Eine pädagogische Videodemonstration, wie man einen kritisch kranken intubierten Patienten anfällig macht

Summary

Die Versorgung eines kritisch kranken Patienten mit schwerem akutem Atemnotsyndrom (ARDS) ist ein komplexes, aber vorteilhaftes Verfahren. Ausgezeichnete Kommunikationsfähigkeiten, Teamarbeit und multidisziplinäre Zusammenarbeit sind entscheidend für die Sicherheit von Patienten und Mitarbeitern. Ein Standardverfahren sollte verwendet werden, wenn beatmete Patienten mit Schläuchen, Drainagen und Gefäßzugangsvorrichtungen versorgt werden.

Abstract

Zu Beginn der Pandemie der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) wurde berichtet, dass die Bauchlage für mechanisch beatmete COVID-19-Patienten mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS) von Vorteil ist. Für das Personal in einigen kleinen und großen Krankenhäusern war die Erfahrung mit dieser Intervention jedoch gering. Ausgewählte Krankenhäuser waren in der Lage, Proning-Teams zusammenzustellen; Als die Einrichtungen jedoch mit Personalengpässen zu kämpfen begannen, stellten sie fest, dass das Proning von Teams nicht nachhaltig war und weniger spezialisiertes Personal lernen musste, wie man Patienten sicher liegen lässt.

Das Proning ist ein Verfahren mit hohem Risiko – das Fehlen eines Standardansatzes kann zu Verwirrung beim Personal und schlechten Patientenergebnissen führen, einschließlich unbeabsichtigtem Verlust des Endotrachealtubus (ET), Gefäßzugangsverlagerung und Hautzusammenbruch. Angesichts der Dringlichkeit und des hohen Patientenvolumens ist die Umsetzung eines komplexen Verfahrens in eine schriftliche Richtlinie möglicherweise nicht ganz effektiv. Krankenschwestern auf der Intensivstation, Atemtherapeuten, Physiotherapeuten, Wundpfleger, Krankenschwestern, Arzthelferinnen und Ärzte müssen darauf vorbereitet sein, dieses Verfahren bei einem akut erkrankten COVID-19-Patienten sicher durchzuführen.

Kommunikation, Teamarbeit und multidisziplinäre Zusammenarbeit sind entscheidend für die Vermeidung von Komplikationen. Während des Eingriffs müssen Eingriffe zur Verhinderung von Tuben- und Gefäßzugängen, Hautabbau sowie Verletzungen des Plexus brachialis und des Weichgewebes durchgeführt werden. Die Neupositionierung des Patienten in Bauchlage sowie die Rückkehr des Patienten in Rückenlage sollten Bestandteile eines umfassenden Proning-Plans sein.

Introduction

Die Versorgung von Patienten mit ARDS hat sich in den letzten fünf Jahrzehnten stark verbessert. Menk et al. überprüften die Standards für das Beatmungsmanagement, die Pharmakotherapie und die Zusatztherapie zur Beatmung bei der Behandlung dieses Entzündungsprozesses¹. Individualisierte Beatmungsdruck- und Volumenbegrenzung, die Verwendung von positivem exspiratorischem Enddruck (PEEP) für die Sauerstoffversorgung und Lungenrekrutierung sowie spontane Atemversuche zur Minimierung der Zwerchfellatrophie sind Grundpfeiler der Versorgung, die sich ständig weiterentwickeln¹. In einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie fanden Villar et al. heraus, dass die frühe Verabreichung von Dexamethason an Patienten mit mittelschwerem bis schwerem ARDS die Zeit am Beatmungsgerät und die Gesamtmortalität reduzierte². Weitere multizentrische randomisierte klinische Studien wie RECOVERY und CoDex untersuchten die Anwendung von Dexamethason bei Patienten mit COVID-19-bedingtem ARDS. Sie fanden heraus, dass die frühzeitige Verabreichung von Dexamethason an Patienten mit COVID-19 und mittelschwerem oder schwerem ARDS zusammen mit der Standardversorgung die Zeit am Beatmungsgerät verkürzte und zu einer niedrigeren 28-Tage-Mortalität führte ^3,4.

Die Bauchlagerung, eine wirksame Beatmungsergänzung für Patienten mit mittelschwerem bis schwerem ARDS, ist keine neue Intervention. Guerin et al. zeigten, dass die Bauchlage für ARDS die 28- und 90-Tage-Mortalität signifikant senkt und die Chance auf eine erfolgreiche Extubation erhöht⁵. Einen Patienten in Bauchlage zu bringen, ist jedoch nicht ohne Risiko; iatrogene Komplikationen wie ET-Obstruktion, zentrale Katheterverschiebung und Druckverletzung können auftreten, wenn dieses Manöver mit einem mechanisch beatmeten Patienten versucht^{wird 6,7}.

Vor der COVID-19-Pandemie leiteten einige Institutionen ad hoc oder selten eine Liegendpositionierung für mittelschweres bis schweres ARDS ein, ähnlich dem, was Spece et al. über die langsame Einführung der Beatmung mit niedrigem Atemzugvolumen für ARDS berichteten, obwohl überzeugende Beweise für ihre Wirksamkeit^vorliegen 6,8,9. Die COVID-19-Pandemie erforderte jedoch eine rasche Umsetzung neuer Erkenntnisse, unabhängig von früheren Lücken in der Anwendung der klinischen Forschung auf die Patientenversorgung.

Während der Pandemie stellten sowohl frühe anekdotische Berichte als auch gut konstruierte Studien später fest, dass das Proning nicht nur die physiologischen Parameter verbesserte, sondern auch die Patientensterblichkeit bei Patienten mit COVID-19-ARDS senkte. Shelhamer et al. fanden heraus, dass ein Todesfall im Krankenhaus für jeweils acht Patienten mit mittelschwerem bis schwerem ARDS vermieden wurde, die während ihres Aufenthalts auf der Intensivstation belastet wurden¹⁰. Die Bauchlagerung wurde als Standardbehandlung für den COVID-19-Patienten mit ARDS im Gegensatz zu einem letzten Manöver nachdrücklich unterstützt ^1,7. Der Personalmangel während der COVID-19-Pandemie führte jedoch dazu, dass nicht intensives Pflegepersonal in Intensivpflegebereiche versetzt wurde. Diesen versetzten Mitarbeitern fehlte es an Fachwissen mit diesem hochvolumigen und risikoreichen Verfahren¹¹. Stressfaktoren in diesen Teams sowohl bei der Arbeit als auch zu Hause führten zu Unsicherheit und Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung von Prozessen. Es war zwingend erforderlich, eine Strategie zu entwickeln, um unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Bauchlage zu mindern¹².

Ziel dieses Protokolls ist es, die Wirksamkeit eines teambasierten, schrittweisen Ansatzes für das Proning-Manöver für Patienten mit COVID-19-ARDS zu demonstrieren. Wir haben gezeigt, dass dieses Verfahren ein geringes Risiko für das Lösen von Geräten und andere unerwünschte Ereignisse birgt. Im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie kommt es häufig zu Proning. Zu den Vorteilen der hier verwendeten Technik gehören der vollständige visuelle und physische Zugang zum Patienten mit angebrachten Schläuchen, Drähten und anderen Geräten, eine geringere Belastung des Patienten und des medizinischen Personals durch die Verwendung einer atmungsaktiven Transfermatte und die multidisziplinäre Teambeteiligung zur Verringerung unerwünschter Ergebnisse¹³.

Bei anderen manuellen Propiermethoden, wie z. B. der “Burrito”-Methode, können befestigte Rohre, Leitungen und Drähte während des gesamten Proningprozesses nicht visualisiert werden¹⁴. Zusätzliche Techniken, die in der breiteren Literatur zu finden sind, basieren auf einem tragbaren Bauchrahmen oder einem speziellen Bauchbett. Obwohl diese Methoden wirksam sind, können sie unerschwinglich sein, wenn die Ausrüstung nicht ohne weiteres verfügbar ist, zu teuer ist oder wenn das Personal nicht interprofessionell geschult ist, um Notfallsituationen zu bewältigen, die während der Verwendung der Ausrüstung auftreten können^14,15,16.

Gemeinschaftsarbeit
Die COVID-19-Krise hat gezeigt, dass aufgrund des hohen Patientenaufkommens, der Versorgungsknappheit und der personellen Ressourcen der medizinischen Fachkräfte in Krankenhäusern eine Teammentalität eingeführt werden muss. Obwohl die interprofessionelle Zusammenarbeit im Gesundheitswesen kein neues Konzept ist, ist die Fähigkeit, schnell ein Team zusammenzustellen und einen risikoreichen Eingriff durchzuführen, nicht etwas, für das die meisten Pflegekräfte und verwandte Angehörige der Gesundheitsberufe ausgebildet werden¹⁷. Einige Mitarbeiter stellten fest, dass sie über unterschiedliche Kenntnisse und Selbstvertrauen in Bezug auf das Liegen eines Patienten sowie über konkurrierende Vorstellungen über den besten Ansatz mit der geringsten Anzahl von Patientenkomplikationen verfügten.

Führung, Respekt, Anpassungsfähigkeit, gegenseitige Leistungsüberwachung, geschlossene Kommunikation und Teamorientierung sind Schlüsselelemente für ein sicheres und effektives Team¹⁷. Eine gemeinsame Vision der kritischen Überlegungen kann erreicht werden, indem eine Standardarbeitsanweisung gefördert wird, die eine sichere und effektive Versorgung des Patienten unterstützt, der proniert werden muss. Papazian et al. empfehlen ein schriftliches Verfahren und eine detaillierte Schulung für Proning-Teams¹⁸.

Simulation
Das Üben oder Simulieren des Neigungsmanövers mit einem multidisziplinären Personal kann ein wirksames Instrument sowohl für neue Mitarbeiter als auch für eine Überprüfung für etablierte Mitarbeiter sein¹⁶. Achtsam und aufmerksam auf mögliche Komplikationen während und nach dem Liegen zu sein, kann durch gezielte Aufklärung und multidisziplinäre Teams für das Liegenlassen erreicht werden⁸. Eine Krankenschwester auf der Intensivstation und ein Atemtherapeut (RT), die sich auf das Management kritischer Sonden und Gefäße konzentrieren, ein Wundspezialist oder Hautchampion, der sich auf die Vorbeugung von Hautverletzungen konzentriert, und ein Physiotherapeut, der die Körpermechanik und die Prävention von Weichteilverletzungen beurteilt, sind Beispiele für ein effektives Workload-Management. Maximaler klinischer Nutzen kann durch die Nutzung der einzigartigen Stärken des Fachpersonals^{erreicht werden 19}.

Protocol

1. Verfahren: Vorbereitung Lassen Sie das Team feststellen, dass der Patient ein guter Kandidat für die Bauchlage in Bezug auf den hämodynamischen Status ist. Besorgen Sie sich einen Anbieterauftrag für die Bauchlage, der idealerweise die Anzahl der Stunden in Bauchlage angeben sollte. Erklären Sie dem Patienten (falls nicht sediert) und/oder dem Lebensgefährten das Verfahren.HINWEIS: Berücksichtigen Sie die Tageszeit und das verfügbare Personal, wann Sie mit dem …

Representative Results

Nach einer Durchsicht der Schritt-für-Schritt-Anleitungen, wie ein kritisch kranker intubierter Patient zu bäugen ist, konnte das Intensivpflegepersonal eine sichere Demonstration des Liegens zurückgeben. Eine zusätzliche Pflegeleitung, z. B. eine klinische Krankenschwester, eine zertifizierte Wundschwester und/oder ein Physiotherapeut, wird empfohlen, um eine schnelle Entscheidungsfindung an kritischen Punkten zu ermöglichen, z. B. beim Abkleben und Neupositionieren des ET-Tubus sowie bei der Positionierung von Kop…

Discussion

Der wichtigste pflegerische Teil bei der Versorgung eines kritisch kranken intubierten Patienten ist die Vorbereitung. Zum Beispiel müssen die benötigten Vorräte umfassend geprüft und gesammelt werden, einschließlich Klebeband zur Sicherung des ET, Schaumstoffverbände zum Aufpolstern knöcherner Vorsprünge, zusätzliche Elektroden für die Herzüberwachung, zusätzliche Bettwäsche, Kissen und Unterpolster; All dies ist für einen effizienten Prozess und eine sichere Patientenerfahrung unerlässlich.

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Materials

HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4×4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3×3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4×4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6×6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8×9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum