Kirurgisk behandling af en endolymfatisk sæktumor

Summary

Her diskuterer vi kliniske og radiologiske træk ved endolymfatiske sæktumorer og rapporterer metoden og resultaterne af en kirurgisk fjernelse i en sag i pleje på vores otologiske henvisningscenter.

Abstract

Endolymphatic sac tumorer (ELST) er lavgradig papillær adenocarcinom, der stammer fra endolymphatic sac. Normalt langsomt voksende, med lokal aggressivitet og en lav risiko for fjerne metastaser, kan ELST være sporadisk, men også ofte forbundet med von Hippel Lindau sygdom. Den nuværende behandling af ELST er primært kirurgisk resektion. En 55-årig kvinde fik adgang til vores otologiske henvisningscenter på tertiært niveau for en pludselig forværring af høretab i hendes venstre øre og svimmelhed. En magnetisk resonans (MRI) og computertomografiscanningsundersøgelse viste efterfølgende en masse i petrousbenet; derfor blev tilstedeværelsen af en ELST antaget. Efter embolisering af massen gennemgik patienten kirurgisk fjernelse af læsionen. Resektionen af massen blev udført gennem en translabirinthin tilgang med en begivenhedsløs procedure. Der var ingen resterende sygdom tilbage efter operationen. Efter 24 måneders radiologisk opfølgning med MR er der ingen tegn på tilbagefaldssygdom. Dette papir rapporterer håndteringen af denne sporadiske ELST samt opfølgningsresultaterne, hvilket giver klinikere denne protokol til håndtering af en så udfordrende otologisk kraniebaseoperation og sjælden sygdom.

Introduction

Endolymphatic sac tumorer (ELST) er neoplasmer, der stammer fra endolymphatic sac, et neuroectoderm-afledt organ placeret i den posteromedielle overflade af den tidlige knogle. Histologisk kan ELST karakteriseres som lavgradig papillært adenokarcinom¹. Normalt vokser ELST langsomt med lokal aggressivitet og lav risiko for fjerne metastaser ^2,3,4. ELST kan være sporadisk, men de er også ofte forbundet med von Hippel Lindau sygdom (VHL)⁴.

På grund af den langsomme vækstrate, manglen på kliniske tegn og symptomernes sene indtræden er de vanskelige at diagnosticere i de tidlige stadier, især når de ikke er forbundet med VHL ^5,6. Den typiske symptomatologi ved diagnosen ELST omfatter høretab (79,8%), tinnitus (52,6%) og uligevægt (45,5%) på grund af endolymfatiske hydrops eller intralabyrintiske blødninger ^4,7,8. Yderligere og mindre hyppige symptomer er ansigtsparese (25,6%), hovedpine (13,8%), otalgi (5,1%) og trigeminussymptomer (3,2%)⁸.

Den nuværende behandling af ELST er primært kirurgisk resektion. Tumorens rester kan behandles med stereotaktisk radiokirurgi, hvilket kan overvejes, hvis patienten ikke kan tåle operationen ^9,10. Den kirurgiske tilgang og prognosen er for det meste relateret til tumorforlængelsen⁶. Selvom der ikke er noget officielt iscenesættelsessystem for ELST^11,12, definerede et nyligt klassificeringssystem foreslået af Li og kolleger¹³, baseret på billeddata og intraoperative fund, fire hovedkarakterer i henhold til tumorudvidelsen. Dette og andre tidligere foreslåede iscenesættelsessystemer er rapporteret i tabel 1.

Artikel	ELST Iscenesættelse / Klassificering
Bambakidis et al.11	Trin I: confiled til temporale knogler og mellemøret
	Trin II: udvidet til den bageste fossa
	Trin III: udvidet til den midterste kraniale fossa
	Trin IV: udvidet til clivus og/eller sphenoid vinge
Schipper et al.12	Type A: begrænset til dura af den bageste kraniale fossa
	Type B: infiltration af lateral halvcirkelformet kanal og/eller cochlea
	Type C: infiltration af sigmoid sinus og / eller jugular bulb
Li et al.13	Grad I: begrænset til den bageste petroøse knogle mellem den bageste halvcirkelformede kanal og den bageste fossa, kan involvere ansigtsnerve, intet indre øre og jugular foramen invasion
	Grad II: forlænget anteriort med invasion af halvcirkelformede kanaler, cochlea, IAC, mellemøre, uden cerebellopotin vinkel og jugular foramen involvering
	Grad IIIa: involvering af jugular foramen eller indre halspulsåre eller clivus
	Grad IIIb: omfattende intrakraniel invasion eller involvering af hulhule sinus eller jugular foramen
Wu et al.6	Type I: begrænset til endolymfatisk sækregion
	Type II: udvidet til mindst en anden anatomisk struktur

Tabel 1: Tidligere publicerede tumorstadiesystemer. En oversigt over tidligere offentliggjorte klassificerings-/iscenesættelsessystemer.

Til dato blev der kun rapporteret ~ 300 tilfælde, hovedsagelig som enkelte kliniske tilfælde eller små tilfælde serie ^5,6. Gentagelsesrater og overlevelsesestimater er endnu ikke klart defineret⁸. I denne artikel rapporterer vi den kliniske og kirurgiske behandling af et enkelt tilfælde af sporadisk ELST samt opfølgningsresultaterne, hvilket giver klinikere vores erfaring med håndteringen af en så udfordrende otologisk kraniebasekirurgi og sjælden sygdom. Her beskriver vi ELST hos en 55-årig kvinde, der fik adgang til vores otologiske tertiære niveau henvisningscenter fra et perifert hospital. Patienten var blevet indlagt 3 dage før for en pludselig forværring af venstre høretab, som begyndte 3 måneder tidligere, ledsaget af en episode af akut svimmelhed med kvalme og opkastning. Anamnese var positiv for hypertension og hyperkolesterolæmi, både under behandling og rygning (3 pack-år). Patienten rapporterede ingen personlig eller velkendt anamnese med VHL-sygdom eller kompatible symptomer.

Protocol

Den lokale etiske komité godkendte offentliggørelsen af dette kliniske tilfælde. Der blev indsamlet en skriftlig informeret samtykkeerklæring fra patienten.

1. Klinisk og audiologisk evaluering

1. Indsaml personlig eller velkendt historie med VHL-sygdom eller kompatible symptomer fra patienten.
2. Udfør en neurologisk undersøgelse for at undersøge centrale årsager. Sørg for, at der ikke er nogen patologisk årsag, der skal understreges, og ansigtsnervefunktionen er normal.
3. Vurder ekstern, mellemste og indre ørefunktionalitet og vurder, om en komplet audiologisk og otoneurologisk evaluering er nødvendig.
4. Efter en bilateralt negativ otoskopi udføres en hørevurdering ved hjælp af en ren tone og vokal audiometri med et klassisk klinisk audiometer og en tympanometri med stapedial refleksundersøgelse med en klinisk tympanometri.

2. Billeddannelse undersøgelse

1. Udfør en MR for yderligere at udelukke andre årsager til svimmelhed og for at studere den indre auditive kanal (IAC) og pontocerebellar vinkel (PCA) 2 dage efter indlæggelsen.
   1. Brug et 1,5 T MR-system udstyret med en 8-kanals faseinddelt array-hovedspole til at udføre hjerne-, hjernestamme- og petroøs knogleundersøgelse.
   2. Til MR-undersøgelsesprotokollen skal du bruge aksial væskesvækket inversionsgendannelse og aksiale hurtige spin-ekko T2-vægtede sekvenser. Målret SSFP-billeder (steady-state free pcession) med en FIESTA-sekvens (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition) på det indre øre. Få volumetriske billeder i høj opløsning med T1-vægtet SPGR-sekvens (Spoiled Gradient-Recalled) før og efter administration af kontrastmedier.
2. Udfør en højopløsnings computertomografi (HRCT) af petrousbenet med en 64-skive scanning for at bekræfte tilstedeværelsen af enhver isodense masse.
3. Efter udførelsen af MR og HRCT skal du definere klassificeringen af tumoren og planlægge den kirurgiske tilgang til masseresektionen. Diskuter prognosen for operationen og sygdommen med patienten.

3. Kirurgisk behandling

1. Fireogtyve timer før operationen skal en erfaren interventionel neuroradiolog udføre en arteriel embolisering af massen på en biplanangiograf.
2. Udfør emboliseringen med polyvinylalkoholpartikler på 150-250 mikron størrelse med selektiv kateterisering af fodringsbeholderne.
3. Hvis der som i dette tilfælde er begrænset forlængelse af tumoren, men et relevant høreunderskud, skal du planlægge en kirurgisk resektion af massen gennem en translabirinthin tilgang, der skal udføres af en 25 års erfaren kirurg i øret og den laterale kraniebase.
4. Efter et C-formet retroauricolært snit og hævning af en temporalis muskelklap skal du udføre en rigelig mastoidektomi med et Striker S2 πDrive boresystem.
   1. Skær runde præcisions- og riflede spidser samt grove og fine diamantrunde spidser, afhængigt af de borede strukturer.
   2. Udsæt sigmoid sinus og dura i den midterste kraniale fossa henholdsvis bagud og overlegent.
   3. Udfyld en rigelig antrotomi med en fuldstændig eksponering af incusens lille proces, og forbered derefter en bageste tympanotomi.
   4. Bor alle retro-facial mastoidceller op til mastoidspidsen, indtil jugularpæren identificeres.
   5. Afslut den bageste labyrinthektomi med halvcirkelformede kanaler indtil identifikationen af den indre auditive kanal (IAC).
   6. Identificer neoplasma efter fuldstændig eksponering af dura i den midterste og bageste kraniale fossa i det endolymfatiske sækområde. Hvis neoplasma er udelelig fra dura af den bageste kraniale fossa, skære dura og fjerne den en-bloc med tumoren. Hvis neoplasma har nået og invaderet IAC, skal du åbne IAC for helt at fjerne tumoren.
5. Udfør en intraoperativ extemporaneous histologisk undersøgelse.
6. Forsegl den bageste tympanotomi og antrotomi med kirurgisk voks, og fyld det rigelige mastoidhulrum med autologt abdominalt fedt og fibrinlim.
7. Kontroller for postkirurgisk cerebrospinalvæske (CSF) lækage og vurder blodtab på grund af kirurgi.

4. Postkirurgisk kursus

1. I postoperatørkurset skal du kontrollere svimmelhed, resterende hørelse, CSF-lækager og ansigtsnerveparese blandt andre komplikationer.

Representative Results

Fra den audiologiske vurdering var det muligt at identificere et moderat alvorligt venstre sensorineuralt høretab (figur 1) med en reduktion af orddiskrimination. Tympanometrien var bilateralt normal, og de stapediale reflekser var fremkaldelige med ipsilateral og kontralateral stimulus. På videonystagmografi var det muligt at vurdere en klasse II vandret spontan nystagmus slå på højre side, som voksede i intensitet efter hovedrysten. Fra den kliniske og audiologiske vurdering syntes sagen at være forbundet med et perifert cochlear og labyrintisk underskud uden tegn på central patologi.

Fra MR-undersøgelsen var det muligt at identificere en besættelse af venstre mastoidceller ved højintensivt slimhindemateriale, der konditionerede et hævet udseende af cortexbenet i den bageste side af petrousdelen med udslettelse af den ipsilaterale pontocerebellære cisterne og minimalt aftryk på venstre cerebellar gyri, som var kompatibel med tilstedeværelsen af en ELST (figur 2).

Figur 2: Præoperativ MR. T1-vægtet SPGR-sekvens efter administration af gadoliniumkontrastmiddel viste en isointens masse med fokus på hyperintensitet med heterogen forbedring. Klik her for at se en større version af denne figur.

Patienten blev derefter underkastet en højopløselig computertomografi (HRCT) af petrousbenet med en 64-skivescanning, der bekræftede tilstedeværelsen af en isodense masse på den bageste væg af petrousbenet med erosion og et infiltrativt "møl-spist" mønster (figur 3).

Figur 3: Præoperativ HRCT. Isodense masse på den bageste væg af venstre petrous knogle med erosion af petrous knogle og et infiltrativt "møl-spist" mønster. Klik her for at se en større version af denne figur.

Ifølge Li-klassificeringssystemet¹³ var det i dette tilfælde muligt at mistanke om tilstedeværelsen af en klasse 2 ELST. Det diagnostiske digitale subtraktionsangiogram viste en vaskulær tumor med tumorrødme på grund af blodtilførsel fra de stigende svælg, bageste auricular- og occipitale grene af venstre ydre halspulsåre (figur 4A).

Postemboliseringsangiogram viste fuldstændig udslettelse af tumorrødme (figur 4B). Der var ingen komplikationer under og efter proceduren.

Figur 4: Venstre ekstern carotisarterieangiogram lateral visning. (A) Tumorrødme, (B) fuldstændig udslettelse af tumorrødme efter embolisering. Forkortelse: ECA = ekstern halspulsåre. Klik her for at se en større version af denne figur.

Efter fuldstændig eksponering af dura i den midterste og bageste kraniale fossa, i det endolymfatiske sækområde, blev der identificeret en let blødende neoplasma. Neoplasma var udelelig fra dura af den bageste kraniale fossa, så dura blev skåret og fjernet en-bloc med tumoren.

Neoplasma havde nået og invaderet IAC, som måtte åbnes for fuldstændigt at fjerne tumoren. Den intraoperative extemporaneous histologiske undersøgelse indikerede neoplasma som en papillær tumor. Inde i IAC syntes ansigtsnerven at være intakt, og det var muligt at stimulere den elektrisk med gode muskulære reaktioner. Der var ingen forekomst af postkirurgisk cerebrospinalvæske (CSF) lækage, og blodtabet på grund af kirurgi var minimalt.

Efter operationen oplevede patienten selvbegrænsende svimmelhed i en uge, et totalt tab af venstre resterende hørelse, men ingen andre komplikationer. Især præsenterede patienten ikke CSF-lækager eller nogen grad af ansigtsnerveparese. En uge efter operationen bekræftede den endelige histologiske undersøgelse tumorens papillære karakter og bekræftede diagnosen ELST. Den genetiske undersøgelse udelukkede tilstedeværelsen af en VHL-sygdom. Patienten er ved godt helbred. Hun gennemgår radiologisk opfølgning med MR hver 6. til 8. måned. Efter 24 måneder præsenterer hun ikke radiologiske eller kliniske tegn på tilbagefaldssygdom.

Figur 1: Tonal audiometri. Venstre sensorineuralt moderat kraftigt høretab. Klik her for at se en større version af denne figur.

Discussion

ELST er sjældne og lokalt aggressive neoplasmer, der opstår på den posteromedielle overflade af den tidlige knogle. På grund af deres langsomme vækstrate og den oprindelige mangel på symptomer er diagnosen ofte forsinket, hvilket resulterer i et avanceret tumorstadium. Da operationens sygelighed såvel som de onkologiske resultater er stærkt korreleret med tumordimensionerne og forlængelsen 6,8,13,15, er en tidlig diagnose nødvendig.

Det første skridt til en hurtig diagnose er den kliniske evaluering af patienter. Den medicinske og velkendte historie hos en patient, der kan henvise til tilstedeværelsen af en VHL, skal undersøges grundigt. Under alle omstændigheder blev der i det tilfælde, der er rapporteret heri, ikke rapporteret nogen historie med kendt VHL fra patienten såvel som tidligere suggestive symptomer.

Da høretab og svimmelhed er en hyppig sammenhæng mellem symptomer, der ligger til grund for en række perifere kliniske tilstande i øret, lige fra hydropiske sygdomme i det indre øre til den akutte ensidige vestibulopati, men også centrale forstyrrelser, er det vigtigt at udelukke neurologiske og neuroradiologiske undersøgelser hos hver patient, der rapporterer Meniere-lignende symptomer. Faktisk, selv når det kliniske billede synes at indikere en ren perifer læsion, bør en billeddannelsesundersøgelse af hjernen, hjernestammen og petrousknoglerne altid anbefales, selv for at udelukke centrale sygdomme, der fører til perifert underskud, men hovedsageligt til undersøgelse af IAC og PCA. Disse aspekter er så meget desto vigtigere, når en patient fremlægger en bekræftet diagnose af VHL eller forekomster, der er forenelige med en sådan sygdom.

I det tilfælde, der her rapporteres, blev diagnosen behørigt mistænkt baseret på en hurtig billeddannelsesundersøgelse efter symptomets begyndelse og intraoperativt bekræftet kort tid efter. Som vist her kan en tidlig diagnose baseret på de kliniske tegn og symptomer og hurtige billeddannelsesundersøgelser føre til en mere bæredygtig operation med lav risiko for postoperative rester eller tilbagefald af sygdom.

Selvom høretab og svimmelhed er en hyppig sammenhæng mellem symptomer, der ligger til grund for mange perifere kliniske tilstande i øret, skal neuroradiologisk undersøgelse straks udelukkes for at udelukke fejldiagnosticerede centrale forstyrrelser samt IAC- eller PCA-sygdomme. Desuden bør en nøjagtig anamnese undersøge for forekomster, der er kompatible med VHL, såsom tidligere diagnose af tumorer såsom fæokromocytom, cerebellært hæmangioblastom eller retinal angiom; forudgående sammenligning af cyster på nyrer, lever, bugspytkirtel eller kønsorganer; og symptomer som hovedpine, asteni, hypertension, ataksi, eller synsforstyrrelser¹⁴.

På vores henvisningshospital på tredje niveau gennemgår alle patienter, der rapporterer cochlear eller vestibulære symptomer, straks en billeddannelsesundersøgelse, helst en højfelt-MR-undersøgelse af hjernen og hjernestammen og petrousbenet med kontrastmiddel for en nøjagtig evaluering af disse strukturer, IAC og PCA og en HRCT-scanningsundersøgelse til evaluering af knoglens knoglestrukturer, om nødvendigt. Forekomsten af en masse, der opstår fra petrousbens bageste overflade, især hvis den er forbundet med en mistænkt eller kendt diagnose af VHL, tyder stærkt på ELST.

Før den kirurgiske resektion af en sådan masse er de vigtigste beslutninger, der skal træffes fra klinikerne, udførelsen af en foreløbig embolisering af tumoren og den kirurgiske adgang til læsionen. Der er ingen global konsensus om nødvendigheden af en foreløbig embolisering ^6,8,15, især i lavstadiemasser, men denne procedure kan føre til en reduktion i blødningen af massen under resektionen, hvilket sikrer et renere kirurgisk felt og dermed en lettere fjernelse af massen.

I denne protokol til styring af ELST foreslås præoperativ embolisering altid, selv for begrænsede og lave stadiemasser, da det fører til reduceret operationstid, reduceret blodtab, lettere kirurgi og derfor reduceret sygelighed.

Den tidlige diagnose, baseret på en nøjagtig og hurtig klinisk vurdering og billeddannelse undersøgelse hos patienter, der rapporterer Meniere-lignende symptomer, kan garantere en tidlig fase kirurgi i tilfælde af en ELST. Takket være en lav iscenesættelse af sygdom ved diagnosen, en nøjagtig embolisering og en præcis kirurgisk resektion af massen er det normalt muligt at opnå gode onkologiske resultater uden sygdomsgentagelse og lang sygdomsfri overlevelsesperiode, undgå eller reducere forekomsten af de vigtigste komplikationer ved større petrous knoglekirurgi, såsom ansigtsnerveparese eller postoperative CSF-lækager.

I nærvær af en ELST gør billeddannelsesvurderingen, som skal omfatte en MR og en HRCT-undersøgelse, det muligt at iscenesætte tumoren. Ifølge tumorstadiet og den audiologiske vurdering af patienten er det muligt at definere en kirurgisk tilgang og estimere en prognose¹⁵.

Hidtil betragtes kirurgisk resektion faktisk som den valgte behandling hos patienter med ELST. En anden terapeutisk mulighed er strålebehandling ^8,15. Da rollen som adjuverende strålebehandling imidlertid endnu ikke er velrapporteret ^8,16, bør det overvejes for patienter med restsygdom efter kirurgisk resektion eller hos inoperable patienter på grund af sygelighed eller overdreven tumorforlængelse ^8,10,15.

Som rapporteret af Nelson og kolleger¹⁵ kunne en anden behandling for inoperable patienter være repræsenteret af pazopanib, en multikinasehæmmer og antiangiogent middel. Under alle omstændigheder er der ingen beviser, der i øjeblikket understøtter brugen af dette lægemiddel som primær eller adjuverende behandling for ELST'er.

Før den kirurgiske resektion kan klinikere foreslå en foreløbig embolisering af massen. Selvom anbefalet af nogle forfattere ^6,8, især i situationer, hvor tumorens vaskularitet ellers kunne udelukke en fuldstændig resektion, rapporteres ELST præoperativ embolisering ikke konstant i litteratur¹³. Selv for små masser, i overensstemmelse med andre forfattere (f.eks. Wu og kolleger⁶), er en nøjagtig præoperativ embolisering altid udelukket i vores center, da det kan reducere operationens vanskelighed og sygelighed ud over risikoen for alvorligt intraoperativt blodtab. Faktisk, da hovedmålet i behandlingen af ELST er fuld kirurgisk udryddelse ^8,15, skal små masser behandles med reduceret blødning som et af nøglepunkterne i styringen af denne patologi.

Som rapporteret kan en lavstadiemasse med kontrolleret blødning fjernes gennem en eksklusiv posterior labyrinthektomitilgang, hvilket garanterer lidt postkirurgisk sygelighed og gode onkologiske resultater. Efter kirurgisk fjernelse af massen skal klinikere i første omgang håndtere de postoperative symptomer og overvåge patienten for komplikationer. De eventuelle specifikke komplikationer ved en sådan større operation på petrousbenet omfatter CSF-lækager og ansigtsnerveparese.

Ifølge litteraturen er postkirurgiske komplikationer, for så vidt angår resterende sygdom efter resektion, forståeligt nok hyppigere, når tumorerne er omfattende, og deres resektion kræver en meget invasiv operation ^6,8,15. I det tilfælde, der er beskrevet heri, blev der ikke rapporteret om større postkirurgiske komplikationer samt ingen restsygdom. Efter den histologiske bekræftelse af en ELST bør patienter med en sådan tumor udelukke sameksistensen af en VHL gennem specifikke genetiske undersøgelser. Genetiske undersøgelser udelukkede VHL for patienten heri diskuteret.

I en nylig systematisk gennemgang af Tang og kolleger⁸, fra analysen af i alt 253 unikke tumorer hos 247 patienter, var rapporteret tilbagefald eller progression efter operationen 21,8%, efter en gennemsnitlig tid på 46,7 måneder (fra 3 til 180 måneder), og den sygdomsfrie overlevelse var 47,6 ± 46,4 måneder hos patienter med sporadisk sygdom og 49,8 ± 48,3 måneder hos patienter med VHL-associeret sygdom.

Selvom der ikke er enighed om opfølgningen af patienterne efter resektion af en ELST, kan en MR-undersøgelse hver 6. til 8. måned effektivt identificere en gentagelse eller en progression af sygdommen efter operationen. Det er ikke klart, hvor lang MR-opfølgningen skal være. I deres systematiske gennemgang rapporterede Tang og kolleger en gentagelse selv efter 15 år fra operationen, mens Poletti et ^al.10 og Sykopetrites¹⁵ rapporterede tilfælde med tilbagefald efter mere end 10 år. Således bør en meget varig og nøjagtig opfølgningsprotokol overvejes baseret på muligheden for en gentagelse af sygdommen efter en så lang periode.

Afslutningsvis viser det tilfælde, der er rapporteret heri, vigtigheden af at styre ELST gennem tidlig diagnose baseret på en nøjagtig klinisk og radiologisk vurdering. Endvidere kan en eventuel forebyggende embolisering af massen og en nøjagtig operation på en lille, lavgradig tumor føre til gode onkologiske resultater med begrænset postoperativ kirurgisk morbiditet. På trods af dette bør en langvarig MR-opfølgning altid anbefales, da gentagelse af sygdommen er mulig selv efter lang tid efter operationen.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
AC40	Interacoustic		Clinical audiometer
AT235	Interacoustic		Clinical tympanometry
Innova 3131	GE Healthcare		Biplane angiograph
LightSpeed VCT	GE Healthcare		64 Slice CT system
S2 πDrive	Striker		Drilling system for Otosurgery
Signa HDX	GE Healthcare		1.5 T MRI system
SYNAPSYS VNG	Inventis		Video nystagmograph