En pædagogisk videodemonstration af, hvordan man tilbøjelig til en kritisk syg intuberet patient

Summary

Proning af en kritisk syg patient med alvorligt akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) er en kompleks, men gavnlig procedure. Fremragende kommunikationsevner, teamwork og tværfagligt samarbejde er afgørende for patient- og personalesikkerhed. En standardprocedure bør anvendes ved proning af ventilerede patienter med rør, afløb og vaskulære adgangsanordninger.

Abstract

Tidligt i coronavirus sygdom 2019 (COVID-19) pandemien blev det rapporteret, at udsat position var gavnlig for mekanisk ventilerede COVID-19 patienter med akut respiratorisk distress syndrom (ARDS). For personale på nogle små og store hospitaler var erfaringen med denne intervention imidlertid lav. Udvalgte hospitaler var i stand til at samle proning teams; Men da faciliteter begyndte at opleve personalemangel, fandt de Proning-teams uholdbare, og mindre specialiseret personale havde brug for at lære at udsætte patienter sikkert.

Proning er en højrisikoprocedure – mangel på en standardtilgang kan resultere i personaleforvirring og dårlige patientresultater, herunder utilsigtet endotracheal tube (ET) tab, vaskulær adgangsløsgørelse og hudnedbrydning. I betragtning af skarpheden og det høje patientvolumen er det måske ikke helt effektivt at oversætte en kompleks procedure til skriftlig politik. Intensivsygeplejersker, respiratoriske terapeuter, fysioterapeuter, sårsygeplejersker, sygeplejersker, lægeassistenter og læger skal være forberedt på sikkert at udføre denne procedure for en akut syg COVID-19-patient.

Kommunikation, teamwork og tværfagligt samarbejde er afgørende for at undgå komplikationer. Interventioner for at forhindre løsrivelse af rør og vaskulær adgang, hudnedbrydning og brachial plexus og blødt vævsskade skal implementeres under proceduren. Omplacering af patienten i den udsatte position samt tilbagevenden af patienten til liggende positionering bør være komponenter i en omfattende proningsplan.

Introduction

Plejen af patienter med ARDS er stærkt forbedret i løbet af de sidste fem årtier. Menk et al. gennemgik standarderne for respiratorisk styring, farmakoterapi og supplement til ventilation til behandling af denne inflammatoriske proces¹. Individualiseret ventilationstryk og volumenbegrænsning, brug af positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP) til iltning og lungerekruttering og spontane vejrtrækningsforsøg for at minimere membranatrofi er grundpiller i pleje, der fortsætter med at udvikle sig¹. I et randomiseret kontrolleret multicenterforsøg fandt Villar et al., at den tidlige administration af dexamethason til patienter med moderat til svær ARDS reducerede tiden på ventilatoren og den samlede dødelighed². Yderligere randomiserede kliniske multicenterforsøg, såsom RECOVERY og CoDex, undersøgte brugen af dexamethason hos patienter med COVID-19-relateret ARDS. De fandt ud af, at tidlig administration af dexamethason til patienter med COVID-19 og moderat eller svær ARDS sammen med standardpleje reducerede tiden på ventilatoren og resulterede i lavere 28-dages dødelighed ^3,4.

Udsat positionering, et effektivt respiratorisk supplement til patienter med moderat til svær ARDS, er ikke en ny intervention. Guerin et al. demonstrerede, at udsat positionering for ARDS signifikant sænker 28- og 90-dages dødelighed og øger chancen for vellykket ekstubation⁵. Men at placere en patient i den udsatte position er ikke uden risiko; iatrogene komplikationer såsom ET-obstruktion, central kateterforskydning og trykskade kan forekomme, når man forsøger denne manøvre med en mekanisk ventileret patient ^6,7.

Før COVID-19-pandemien indledte nogle institutioner udsat positionering for moderat til svær ARDS ad hoc eller sjældent, svarende til hvad Spece et al. rapporterede om den langsomme vedtagelse af ventilation med lavt tidevandsvolumen for ARDS på trods af overbevisende beviser for dets effektivitet ^6,8,9. COVID-19-pandemien krævede dog en hurtig implementering af ny viden, uanset tidligere huller i anvendelsen af klinisk forskning til patientpleje.

Under pandemien fastslog både tidlige anekdotiske rapporter såvel som velkonstruerede undersøgelser senere, at proning ikke kun forbedrede fysiologiske parametre, men også reducerede patientdødeligheden for patienter med COVID-19 ARDS. Shelhamer et al. fandt ud af, at en død på hospitalet blev undgået for hver otte patienter med moderat til svær ARDS, som blev proneret under deres ICU-ophold¹⁰. Udsat positionering blev stærkt understøttet som en standardbehandling for COVID-19-patienten med ARDS versus at være en sidste grøftmanøvre ^1,7. Personalemangel under covid-19-pandemien resulterede imidlertid i omfordeling af ikkekritisk plejepersonale til områder med kritisk pleje. Dette omplacerede personale manglede ekspertise i forbindelse med denne højrisikoprocedure i store mængder¹¹. Stressorer på disse teams både på arbejdspladsen og derhjemme resulterede i usikkerhed og vanskeligheder med at opretholde processer. Det var bydende nødvendigt at udvikle en strategi til at afbøde bivirkninger relateret til udsat positionering¹².

Målet med denne protokol er at demonstrere effektiviteten af en teambaseret, trinvis tilgang til proningmanøvren for patienter med COVID-19 ARDS. Vi har vist, at denne procedure medfører en lav risiko for enhedens opløsning og andre bivirkninger. I forbindelse med covid-19-pandemien forekommer proning hyppigt. Fordelene ved den teknik, der anvendes her, inkluderer fuld visuel og fysisk adgang til patienten med vedhæftede rør, ledninger og andet udstyr, mindre stress på patienten og sundhedspersonalet ved hjælp af en åndbar overførselsmåtte og tværfaglig teamdeltagelse for at reducere negative resultater¹³.

Med andre manuelle proning-metoder, såsom “burrito” -metoden, kan vedhæftede rør, linjer og ledninger ikke visualiseres under hele proningprocessen¹⁴. Yderligere teknikker, der findes i den bredere litteratur, er afhængige af en bærbar proningramme eller en specialiseret proning seng. Selvom disse metoder er effektive, kan de være uoverkommelige, hvis udstyret ikke er let tilgængeligt, er for dyrt, eller hvis personalet mangler tværfaglig uddannelse i håndtering af nødsituationer, der kan opstå, mens udstyret bruges 14,15,16.

Gruppearbejde
COVID-19-krisen afslørede behovet for at vedtage en holdmentalitet på grund af det store antal patienter, mangel på forsyninger og menneskelige ressourcer blandt hospitalsbaseret sundhedspersonale. Selvom tværprofessionelt samarbejde i sundhedsvæsenet ikke er et nyt koncept, er det ikke noget, som de fleste sygeplejersker og allierede sundhedspersonale træner til at gøre¹⁷, at være i stand til hurtigt at samle et team og udføre en højrisikoprocedure. Nogle medarbejdere opdagede, at de havde forskellige niveauer af færdigheder og tillid i forhold til at pronere en patient samt konkurrerende ideer om den bedste tilgang med det mindste antal patientkomplikationer.

Lederskab, respekt, tilpasningsevne, overvågning af hinandens præstationer, lukket kredsløbskommunikation og teamorientering er nøgleelementer for et sikkert og effektivt team¹⁷. At have en fælles vision om de kritiske overvejelser kan opnås ved at fremme en standard operationsprocedure, der understøtter sikker og effektiv pleje af patienten, der skal proneres. Papazian et al. anbefaler at have en skriftlig procedure og detaljeret træning for proning teams¹⁸.

Simulering
Øvelse eller simulering af proning-manøvren ved hjælp af et tværfagligt personale kan være et effektivt redskab for både nyt personale og en gennemgang for det etablerede personale¹⁶. At være opmærksom og opmærksom på potentielle komplikationer under og efter proning kan opnås gennem fokuseret uddannelse og tværfaglige teams til proning⁸. En ICU-sygeplejerske og respiratorisk terapeut (RT) med fokus på kritisk styring af rør- og vaskulær adgang, en sårspecialist eller hudmester med fokus på forebyggelse af hudskade og en fysioterapeut, der vurderer kropsmekanik og forebyggelse af blødt vævsskade, er eksempler på effektiv styring af arbejdsbyrden. Maksimal klinisk fordel kan opnås ved at bruge de unikke styrker hos specialiseret personale¹⁹.

Protocol

1. Procedure: forberedelse Få teamet til at fastslå, at patienten er en god kandidat til udsat positionering med hensyn til hæmodynamisk status. Få en udbyderordre til udsat positionering, som ideelt set skal angive antallet af timer i udsat position. Forklar proceduren for patienten (hvis den ikke er bedøvet) og / eller signifikant anden.BEMÆRK: Overvej tidspunktet på dagen og personalet til rådighed med hensyn til, hvornår proning-cyklussen skal begynde. Dette…

Representative Results

Efter en gennemgang af trinvise instruktioner om, hvordan man tilbøjelig til en kritisk syg intuberet patient, var intensivplejepersonale i stand til at returnere en sikker demonstration af proning. Yderligere sygeplejeledelse, f.eks. en klinisk sygeplejerskespecialist, certificeret sårsygeplejerske og / eller en fysioterapeut anbefales for at give hurtig beslutningstagning under kritiske punkter, f.eks. tape og omplacering af ET-røret samt hoved- og armpositionering. Efter et par praksis anslås det, at proceduren ta…

Discussion

Den vigtigste sygeplejedel i processen med at proning af en kritisk syg intuberet patient er forberedelsen. For eksempel skal der være omfattende overvejelse og indsamling af nødvendige forsyninger til rådighed, herunder tape til fastgørelse af ET, skumforbindinger til pude knogleprominenser, ekstra elektroder til hjerteovervågning, ekstra sengetøj, puder og under puder; Alt sammen afgørende for en effektiv proces og en sikker patientoplevelse.

Tilgængelighed af nødvendige forsyninger…

Materials

HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4×4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3×3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4×4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6×6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8×9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum