성인의 위 현장 진료 초음파: 이미지 획득 및 해석

Summary

이 프로토콜은 위 초음파에서 이미지 획득을 위한 두 가지 방법을 소개합니다. 또한 의학적 의사 결정에 도움이 되도록 이 정보를 해석하기 위한 팁이 제공됩니다.

Abstract

지난 20년 동안 진단 현장 진료 초음파(POCUS)는 위 내용물과 관련된 임상 문의를 해결하기 위한 신속하고 비침습적인 병상 도구로 부상했습니다. 진정제 및/또는 기관내 삽관을 앞둔 환자와 관련하여 새롭게 떠오르는 한 가지 우려 사항은 환자의 위 내용물로 인한 흡인 위험 증가입니다. 위 내용물이 폐로 흡인되면 심각하고 잠재적으로 생명을 위협하는 합병증이 발생합니다. 이는 위가 “꽉 찼다”고 간주될 때 더 자주 발생하며 기도 관리에 사용되는 기술의 영향을 받을 수 있으므로 잠재적으로 예방할 수 있습니다. 시술 전후 흡인의 위험을 완화하기 위해 두 개의 별개의 의료 전문 분야(마취학 및 중환자 의학)는 “만위” 예방 조치가 필요한 환자를 식별하기 위해 초음파를 활용하는 기술을 독립적으로 개발했습니다. 이러한 개별 전문 분야로 인해 각 그룹의 작업은 해당 분야 밖에서 상대적으로 익숙하지 않습니다. 이 기사에서는 위 초음파에 대한 두 가지 기술에 대해 설명합니다. 또한 이러한 접근 방식 중 하나가 부족할 때 서로를 보완할 수 있는 방법을 설명합니다. 이미지 획득과 관련하여 이 기사에서는 적응증 및 금기 사항, 적절한 프로브 선택, 환자 위치 지정 및 문제 해결과 같은 주제를 다룹니다. 이 기사에서는 또한 예제 이미지와 함께 이미지 해석에 대해 자세히 설명합니다. 또한 두 가지 기술 중 하나를 사용하여 위액 부피를 추정하는 방법을 보여줍니다. 마지막으로, 이 기사는 이 검사의 결과에 근거한 의학적 의사 결정에 대해 간략하게 논의합니다.

Introduction

위 내용물의 폐흡인은 폐렴, 폐렴, 심지어 사망까지 유발할 수 있다¹. 더 많은 부피, 미립자 물질의 존재 및 흡인의 더 높은 산도는 이 시나리오의 심각성을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 임상의가 위 배출 시간을 늦출 수 있는 동반 질환, 기계적 위장관 폐쇄 및 마지막 경구 섭취 시기를 포함하여 흡인의 위험을 평가하는 데 도움이 되는 수많은 요인이 있습니다. 역사적으로 후자는 환자의 병력에 대한 평가에만 의존하므로 신뢰할 수 없고 부정확할 수 있습니다. 또한, 임상의의 판단력은 배가 부른 것으로 진단하는 데 있어 공정하지 못한 것으로 나타났다².

2011년 미국마취학회(ASA)가 임명한 특별 태스크포스가 수술 전 단식에 대한 지침을 처음 발표했으며, 2017년 ^3,4에 업데이트되었습니다. ASA 단식 지침이 도움이 되기는 하지만, 인구 집단을 기반으로 하며 특정 임상 상황에 맞게 조정되지 않았으며, 위 배출 지연이나 장폐색과 같은 병리학적 변화가 있는 환자에 대한 추가 고려를 권장합니다. 더욱이, 이 가이드라인은 정확한 병력 청취자이며 마지막 경구 복용을 정확하게 기억할 수 있는 환자에 의존합니다. 마지막으로, 가이드라인에서 권장하는 단식 간격은 긴급하거나 응급 상황에서 공복을 보장하기에 충분하지 않을 수 있습니다.

발표된 공복 지침의 공백을 해소하고 흡인 위험이 높은 환자를 식별하기 위해 위의 진단 현장 진료 초음파(POCUS) 영상 프로토콜은 중환자실(ICU) 의사로 구성된 그룹과 마취과 의사로 구성된 두 그룹의 개별 저자 그룹에 의해 개발 및 검증되었습니다. ICU 그룹⁵ 는 긴급한 기관내 삽관이 필요한 중증 환자에 초점을 맞추고 좌측 상부 사분면(LUQ)을 통해 위를 평가하여 이러한 환자의 총 위 팽창을 선별하는 방법을 개발했습니다. LUQ에서 저자는 비장을 초음파 창으로 사용하여 관상면과 횡평면에서 위체를 시각화하여 위 팽창의 질적 징후를 선별했습니다. 총 위 팽창이 확인되었을 때, 저자들은 흡인 가능성을 최소화하기 위해 특별한 기도 예방 조치를 취했습니다(예: 전신 마취 유도 및 기관내 삽관 전에 위 감압을 위한 비위관을 삽입함으로써[금기되지 않은 경우]). 이와는 별개로, 수술 전후 환자에 초점을 맞춘 마취과 전문의 그룹은 정상적인 위 배출을 가진 적절한 공복 환자에서는 기대할 수 없는 위 내용물을 선별하는 기술을 개발했다⁶. 이 기술은 초음파 프로브를 상복부의 시상면에 배치하여 위 전방을 시각화하는 것을 포함합니다. 이 기술을 사용하면 고위험 위 내용물을 정성적으로 검출할 수 있으며, 맑은 액체의 경우 위액 부피를 정량적으로 추정할 수 있습니다.

이 두 가지 프로토콜을 하이브리드 접근 방식으로 결합함으로써 이 원고는 I-AIM 프레임워크를 준수하여 위 초음파의 주요 단계인 적응증, 획득, 이미지 해석 및 의학적 의사 결정⁷을 분류할 것입니다. 그러나 이 특별 컬렉션은 진단적 POCUS 이미지 해석에 중점을 두고 있기 때문에 이 원고는 이미지 해석에 대해서만 간략하게 다루고 의학적 의사 결정에 대한 논의는 이 컬렉션의 범위를 벗어나기 때문에 크게 미룰 것입니다.

표시
위 초음파에는 적어도 4가지 가능한 징후가 있습니다. 첫째, 위 초음파는 환자의 위 용적 및/또는 내용물을 알 수 없거나 위 용적/내용물에 대한 병력을 신뢰할 수 없는 상황에서 삽관 또는 절차적 진정 전에 고위험 위 내용물을 선별하기 위해 사용됩니다. 이 환경에서 위 초음파 검사는 폐 흡인의 가능성을 위험 계층화하고 이러한 위험을 최소화하기 위해 환자의 치료를 조정하기 위해 수행됩니다. 둘째, 일부 중환자의학과 전문의들은 경장영양을 섭취하는 환자의 위 잔량(GRV)을 측정하기 위해 위 초음파를 이용하고 있다⁸. 이 경우 위 전방을 평가하면 경장 영양 과민증 진단에 도움이 될 수 있으며 결과적으로 흡인성 폐렴의 위험을 줄일 수 있습니다. 최근 위 초음파검사는 전방 단면적을 측정하는 도구로 평가되고 있으며, 중환자실 환자에서 GRV와 강한 상관관계를 보이고 있다⁹. 셋째, 위 POCUS는 수술 후 환자의 장 기능 지연과 수술 후 장폐색증을 평가하는 데 사용되어 왔다¹⁰. 넷째, 소아 환자에서 위 초음파를 이용하여 이물질 섭취 및 유문 협착증과 같은 병리를 진단하고 있다¹¹. 위 초음파의 다른 소아 응용 프로그램의 경우 판독기는 다른 출처를 참조합니다. 이 글의 나머지 부분에서는 성인¹¹의 위 초음파에 초점을 맞출 것이다.

위 초음파는 환자에게 직접적인 해를 끼치는 비침습적 검사이기 때문에 금기 사항이 거의 없습니다. 주된 절대 금기 사항은 환자 거부입니다. 상대적 금기 사항에는 다음 중 하나가 포함됩니다: (1) 일반적인 스캐닝 창 영역의 드레싱/상처; (2) 환자의 혈류역학적 또는 임상적 상태의 급격한 악화로 인한 검사를 시도할 시간 부족; (3) 배가 꽉 찼을 확률이 매우 높거나 매우 낮습니다. 다행히도 중간 드레싱/상처의 존재는 때때로 대체 초음파 창을 선택하여 해결할 수 있습니다. 예를 들어, 전방 복부 접근이 막힌 경우 왼쪽 측면 보기를 시도할 수 있으며 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 시간 부족은 신중한 연습을 통해서도 관리할 수 있는데, 연구에 따르면 위 초음파는 전문가의 손에 의해 신속하게 수행될 수 있다¹². 마지막으로, 검사 전 배가 부른 확률이 매우 낮거나(예: 수술을 위해 적절하게 금식한 건강한 환자) 매우 높은 경우(예: 알려진 고정 장 폐색이 있는 환자)가 있습니다. 이러한 경우 위 초음파는 모든 진단 검사와 마찬가지로 검사가 불완전하고 환자를 부적절한 방향으로 이끌 수 있는 위양성 및 위음성 결과를 생성할 가능성이 있기 때문에 상대적으로 금기입니다.

획득
획득을 위해서는 위 전방을 시각화하기 위해 subxiphoid sagittal 접근법으로 시작하는 것이 좋습니다. antrum은 일관되고 표면적인 위치로 인해 위 내용물을 측정하기 위한 최적의 해부학적 위치를 나타냅니다. 위장에서 가장 의존적인 부위를 구성하며 대부분의 환자에서 빠르게 확인할 수 있다⁶. 또한, 위 전골은 내용물이 증가함에 따라 선형적으로 확장되어 위 내용물을 정성적으로 평가하고 위 흡인의 위험 계층화를 시사하는 데 적합한 표적이 된다⁶. 전방 시상창에 접근할 수 없거나(예를 들어, 상처/드레싱으로 인해) 불확실한 데이터를 제공하는 경우, 좌측 외측창은 환자의 위 내용물에 관한 유용한 정성적 데이터를 제공할 수 있다.

이미지 해석 및 의학적 의사 결정과 관련하여 원고는 다양한 잠재적 결과를 검토하고 위 초음파가 개별 환자 집단에서 어떻게 협력적으로 사용될 수 있는지 설명합니다. 마지막으로 이러한 방법의 일반적인 함정과 한계에 대해 설명합니다.

Protocol

인간 참가자를 대상으로 한 이 연구에서 수행된 모든 절차는 기관 및/또는 국가 연구 위원회의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 이후 개정 또는 이에 준하는 윤리 기준에 따랐습니다. 검사는 초음파 검사자의 선호도에 따라 섹터 배열(구어체로 “위상 배열”이라고도 함) 또는 저주파 곡선 변환기를 사용하여 수행할 수 있습니다. 그림과 스캔의 경우 곡선 프로브가 전방 시상 보기에 사용되었으며 ?…

Representative Results

위 안반을 정확하게 시각화하려면 대동맥을 식별할 수 있을 만큼 충분히 깊이 조사해야 합니다. 대신 IVC를 검출하면 스캔이 위 유문 수준에 위치하여 소견이 실제 위 내용물을 과소평가하게 됩니다. 위 유문 수치에 대한 진단 유용성은 여전히 남아 있지만, 위 안방 관점에 비해 해석하기가 쉽지 않습니다(그림 3). 따라서 중요한 작업은 큰 혈관을 스캔하고 위 안트럼과 유문?…

Discussion

앞서 언급했듯이 위 초음파의 주요 목적은 기도 관리 또는 절차적 진정 전에 위 내용물을 평가하고 위험을 평가하는 것입니다. 제공된 프로토콜은 위 안트럼과 신체의 이미지를 캡처하는 두 가지 주요 방법을 간략하게 설명하여 이러한 위험 평가를 지원합니다. 또한 대표 결과 섹션을 검토하면 위 초음파 검사자가 이미지 해석 기술을 개발하는 데 도움이 됩니다. 의학적 의사 결정에 대한 포괄적?…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08