下;所有这些都对于高效的流程和安全的患者体验至关重要。
所需用品的可用性、熟练的员工、清晰的双向沟通和有效的团队合作对于成功完成此程序并避免最高水平的并发症至关重要。如果需要，必须有有资格重新插管或重建中枢血管内通路的提供者8.仔细固定 ET 和中枢血管内插管以及任何其他关键管可以防止可能导致负面结果的事件。该手术在大约 185 名患者的多次插拔期间实现了零计划外拔管和中心静脉通路的零损失。
应强烈考虑使用空气传输装置、塑料滑板或其他减少患者运动摩擦并减少护理人员伤害的方法安全处理患者8.如果患者躺在低空气损失或交变压力床垫上，床垫的最大充气将使护理人员更容易拉动和转动患者。对于病态肥胖的患者，应考虑使用减肥或加宽的床。对于床位较宽的患者，护理人员可能需要站在凳子上以避免受伤和/或难以移动患者。
修改和故障排除
诱惑患者的替代方法，包括将患者包裹在两张纸之间（墨西哥卷饼法），可能会干扰患者的观察，包括在手术的各个方面和心脏监测电极放置的关键线，直到患者完全俯卧。专用床和框架可用于减轻护理人员负担并优化安全的患者处理，但可能不适合肥胖患者或需要长时间俯卧位的患者14。
限制/替代方法
手动探针方法的安全性结果部分取决于执行该程序的医护人员的知识、经验和力量。我们选择了手动探针方法，因为工作人员以前有过这种手术的经验，与专用探针床相关的重量限制以及其成本和可用性被认为是有问题的。
未来应用
虽然俯卧位主要用于改善 ARDS 患者的氧合，但如果其他减负方法无效，则可以探索将该技术用于骶部广泛全层/4 期压力性损伤的患者。该手术也可能对身体背面烧伤的患者有用，以促进移植物愈合和/或辅助疼痛控制。
需要注意医院获得性压力性损伤的风险，特别是与俯卧位相关的风险。团队等报告说，压力性损伤是最常见的促通并发症，主要危险因素包括机械通气天数、内旋期长度和连续促通气次数19。国家压力性损伤咨询小组 （NPIAP） 建议在俯卧位之前、俯卧位和恢复仰卧位时解决预防问题20.值得注意的是，用柔软的硅胶多层泡沫敷料填充骨突起以及医疗设备下方和周围可能特定于患者的身体习惯，以及医疗设备的存在与否。
总之，对危重病人进行俯卧治疗可以改善通气和生存率，但这是一个劳动密集型、复杂的过程，需要熟练的医院工作人员和勤奋的监测来预防医源性并发症。
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Disclosures
作者没有任何利益冲突需要披露。
Acknowledgments
我们感谢斯特朗纪念医院重症监护服务的物理治疗师安东尼·彼得罗保利、约翰·霍瓦特、迈克尔·麦克斯韦、E. 凯特·瓦尔辛和克雷格·沃勒。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
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