הדגמת וידאו חינוכית כיצד לטפל בחולה אנוש באינטובציה
Summary
טיפול בחולה אנוש עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה חמורה (ARDS) הוא הליך מורכב אך מועיל. כישורי תקשורת מצוינים, עבודת צוות ושיתוף פעולה רב-תחומי הם קריטיים לבטיחות המטופלים והצוות. יש להשתמש בהליך סטנדרטי בעת הרמת חולים מונשמים עם צינורות, נקזים והתקני גישה לכלי דם.
Abstract
בתחילת מגפת הקורונה 2019 (COVID-19), דווח כי מיקום נוטה מועיל לחולי COVID-19 מונשמים מכנית עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS). עם זאת, עבור צוות בכמה בתי חולים קטנים וגדולים, הניסיון עם התערבות זו היה נמוך. בתי חולים נבחרים הצליחו להרכיב צוותי פרונינג; אבל, כשמתקנים החלו לחוות מחסור בכוח אדם, הם גילו שצוותי פיתוח אינם בני קיימא, ואנשי צוות פחות מומחים צריכים ללמוד כיצד לטפל בבטחה במטופלים.
פרונינג הוא הליך בסיכון גבוה – היעדר גישה סטנדרטית עלול לגרום לבלבול הצוות ולתוצאות גרועות של המטופלים, כולל אובדן לא מכוון של צינור אנדוטרכאלי (ET), תזוזה של גישה וסקולרית והתמוטטות העור. בהתחשב בחדות ובנפח המטופלים הגבוה, תרגום הליך מורכב למדיניות כתובה עשוי שלא להיות יעיל לחלוטין. אחיות טיפול נמרץ, מטפלים נשימתיים, פיזיותרפיסטים, אחיות פצעים, אחיות, עוזרי רופא ורופאים צריכים להיות מוכנים לבצע בבטחה הליך זה עבור חולה COVID-19 במצב קשה.
תקשורת, עבודת צוות ושיתוף פעולה רב-תחומי הם קריטיים למניעת סיבוכים. במהלך ההליך יש לבצע התערבויות למניעת פריקת גישה לצינור ולכלי הדם, התמוטטות העור, מקלעת הזרוע ופגיעה ברקמות רכות. מיקום מחדש של המטופל במצב נוטה, כמו גם החזרת המטופל למצב שכיבה, צריך להיות מרכיבים של תוכנית proning מקיפה.
Introduction
הטיפול בחולים עם ARDS השתפר מאוד במהלך חמשת העשורים האחרונים. Menk et al. סקרו את הסטנדרטים לניהול הנשמה, טיפול תרופתי ונספחים להנשמה בטיפול בתהליך דלקתי זה1. לחץ אוורור אישי והגבלת נפח, שימוש בלחץ תפוגה חיובי (PEEP) לחמצון וגיוס ריאות, וניסויי נשימה ספונטניים כדי למזער ניוון הסרעפת הם עמודי התווך של הטיפול שממשיכים להתפתח1. בניסוי אקראי מבוקר רב-מרכזי, Villar et al. מצאו כי מתן מוקדם של dexamethasone לחולים עם ARDS בינוני עד חמור הפחית את הזמן על מכונת ההנשמה ואת התמותה הכוללת2. ניסויים קליניים אקראיים רב-מרכזיים נוספים, כגון RECOVERY ו-CoDex, בחנו את השימוש בדקסמטזון בחולים עם ARDS-19 הקשור ל-COVID-19. הם מצאו כי מתן מוקדם של דקסמתזון לחולי COVID-19 ו- ARDS, בינוני או חמור, יחד עם טיפול סטנדרטי, הפחיתו את זמן ההנשמה והביאו לתמותה נמוכה יותר של 28 יום 3,4.
מיקום נוטה, נספח הנשמה יעיל לחולים עם ARDS, בינוני עד חמור, אינו התערבות חדשה. Guerin et al. הראו כי מיקום נוטה עבור ARDS מוריד באופן משמעותי תמותה של 28 ו -90 יום ומגדיל את הסיכוי להצלחת אקסטובציה5. עם זאת, הצבת מטופל במצב נוטה אינה נטולת סיכון; סיבוכים יאטרוגניים כגון חסימת חוצנים, תזוזת צנתר מרכזי ופגיעה בלחץ יכולים להתרחש בעת ניסיון תמרון זה עם חולה מונשם מכנית 6,7.
לפני מגיפת COVID-19, מוסדות מסוימים יזמו מיצוב נוטה ל- ARDS בינוני עד חמור אד הוק או לעתים רחוקות, בדומה למה ש- Spece et al. דיווחו על אימוץ איטי של אוורור נפח גאות נמוך עבור ARDS למרות ראיות משכנעות ליעילותו 6,8,9. עם זאת, מגפת הקורונה דרשה יישום מהיר של ידע חדש, ללא קשר לפערים קודמים ביישום המחקר הקליני לטיפול בחולים.
במהלך המגפה, הן דיווחים אנקדוטליים מוקדמים, כמו גם מחקרים בנויים היטב מאוחר יותר, קבעו כי הוכחת לא רק שיפרה פרמטרים פיזיולוגיים, אלא גם הפחיתה את תמותת החולים עבור חולים עם ARDS. שלהמר ועמיתיו מצאו כי מוות אחד בבית החולים נמנע עבור כל שמונה חולים עם ARDS, בינוני עד חמור, אשר טופלו במהלך שהותם בטיפול נמרץ10. מיקום נוטה נתמך מאוד כטיפול סטנדרטי לחולה COVID-19 עם ARDS לעומת היותו תמרון אחרון 1,7. עם זאת, מחסור באנשי צוות במהלך מגפת COVID-19 הביא לפריסה מחדש של אנשי צוות שאינם טיפול נמרץ באזורי טיפול נמרץ. אנשי צוות אלה שנפרסו מחדש חסרו מומחיות בהליך זה בסיכון גבוה11. גורמי לחץ בצוותים אלה הן בעבודה והן בבית גרמו לאי ודאות ולקושי בשמירה על תהליכים. זה היה הכרחי לפתח אסטרטגיה כדי למתן תופעות לוואי הקשורות מיקום נוטה12.
מטרת פרוטוקול זה היא להדגים את היעילות של גישה מבוססת צוות, שלב אחר שלב לתמרון ההוכחה עבור חולים עם ARDS-19 COVID-19. הראינו כי הליך זה נושא סיכון נמוך עבור dislodgment המכשיר ואירועים שליליים אחרים. בהקשר של מגיפת COVID-19, התרחשות של proning היא תכופה. היתרונות של הטכניקה המשמשת כאן כוללים גישה חזותית ופיזית מלאה למטופל עם צינורות מחוברים, חוטים וציוד אחר, פחות לחץ על המטופל ועל עובדי הבריאות באמצעות מט העברה נושם, והשתתפות צוות רב תחומי כדי להפחית תוצאות שליליות13.
בשיטות פרונינג ידניות אחרות, כגון שיטת “בוריטו”, לא ניתן לדמיין צינורות, קווים וחוטים מחוברים במהלך כל תהליך הפרונינג14. טכניקות נוספות הנמצאות בגוף הרחב של הספרות מסתמכות על מסגרת פרונינג ניידת או מיטת פרונינג מיוחדת. למרות יעילותן, שיטות אלה עשויות להיות אסורות אם הציוד אינו זמין, יקר מדי, או אם הצוות חסר הכשרה בין-מקצועית לניהול מצבי חירום שעלולים להתרחש בעת השימוש בציוד14,15,16.
עבודת צוות
משבר הקורונה חשף את הצורך לאמץ מנטליות של צוות בגלל הכמות הגבוהה של מטופלים, מחסור באספקה ומשאבי אנוש בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות בבתי החולים. למרות שיתוף פעולה בין-מקצועי בתחום הבריאות אינו מושג חדש, היכולת לגבש במהירות צוות ולבצע הליך בסיכון גבוה היא לא משהו שרוב הצוות הסיעודי ואנשי מקצוע בתחום הבריאות מתאמנים לעשות17. חלק מאנשי הצוות גילו שיש להם רמות שונות של מיומנות וביטחון ביחס להוכחת מטופל, כמו גם רעיונות מתחרים על הגישה הטובה ביותר עם הכמות הקטנה ביותר של סיבוכים במטופל.
מנהיגות, כבוד, יכולת הסתגלות, ניטור הביצועים אחד של השני, תקשורת בלולאה סגורה ואוריינטציה צוותית הם מרכיבים מרכזיים לצוות בטוח ויעיל17. חזון משותף של השיקולים הקריטיים יכול להיות מושג על ידי קידום הליך ניתוח סטנדרטי התומך בטיפול בטוח ויעיל עבור המטופל הזקוק לטיפול. Papazian et al. ממליצים על נוהל כתוב והכשרה מפורטת לצוותי פרונינג18.
סימולציה
תרגול או הדמיה של תמרון ההוכחה באמצעות צוות רב תחומי יכול להיות כלי יעיל הן לצוות חדש והן לסקירה עבור צוות מכהן16. תשומת לב ותשומת לב לסיבוכים אפשריים במהלך ואחרי ההוכחה יכולה להיות מושגת באמצעות חינוך ממוקד וצוותים רב-תחומיים להוכחה8. אחות טיפול נמרץ ומטפל נשימתי (RT) המתמקד בניהול גישה קריטית לצינור וכלי דם, מומחה לפצעים או אלוף עור המתמקד במניעת פגיעה בעור, ופיזיותרפיסט המעריך מכניקת גוף ומניעת פגיעה ברקמות רכות הם דוגמאות לניהול יעיל של עומסי עבודה. ניתן להשיג תועלת קלינית מקסימלית על ידי שימוש בחוזקות הייחודיות של צוות מומחה19.
Protocol
Representative Results
Discussion
החלק הסיעודי החשוב ביותר בתהליך של הוכחת חולה אנוש באינטובציה הוא ההכנה. לדוגמה, יש צורך בשיקול דעת נרחב ואיסוף של הציוד הדרוש שיהיה זמין, כולל סרט לאבטחת החוצן, תחבושות קצף לרפד בולטות גרמיות, אלקטרודות נוספות לניטור לב, מצעים נוספים, כריות ומתחת לרפידות; כל אלה חיוניים לתהליך יעיל ולחווי?…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
אנו מודים לאנתוני פיטרופולי, פיזיותרפיסטים של שירות הטיפול הנמרץ בבית החולים סטרונג ממוריאל, ג’ון הורבט, מייקל מקסוול, א. קייט ולצ’ין וקרייג וולר.
Materials
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4×4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3×3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4×4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6×6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8×9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
Riferimenti
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O’Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective?. Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M. Prone-positioning therapy in ARDS. Critical Care Clinics. 27 (3), 511-523 (2011).
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- . Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020)
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O’Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
