重症挿管患者を傾向づける方法の教育ビデオデモンストレーション

Summary

重症急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の重症患者をプロニングすることは、複雑ですが有益な手順です。優れたコミュニケーションスキル、チームワーク、および学際的なコラボレーションは、患者とスタッフの安全にとって重要です。チューブ、ドレーン、および血管アクセス装置で換気された患者をプロニングするときは、標準的な手順を利用する必要があります。.

Abstract

コロナウイルス病2019(COVID-19)のパンデミックの初期には、腹臥位が急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の機械的に換気されたCOVID-19患者にとって有益であると報告されました。しかし、一部の大小の病院のスタッフにとって、この介入の経験は低かった。一部の病院はプロニングチームを編成することができました。しかし、施設で人員不足が発生し始めたため、プロニングチームは持続不可能であり、患者を安全に伏せている方法を学ぶために専門性の低いスタッフが必要であることがわかりました。

プロニングはリスクの高い手順であり、標準的なアプローチがないと、スタッフの混乱や、意図しない気管内チューブ(ET)の喪失、血管アクセスの脱落、皮膚の破壊など、患者の転帰が悪くなる可能性があります。鋭敏さと患者数が多いことを考えると、複雑な手順を書面によるポリシーに変換することは完全に効果的ではないかもしれません。クリティカルケア看護師、呼吸療法士、理学療法士、創傷看護師、ナースプラクティショナー、医師助手、および医師は、急性疾患のCOVID-19患者に対してこの手順を安全に実行できるように準備する必要があります。

コミュニケーション、チームワーク、および学際的なコラボレーションは、合併症を回避するために重要です。チューブおよび血管アクセスの剥離、皮膚の破壊、腕神経叢および軟部組織の損傷を防ぐための介入は、手順中に実施する必要があります。患者を腹臥位に再配置し、患者を仰臥位に戻すことは、包括的なプロニング計画の構成要素でなければなりません。

Introduction

ARDS患者のケアは、過去50年間で大幅に改善されました。Menkらは、この炎症プロセスの治療における換気管理、薬物療法、および換気の補助の基準をレビュー^{しました1}。個別の換気圧と容量制限、酸素化と肺の動員のための呼気終末圧(PEEP)の使用、横隔膜萎縮を最小限に抑えるための自発呼吸試験は、進化し続けるケアの主力です¹。多施設無作為化比較試験で、Villarらは、中等度から重度のARDS患者へのデキサメタゾンの早期投与が人工呼吸器の装着時間と全体的な死亡率を短縮することを発見しました²。RECOVERYやCoDexなどの追加の多施設ランダム化臨床試験では、COVID-19関連のARDS患者におけるデキサメタゾンの使用が研究されました。その結果、COVID-19および中等度または重度のARDS患者へのデキサメタゾンの早期投与と標準治療により、人工呼吸器の装着時間が短縮され、28日間の死亡率が低下することがわかりました^3,4。

中等度から重度のARDS患者に効果的な換気補助剤である腹臥位は、新しい介入ではありません。Guerinらは、ARDSの腹臥位が28日および90日の死亡率を有意に低下させ、抜管が成功する可能性を高めることを実証^{しました5}。しかし、患者を腹臥位に置くことにリスクがないわけではありません。ET閉塞、中枢カテーテル変位、および褥瘡損傷などの医原性合併症は、機械的に換気された患者^6,7でこの操作を試みるときに起こり得る^。

COVID-19のパンデミックの前に、一部の機関は、その有効性の説得力のある証拠にもかかわらず、SpeceらがARDSの低潮汐換気の採用が遅いことについて報告したものと同様に、中等度から重度のARDSの腹臥位をアドホックまたはまれに開始しました^6,8,9。しかし、COVID-19のパンデミックは、臨床研究の患者ケアへの適用における以前のギャップに関係なく、新しい知識の迅速な実装を要求しました。

パンデミックの間、初期の事例報告とその後の十分に構築された研究の両方で、プロニングは生理学的パラメーターを改善するだけでなく、COVID-19 ARDS患者の患者の死亡率も低下させることが確立されました。Shelhamerらは、ICU滞在中にプロテーションされた中等度から重度のARDS患者8人ごとに1人の院内死亡が回避されることを発見しました¹⁰。腹臥位は、ARDSのCOVID-19患者の標準治療として強く支持されましたが、最後の溝の操作ではありません^1,7。しかし、COVID-19パンデミック時のスタッフ不足により、非クリティカルケアスタッフがクリティカルケアエリアに再配置されました。これらの再配置されたスタッフは、この大量のリスクの高い手順に関する専門知識を欠いていました¹¹。職場と家庭の両方でこれらのチームのストレッサーは、プロセスを維持する上で不確実性と困難をもたらしました。腹臥位¹²に関連する有害事象を軽減するための戦略を開発することが不可欠でした。

このプロトコルの目的は、COVID-19 ARDS患者のプロニング操作に対するチームベースの段階的なアプローチの有効性を実証することです。この手順は、デバイスの脱落やその他の有害事象のリスクが低いことを示しました。COVID-19パンデミックの文脈では、プロニングの発生が頻繁に発生します。ここで使用される技術の利点には、チューブ、ワイヤー、およびその他の機器を取り付けた患者への完全な視覚的および物理的アクセス、通気性のあるトランスファーマットの使用による患者および医療従事者へのストレスの軽減、および有害な結果を減らすための学際的なチームへの参加が含まれます¹³。

「ブリトー」法などの他の手動プロニング方法では、取り付けられたチューブ、ライン、およびワイヤーは、プロニングプロセス全体を通して視覚化することができません¹⁴。より広い文献に見られる追加の技術は、ポータブルプロニングフレームまたは特殊なプロニングベッドに依存しています。効果的ではあるが、機器が容易に入手できない場合、高価すぎる場合、または機器の使用中に起こり得る緊急事態の管理に関する専門家間のトレーニングをスタッフが欠いている場合、これらの方法は法外なものとなり得る^14,15,16。

チームワーク
COVID-19の危機は、病院を拠点とする医療従事者の患者数が多く、物資が不足しているため、チームメンタリティを採用する必要があることが明らかになりました。医療における専門家間のコラボレーションは新しい概念ではありませんが、チームをすばやくまとめてリスクの高い手順を実行できることは、ほとんどの看護スタッフや関連する医療専門家が行うように訓練するものではありません¹⁷。一部のスタッフは、患者のプロニングに関してさまざまなレベルの習熟度と自信があり、患者の合併症を最小限に抑えた最良のアプローチに関する競合するアイデアがあることを発見しました。

リーダーシップ、尊敬、適応性、お互いのパフォーマンスの監視、クローズドループコミュニケーション、およびチームオリエンテーションは、安全で効果的なチームの重要な要素です¹⁷。重要な考慮事項のビジョンを共有することは、プロテーションが必要な患者の安全で効果的なケアをサポートする標準的な操作手順を促進することによって達成できます。Papazianらは、プロニングチーム¹⁸のために書面による手順と詳細なトレーニングを行うことを推奨しています。

シミュレーション
学際的なスタッフを使用してプロニング操作を練習またはシミュレートすることは、新しいスタッフと現職のスタッフのレビューの両方にとって効果的なツールになる可能性があります¹⁶。プロニング中およびプロニング後の潜在的な合併症に注意を払い、注意を払うことは、プロニング⁸のための集中的な教育と学際的なチームによって達成することができます。重要なチューブと血管アクセス管理に焦点を当てたICU看護師および呼吸療法士(RT)、皮膚損傷の予防に焦点を当てた創傷専門家または皮膚チャンピオン、および身体力学と軟部組織損傷予防を評価する理学療法士は、効果的なワークロード管理の例です。最大の臨床的利益は、専門スタッフのユニークな強みを使用することによって達成することができます¹⁹。

Protocol

1.手順:準備 チームに、患者が腹臥位の良い候補者であることを確立させます 血行力学的状態に関して。 腹臥位のプロバイダー注文を取得し、理想的には腹臥位での時間数を示す必要があります。 患者(鎮静されていない場合)および/または重要な他の人に手順を説明します。.注:プロニングサイクルをいつ開始するかについては、時刻と手元にあるスタ?…

Representative Results

重症挿管された患者を起点にする方法の段階的な指示のレビューに続いて、クリティカルケアスタッフはプロニングの安全なデモンストレーションを返すことができました。臨床看護師の専門家、認定創傷看護師、理学療法士などの追加の看護リーダーシップは、ETチューブのテーピングや再配置、頭と腕の位置など、重要なポイントで迅速な意思決定を提供するために推奨されます。数回?…

Discussion

重症挿管患者をプロニングするプロセスで最も重要な看護部分は準備です。たとえば、ETを固定するためのテープ、骨の隆起をパッドするためのフォームドレッシング、心臓モニタリング用の追加の電極、追加のベッドリネン、枕、パッドの下など、必要な物資を幅広く検討して収集する必要があります。効率的なプロセスと安全な患者体験に不可欠です。

必要な物資の…

Materials

HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4×4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3×3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4×4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6×6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8×9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum