Обучающая видео-демонстрация того, как лечь тяжелобольного интубированного пациента

Summary

Пронзирование тяжелобольного пациента с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) является сложной, но полезной процедурой. Отличные коммуникативные навыки, командная работа и междисциплинарное сотрудничество имеют решающее значение для безопасности пациентов и персонала. Стандартная процедура должна использоваться при прощупывании пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, с помощью трубок, дренажей и устройств сосудистого доступа.

Abstract

В начале пандемии коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) сообщалось, что положение лежа полезно для пациентов с COVID-19 с механической вентиляцией легких с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Однако для персонала в некоторых малых и крупных больницах опыт этого вмешательства был низким. Отдельные больницы смогли собрать группы пронинга; Но по мере того, как учреждения начали испытывать нехватку персонала, они обнаружили, что пронинг бригад неустойчив, и менее специализированному персоналу необходимо научиться безопасно лечить пациентов.

Пронинг является процедурой высокого риска – отсутствие стандартного подхода может привести к путанице персонала и плохим результатам лечения пациентов, включая непреднамеренную потерю эндотрахеальной трубки (ЭТ), смещение сосудистого доступа и разрушение кожи. Учитывая остроту и большое количество пациентов, перевод сложной процедуры в письменную политику может быть не совсем эффективным. Медсестры интенсивной терапии, респираторные терапевты, физиотерапевты, медсестры по ранам, практикующие медсестры, фельдшеры и врачи должны быть готовы безопасно выполнить эту процедуру для пациента с острой болью COVID-19.

Общение, командная работа и междисциплинарное сотрудничество имеют решающее значение для предотвращения осложнений. Во время процедуры необходимо проводить вмешательства для предотвращения смещения труб и сосудистого доступа, разрушения кожи, повреждения плечевого сплетения и мягких тканей. Изменение положения пациента в положении лежа, а также возвращение пациента в положение лежа на спине должны быть компонентами комплексного плана пронирования.

Introduction

Уход за пациентами с ОРДС значительно улучшился за последние пять десятилетий. Menk et al. рассмотрели стандарты управления вентиляцией легких, фармакотерапию и дополнения к вентиляции легких при лечении этого воспалительного процесса¹. Индивидуальное ограничение вентиляционного давления и объема, использование положительного давления в конце выдоха (PEEP) для оксигенации и рекрутинга легких, а также испытания спонтанного дыхания для минимизации атрофии диафрагмы являются основными направлениями лечения, которые продолжают развиваться¹. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании Villar et al. обнаружили, что раннее введение дексаметазона пациентам с ОРДС средней и тяжелой степени сокращает время на аппарате искусственной вентиляции легких и общую смертность². В дополнительных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, таких как RECOVERY и CoDex, изучалось применение дексаметазона у пациентов с ОРДС, связанным с COVID-19. Они обнаружили, что раннее введение дексаметазона пациентам с COVID-19 и умеренным или тяжелым ОРДС, наряду со стандартным лечением, сокращало время на аппарате искусственной вентиляции легких и приводило к снижению 28-дневной смертности ^3,4.

Положение лежа, эффективное вентиляционное вспомогательное средство для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, не является новым вмешательством. Guerin et al. продемонстрировали, что позиционирование ОРДС в положении лежа значительно снижает 28- и 90-дневную смертность и увеличивает вероятность успешной экстубации⁵. Тем не менее, размещение пациента в положении лежа сопряжено с риском; ятрогенные осложнения, такие как обструкция ЭТ, смещение центрального катетера и пролежни, могут возникнуть при попытке выполнения этого маневра с пациентом, находящимся на искусственной вентиляции легких ^6,7.

До пандемии COVID-19 некоторые учреждения инициировали позиционирование лежа при ОРДС средней и тяжелой степени ad hoc или нечасто, сродни тому, что Spece et al. сообщили о медленном внедрении вентиляции с низким дыхательным объемом при ОРДС, несмотря на убедительные доказательства ее эффективности ^6,8,9. Однако пандемия COVID-19 потребовала быстрого внедрения новых знаний, независимо от предыдущих пробелов в применении клинических исследований к уходу за пациентами.

Во время пандемии как ранние анекдотические сообщения, так и хорошо построенные исследования позже установили, что пронирование не только улучшило физиологические параметры, но и снизило смертность пациентов с ОРДС COVID-19. Шелхамер и др. обнаружили, что одной смерти в больнице удалось избежать на каждые восемь пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, которые были обнаружены во время пребывания в отделении интенсивной терапии¹⁰. Положение лежа на животе было решительно поддержано в качестве стандартного лечения пациента с COVID-19 с ОРДС по сравнению с последним маневром ^1,7. Однако нехватка персонала во время пандемии COVID-19 привела к перераспределению персонала, не относящегося к интенсивной терапии, в районы интенсивной терапии. Этим переведенным сотрудникам не хватало опыта работы с этой крупномасштабной процедурой, сопряженной с высоким риском¹¹. Стрессоры в этих командах как на работе, так и дома приводили к неопределенности и трудностям в поддержании процессов. Крайне важно разработать стратегию смягчения последствий неблагоприятных событий, связанных с положением лежа¹².

Цель этого протокола — продемонстрировать эффективность командного, пошагового подхода к пронинговому маневру для пациентов с COVID-19 ОРДС. Мы показали, что эта процедура несет низкий риск смещения устройства и других нежелательных явлений. В условиях пандемии COVID-19 частое возникновение пронинга. Преимущества используемого здесь метода включают полный визуальный и физический доступ к пациенту с прикрепленными трубками, проводами и другим оборудованием, меньшую нагрузку на пациента и медицинских работников за счет использования дышащего коврика для переноса и участие многопрофильной команды для снижения неблагоприятных исходов¹³.

При других методах ручного зондирования, таких как метод «буррито», прикрепленные трубки, линии и провода не могут быть визуализированы в течение всего процесса^{пронирования 14}. Дополнительные методы, встречающиеся в более широкой литературе, основаны на портативной раме для зондирования или специализированной кровати для зондирования. Несмотря на свою эффективность, эти методы могут быть недопустимыми, если оборудование недоступно, слишком дорого или если персонал не имеет межпрофессиональной подготовки по управлению чрезвычайными ситуациями, которые могут возникнуть при использовании оборудования^14,15,16.

Согласованная работа
Кризис, вызванный пандемией COVID-19, выявил необходимость принятия командного менталитета из-за большого количества пациентов, нехватки расходных материалов и человеческих ресурсов среди медицинских работников в больницах. Хотя межпрофессиональное сотрудничество в здравоохранении не является новой концепцией, возможность быстро собрать команду и выполнить процедуру с высоким риском – это не то, чему большинство медсестер и смежных медицинских работников обучаются¹⁷. Некоторые сотрудники обнаружили, что у них есть разные уровни мастерства и уверенности в отношении пронзии пациента, а также конкурирующие идеи о наилучшем подходе с наименьшим количеством осложнений у пациента.

Лидерство, уважение, адаптивность, контроль за работой друг друга, замкнутая коммуникация и ориентация на команду являются ключевыми элементами безопасной и эффективной команды¹⁷. Общее видение критических соображений может быть достигнуто путем продвижения стандартной операционной процедуры, которая поддерживает безопасный и эффективный уход за пациентом, который нуждается в лечении. Папазян и др. рекомендуют иметь письменную процедуру и подробное обучение для групп^{пронинга 18}.

Симуляция
Отработка или моделирование маневра пронирования с использованием многопрофильного персонала может быть эффективным инструментом как для новых сотрудников, так и для проверки для действующих сотрудников¹⁶. Быть внимательным и внимательным к потенциальным осложнениям во время и после пронинга может быть достигнуто с помощью целенаправленного обучения и междисциплинарных команд для пронинга⁸. Медсестра отделения интенсивной терапии и респираторный терапевт (RT), специализирующиеся на управлении критическим доступом к трубам и сосудам, специалист по ранам или защитник кожи, специализирующийся на предотвращении повреждений кожи, и физиотерапевт, оценивающий механику тела и профилактику травм мягких тканей, являются примерами эффективного управления рабочей нагрузкой. Максимальная клиническая польза может быть достигнута за счет использования уникальных сильных сторон специализированного персонала¹⁹.

Protocol

1. Процедура: подготовка Попросите команду установить, что пациент является хорошим кандидатом на положение лежа в отношении гемодинамического статуса. Получите заказ поставщика услуг на положение лежа, в котором в идеале должно быть указано количество часов в поло…

Representative Results

После рассмотрения пошаговых инструкций о том, как лечить тяжелобольного интубированного пациента, персонал интенсивной терапии смог провести безопасную демонстрацию пронинга. Рекомендуется дополнительное руководство сестринским делом, например, клиническая медсестра-специалист, …

Discussion

Наиболее важной сестринской частью в процессе проведения тяжелобольного интубированного пациента является подготовка. Например, необходимо тщательно рассмотреть и собрать необходимые материалы, включая ленту для фиксации инопланетянина, пенопластовые повязки для прокладки костны?…

Materials

HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4×4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3×3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4×4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6×6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8×9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum