Ultrassonografia gástrica em adultos: aquisição e interpretação de imagens

Summary

Este protocolo introduz dois métodos para aquisição de imagens em ultrassonografia gástrica. Além disso, são fornecidas dicas para interpretar essas informações para auxiliar na tomada de decisão médica.

Abstract

Nas últimas duas décadas, a ultrassonografia diagnóstica no local de atendimento (POCUS) emergiu como uma ferramenta rápida e não invasiva à beira do leito para abordar investigações clínicas relacionadas ao conteúdo gástrico. Uma preocupação emergente diz respeito aos pacientes prestes a serem submetidos à sedação e/ou intubação endotraqueal: o risco elevado de aspiração do conteúdo estomacal do paciente. A aspiração do conteúdo gástrico para os pulmões representa uma complicação grave e potencialmente fatal. Isso ocorre mais frequentemente quando o estômago é considerado “cheio” e pode ser afetado pelas técnicas empregadas para o manejo das vias aéreas, tornando-o potencialmente evitável. Para mitigar o risco de aspiração periprocedimento, duas especialidades médicas distintas (anestesiologia e medicina intensiva) desenvolveram de forma independente técnicas de utilização da ultrassonografia para identificar pacientes que necessitam de precauções de “estômago cheio”. Devido a essas especialidades distintas, o trabalho de cada grupo permanece relativamente desconhecido fora de seu respectivo campo. Este artigo apresenta descrições de ambas as técnicas de ultrassonografia gástrica. Além disso, explica como essas abordagens podem se complementar quando uma delas fica aquém. Em relação à aquisição das imagens, o artigo aborda os seguintes tópicos: indicações e contraindicações, seleção da sonda adequada, posicionamento do paciente e solução de problemas. O artigo também se aprofunda na interpretação de imagens, com imagens de exemplo. Além disso, demonstra como uma das duas técnicas pode ser empregada para estimar o volume de líquido gástrico. Por fim, o artigo discute brevemente a tomada de decisão médica a partir dos achados desse exame.

Introduction

A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico pode causar pneumonite, pneumonia e até a morte¹. Demonstrou-se que maior volume, presença de material particulado e maior acidez do aspirado aumentam a gravidade desse cenário. Numerosos fatores ajudam a orientar um clínico na avaliação do risco de aspiração, incluindo doenças comórbidas que podem retardar os tempos de esvaziamento gástrico, obstrução gastrointestinal mecânica e o momento da última ingestão oral. Historicamente, este último depende apenas de uma avaliação da história do paciente, que pode ser pouco confiável e imprecisa. Além disso, o julgamento clínico tem se mostrado ruim a regular no diagnóstico de estômago cheio².

Em 2011, uma força-tarefa especial nomeada pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) publicou pela primeira vez as diretrizes para jejum pré-operatório, que foram atualizadas em 2017 ^3,4. Embora as diretrizes de jejum ASA sejam úteis, elas são populacionais e não adaptadas a situações clínicas específicas, e recomendam maior consideração para pacientes com patologia alterada, como retardo do esvaziamento gástrico ou obstrução intestinal. Além disso, essas diretrizes dependem de um paciente que é um historiador preciso e pode se lembrar corretamente de sua última ingestão oral. Finalmente, os intervalos de jejum recomendados pelas diretrizes podem não ser suficientes para garantir o estômago vazio em situações de urgência ou emergência.

Para preencher lacunas nas diretrizes de jejum publicadas e identificar pacientes com alto risco de aspiração, protocolos de imagem de ultrassom diagnóstico no ponto de atendimento (POCUS) do estômago foram desenvolvidos e validados por dois grupos de autores separados: um grupo composto por médicos de unidade de terapia intensiva (UTI) e outro de anestesiologistas. O grupo⁵ da UTI concentrou-se em pacientes gravemente enfermos que necessitavam de intubação endotraqueal de urgência e desenvolveu um método para rastrear esses pacientes para distensão gástrica grosseira avaliando o estômago através do quadrante superior esquerdo (QSS). No LUQ, os autores utilizaram o baço como janela ultrassonográfica para visualizar o corpo gástrico nos planos coronal e transverso para rastrear sinais qualitativos de distensão gástrica. Quando a distensão gástrica macroscópica foi identificada, os autores tomaram precauções especiais nas vias aéreas para minimizar a chance de aspiração (por exemplo, colocando uma sonda nasogástrica para descompressão gástrica [se não for contraindicada] antes da indução da anestesia geral e intubação endotraqueal). Separadamente, um grupo de anestesiologistas focados em pacientes perioperatórios desenvolveu uma técnica de triagem do conteúdo estomacal que não seria esperada em pacientes com esvaziamento gástrico normal^{em jejum adequado 6}. Esta técnica consiste na colocação da sonda ultrassonográfica em um plano sagital no epigástrio para visualização do antro gástrico. A técnica permite tanto a detecção qualitativa do conteúdo gástrico de alto risco quanto, nos casos de líquido claro, a estimativa quantitativa do volume de líquido gástrico.

Ao combinar esses dois protocolos em uma abordagem híbrida, este manuscrito seguirá o referencial I-AIM para categorizar as principais etapas da ultrassonografia gástrica: indicações, aquisição, interpretação da imagem e tomada de decisão médica⁷. No entanto, como esta Coleção Especial é focada na interpretação diagnóstica de imagens POCUS, este manuscrito cobrirá apenas brevemente a interpretação de imagens e adiará em grande parte a discussão da tomada de decisão médica, uma vez que isso está fora do escopo desta Coleção.

Indicações
A ultrassonografia gástrica tem pelo menos quatro indicações possíveis. Primeiro, a ultrassonografia gástrica é indicada para rastrear conteúdo gástrico de alto risco antes da intubação ou sedação de procedimento em situações em que o volume e/ou conteúdo gástrico do paciente são desconhecidos ou a história sobre volume/conteúdo gástrico não é confiável. Nesse cenário, o exame de ultrassonografia gástrica é realizado para estratificar a probabilidade de aspiração pulmonar e ajustar os cuidados do paciente para minimizar esse risco. Em segundo lugar, alguns intensivistas têm utilizado o ultrassom gástrico para medir os volumes residuais gástricos (VRG) em pacientes recebendo alimentação enteral⁸. Nesse caso, a avaliação do antro gástrico pode auxiliar no diagnóstico de intolerância alimentar enteral e, posteriormente, diminuir o risco de pneumonia aspirativa. Recentemente, a ultrassonografia gástrica tem sido avaliada como uma ferramenta para medir a área de secção transversa antral e tem mostrado forte correlação com VRG em pacientes internados em UTI⁹. Terceiro, a POCUS gástrica tem sido utilizada para avaliar o atraso da função intestinal e o íleo paralítico pós-operatório em pacientes após procedimentos cirúrgicos¹⁰. Quarto, em pacientes pediátricos, a ultrassonografia gástrica tem sido utilizada para diagnosticar a ingestão de corpo estranho e patologias como estenose^pilórica11. Para outras aplicações pediátricas da ultrassonografia gástrica, os leitores são encaminhados para outras fontes. O restante deste artigo enfocará a ultrassonografia gástrica em^adultos11.

Existem poucas contraindicações para a ultrassonografia gástrica, pois o exame é um exame não invasivo que apresenta danos diretos desprezíveis aos pacientes. A principal contraindicação absoluta é a recusa do paciente. As contraindicações relativas incluem qualquer um dos seguintes: (1) curativos/feridas na área das janelas de varredura usuais; (2) falta de tempo para a realização do exame devido à rápida deterioração do estado hemodinâmico ou clínico do paciente; e (3) probabilidade pré-teste muito alta ou muito baixa de estômago cheio. Felizmente, a presença de curativos/feridas intervenientes às vezes pode ser abordada com a escolha de uma janela ultrassonográfica alternativa. Por exemplo, se a abordagem abdominal anterior estiver obstruída, pode-se tentar uma visão lateral esquerda e vice-versa. A escassez de tempo também pode ser controlada por meio da prática deliberada, pois estudos têm demonstrado que a ultrassonografia gástrica pode ser realizada rapidamente em mãos de especialistas¹². Finalmente, há casos em que a probabilidade pré-teste de um estômago cheio é muito baixa (por exemplo, um paciente saudável devidamente em jejum para cirurgia) ou muito alta (por exemplo, um paciente apresentando uma obstrução intestinal fixa conhecida). Nesses casos, a ultrassonografia gástrica é relativamente contraindicada, pois o exame – como todos os testes diagnósticos – é imperfeito e tem o potencial de gerar resultados falsos positivos e falsos negativos que podem levar os pacientes a uma direção inadequada.

Aquisição
Para aquisição, recomenda-se iniciar com a abordagem sagital subxifóide para visualização do antro gástrico. O antro representa um local anatômico ideal para medir o conteúdo gástrico devido à sua localização consistente e superficial. Constitui a porção mais dependente do estômago e pode ser rapidamente identificada na maioria dos pacientes⁶. Além disso, o antro gástrico dilata-se de forma linear à medida que seu conteúdo aumenta, tornando-se um alvo adequado para avaliação qualitativa do conteúdo estomacal e sugerindo uma estratificação de risco de aspiração gástrica⁶. Se a janela sagital anterior não for acessível (por exemplo, devido a feridas/curativos) ou fornecer dados indeterminados, a janela lateral esquerda pode oferecer dados qualitativos úteis sobre o conteúdo gástrico do paciente.

Em relação à interpretação de imagens e à tomada de decisão médica, o manuscrito revisa uma série de resultados potenciais e explica como a ultrassonografia gástrica pode ser usada de forma colaborativa em populações distintas de pacientes. Finalmente, as armadilhas e limitações comuns desses métodos serão descritas.

Protocol

Todos os procedimentos realizados neste estudo envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. Os exames podem ser realizados usando um arranjo de setores (às vezes coloquialmente referido como um “phased array”) ou um transdutor curvilíneo de baixa frequência com base na preferência dos ultrassonografistas. Para as figuras e exames, …

Representative Results

Para garantir a visualização precisa do antro gástrico, é necessária uma sonda profunda o suficiente para identificar a aorta. A detecção da VCI, em vez disso, coloca o exame no nível do piloro gástrico, fazendo com que os achados subestimem o conteúdo gástrico genuíno. Embora a utilidade diagnóstica permaneça para o nível do piloro gástrico, ele é menos simples de interpretar em comparação com a incidência gástrica antral (Figura 3). Assim, uma tarefa crucial é escanea…

Discussion

Como dito anteriormente, o objetivo primário da ultrassonografia gástrica é avaliar o conteúdo gástrico e avaliar o risco antes do manejo das vias aéreas ou da sedação do procedimento. O protocolo fornecido descreve dois métodos principais para capturar imagens do antro gástrico e do corpo, auxiliando nessa avaliação de risco. Além disso, a revisão da seção de resultados representativos auxilia os ultrassonografistas gástricos no desenvolvimento de habilidades de interpretação de imagens. Embora uma di…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08