ניהול תהליך Uncinate בכריתת לבלב לפרוסקופית ללא מגע
Summary
כריתה מלאה של תהליך uncinate ו mesopancreas הוא אחד התהליכים החשובים והקשים ביותר בכריתת לבלב לפרוסקופית (LPD). מאמר זה מציג שיטה לניהול התהליך הלא מחוסן ב- LPD ללא מגע באמצעות הגישה החציונית-קדמית והשמאלית האחורית לעורק המזנטרי העליון (SMA).
Abstract
כריתת לבלב לפרוסקופית (LPD) היא ניתוח בטן תובעני הדורש מיומנויות כירורגיות קפדניות ועבודת צוות. ניהול תהליך הלבלב הוא אחד התהליכים החשובים והקשים ביותר ב-LPD בגלל מיקומו האנטומי העמוק וחשיפתו הקשה. כריתה מלאה של תהליך uncinate ו mesopancreas הפך אבן הפינה של LPD. בפרט, קשה עוד יותר להימנע משוליים כירורגיים חיוביים ודיסקציה חלקית של בלוטות הלימפה כאשר הגידול ממוקם בתהליך הלא מחוסן. LPD ללא מגע, שהוא תהליך ניתוח אונקולוגי אידיאלי המתאים לעיקרון “ללא גידול”, דווח על ידי הקבוצה שלנו בעבר. מאמר זה מציג את ניהול התהליך הלא מחוסן ב- LPD ללא מגע. בהתבסס על הגישה העורקית הרב-זוויתית, בפרוטוקול זה, הגישות החציוניות-קדמיות והשמאליות-אחוריות ל- SMA משמשות להתמודדות נכונה עם מבנה כלי הדם החשוב, עורק הלבלב התחתון (IPDA), על מנת להבטיח כריתה בטוחה ומלאה של תהליך uncinate ו- mesopancreas. להשגת טכניקת הבידוד ללא מגע ב- LPD, יש לנתק את ראש הלבלב ואת אספקת הדם לאזור התריסריון בשלב מוקדם מאוד של הניתוח; לאחר מכן, ניתן לבודד את הגידול בשלמותו, לבצע כריתה באתרו, ולבסוף, ניתן להסיר את הרקמה בגוש. מאמר זה נועד להראות את הדרכים הייחודיות לנהל את התהליך הלא מחוסן ב- LPD ללא מגע ולחקור את הכדאיות והבטיחות של גישה זו. יתר על כן, הטכניקה עשויה להגדיל את קצב כריתת R0.
Introduction
תהליך uncinate הלבלב הוא בליטה משמאל למטה של ראש הלבלב הממוקם מאחורי SMA ווריד mesenteric העליון (SMV)1. ניהול תהליך הלא מחוסן הוא תחום מאתגר בניתוחי לבלב בשל האנטומיה העמוקה והחשיפה המאתגרת שלו; לכן, במיוחד עבור סרטן הלבלב הממוקם בתהליך uncinate, ניתוח נוטה לגרום שוליים כירורגיים חיוביים, דיסקציה לא שלמה של בלוטות הלימפה, ופרוגנוזה גרועה2. לכן, טכניקות כירורגיות משופרות ואסטרטגיות נדרשות בדחיפות.
רוב הליכי הכריתה של ראש הלבלב ותהליך הלא מחוסן מבוצעים לאורך הצד הימני של SMV ו- SMA3. למרות שגישה זו עובדת בעיקר עבור גידולים אמפולאריים, יש לה חסרונות עבור סרטן ראש הלבלב, במיוחד עבור גידולים גדולים בתהליך uncinate2. במהלך ההליך, הוא נדרש לעתים קרובות להסתובב ולמשוך את SMV ו SMA על מנת לחשוף אותם. לא ניתן לנתח את ה- IPDA בבירור עם גישות כאלה, אשר בדרך כלל גורם לדימום או ניקוי לא מספיק של האזור. בעבודה זו, המחברים מתארים גישה שיכולה לתמוך בשליטה מוקדמת של IPDA, אשר מביאה לשליטה טובה יותר בדימום, פחות איבוד דם, ודיסקציה טובה יותר של תהליך uncinate.
בינתיים, לפרוסקופיה קונבנציונלית או לפרוסקופיה לכריתת הלבלב דורשת תמרון קוצ’ר לגיוס רחב של התריסריון וראש הלבלב4. עם זאת, עם תמרון זה, לתאי הגידול יש את היכולת הפוטנציאלית לשלוח גרורות דרך הווריד הפורטלי (PV), מכיוון שהמנתח עשוי לסחוט את הגידול בזמן שהוא מחזיק אותו במהלך ניתוח 4,5,6. טכניקת הבידוד ללא מגע היא אחד המושגים הפופולריים בכריתת הלבלב. למרות שלא הוכח על ידי ניסויים קליניים גדולים אם התערבות כירורגית זו יכולה לשפר את הפרוגנוזה הקשורה לסרטן של חולי סרטן הלבלב, המחקר של Hirota et al.7 דיווח על המשמעות של טכנולוגיית ללא מגע במניעת גרורות תאים סרטניים באמצעות סמנים מולקולריים (CEA mRNA) כדי לזהות תאים סרטניים בדם הווריד הפורטלי. במחקרם, לקבוצת הטכניקה ללא מגע היה שיעור התפשטות נמוך יותר של תאי סרטן הווריד הפורטלי ושיעור הישרדות גבוה יותר של 3 שנים מאשר קבוצת הטכניקה הקונבנציונלית. LPD ללא מגע דווח בעבר על ידי צוות המחברים הנוכחיים כתהליך ניתוח אונקולוגי אידיאלי המתאים לעיקרון “ללא גידול” 8,9.
מאמר זה מציג את ניהול התהליך הלא מחוסן ב- LPD ללא מגע. הגישות החציוניות-קדמיות והשמאליות-אחוריות ל-SMA בוצעו כדי להתמודד בדיוק עם IPDA. כדי להשיג את טכניקת הבידוד ללא מגע ב- LPD, יש לנתק את אספקת הדם לתריסריון ולראשי הלבלב בשלב מוקדם מאוד של הניתוח, ולאחר מכן ניתן לבודד את הגידול בשלמותו, לכרות אותו באתרו, ולבסוף להסיר אותו בגוש.
המטרה והיתרונות של אסטרטגיה זו הם להבטיח כריתה בטוחה ומלאה של תהליך uncinate ו mesopancreas מבוסס על גישה עורקית רב זוויתית10. מאמר זה נועד לחקור את היעילות והבטיחות של טכניקה זו לניהול תהליך uncinate ב- LPD ללא מגע, אשר עשוי לשפר את שיעור כריתת R011.
Protocol
Representative Results
Discussion
עם סיבוב המעי, הלבלב הגחוני מתהפך לצד הגבי ומתאחד עם הלבלב הגבי לאורך כל התפתחות העובר האנושי, והלבלב הגחוני גדל גם לחלק התחתון של ראש הלבלב ולתהליך הלא מחוסן1. תהליך uncinate הלבלב מתואר כבליטה מהפינה השמאלית התחתונה של ראש הלבלב הממוקם מאחורי SMA ו- SMV1.
<p class="jove_content"…Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
המאמר שלנו #64904 נתמך על ידי פרויקט המחקר של הלשכה לרפואה סינית מסורתית של מחוז גואנגדונג (ID:20222077).
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
Riferimenti
- Léger, L. Pancreatic Surgery. Chugai-Igakusha. , (1984).
- O’Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. Medicina. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -. Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H. Problems in operability. The Ulster Medical Journal. 23 (2), 102-116 (1954).
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -. F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
