عرض فيديو تعليمي لكيفية تعريض مريض التنبيب المصاب بمرض خطير
Summary
يعد تشخيص مريض مصاب بمرض خطير مصاب بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة الوخيمة (ARDS) إجراء معقدا ولكنه مفيد. تعد مهارات الاتصال الممتازة والعمل الجماعي والتعاون متعدد التخصصات أمرا بالغ الأهمية لسلامة المرضى والموظفين. يجب استخدام إجراء قياسي عند تزويد المرضى الذين يخضعون للتنفس الصناعي بالأنابيب والمصارف وأجهزة الوصول إلى الأوعية الدموية.
Abstract
في وقت مبكر من جائحة مرض فيروس كورونا 2019 (COVID-19) ، تم الإبلاغ عن أن وضعية الانبطاح كانت مفيدة لمرضى COVID-19 ذوي التهوية الميكانيكية الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS). ومع ذلك ، بالنسبة للموظفين في بعض المستشفيات الصغيرة والكبيرة ، كانت الخبرة في هذا التدخل منخفضة. وتمكنت مستشفيات مختارة من تجميع أفرقة الفحص؛ ولكن عندما بدأت المرافق تعاني من نقص في الموظفين، وجدوا أن فرق الفحص غير مستدامة، وأن الموظفين الأقل تخصصا يحتاجون إلى تعلم كيفية تعريض المرضى بأمان.
يعد Proning إجراء عالي الخطورة – يمكن أن يؤدي عدم وجود نهج قياسي إلى ارتباك الموظفين ونتائج سيئة للمرضى ، بما في ذلك فقدان الأنبوب الرغامي غير المقصود (ET) ، وإزاحة الوصول إلى الأوعية الدموية ، وانهيار الجلد. نظرا لحدة وارتفاع حجم المرضى ، فإن ترجمة إجراء معقد إلى سياسة مكتوبة قد لا تكون فعالة تماما. يجب أن يكون ممرضو الرعاية الحرجة ومعالجو الجهاز التنفسي وأخصائيو العلاج الطبيعي وممرضو الجروح والممرضون الممارسون ومساعدو الأطباء والأطباء مستعدين لإجراء هذا الإجراء بأمان لمريض COVID-19 المصاب بمرض حاد.
يعد التواصل والعمل الجماعي والتعاون متعدد التخصصات أمرا بالغ الأهمية لتجنب المضاعفات. يجب تنفيذ التدخلات لمنع إزاحة الوصول إلى الأنبوب والأوعية الدموية ، وانهيار الجلد ، والضفيرة العضدية وإصابة الأنسجة الرخوة أثناء العملية. يجب أن يكون تغيير موضع المريض في وضعية الانبطاح ، وكذلك إعادة المريض إلى وضع الاستلقاء ، من مكونات خطة الفحص الشاملة.
Introduction
تحسنت رعاية المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بشكل كبير على مدى العقود الخمسة الماضية. استعرض Menk et al. معايير إدارة التهوية والعلاج الدوائي وملحقات التهوية في علاج هذه العملية الالتهابية1. يعد ضغط التهوية الفردي والحد من الحجم ، واستخدام ضغط الزفير الإيجابي (PEEP) للأكسجة وتجنيد الرئة ، وتجارب التنفس التلقائي لتقليل ضمور الحجاب الحاجز من الدعائم الأساسية للرعاية التي تستمر في التطور1. في تجربة معشاة ذات شواهد متعددة المراكز ، وجد Villar et al. أن الإدارة المبكرة للديكساميثازون للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المتوسطة إلى الشديدة قللت من الوقت على جهاز التنفس الصناعي والوفيات الإجمالية2. درست تجارب سريرية عشوائية إضافية متعددة المراكز ، مثل RECOVERY و CoDex ، استخدام ديكساميثازون في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المرتبطة ب COVID-19. ووجدوا أن الإدارة المبكرة للديكساميثازون للمرضى الذين يعانون من COVID-19 ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة المعتدلة أو الشديدة ، إلى جانب الرعاية القياسية ، قللت من الوقت على جهاز التنفس الصناعي وأدت إلى انخفاض معدل الوفيات لمدة 28 يوما 3,4.
وضعية الانبطاح ، وهي عامل مساعد فعال للتهوية للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المتوسطة إلى الشديدة ، ليست تدخلا جديدا. أظهر Guerin et al. أن وضعية الانبطاح لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة تقلل بشكل كبير من معدل الوفيات لمدة 28 و 90 يوما وتزيد من فرصة نجاح نزع الأنبوب5. ومع ذلك ، فإن وضع المريض في وضعية الانبطاح لا يخلو من المخاطر. يمكن أن تحدث مضاعفات علاجية المنشأ مثل انسداد ET وإزاحة القسطرة المركزية وإصابة الضغط عند محاولة هذه المناورة مع مريض ذو تهويةميكانيكية 6,7.
قبل جائحة COVID-19 ، بدأت بعض المؤسسات في وضع الانبطاح لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة المتوسطة إلى الشديدة بشكل مخصص أو غير متكرر ، على غرار ما أفاد به Spece et al. حول التبني البطيء للتهوية منخفضة الحجم المد والجزر لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة على الرغم من الأدلة الدامغة على فعاليتها6،8،9. ومع ذلك ، تطلبت جائحة COVID-19 التنفيذ السريع للمعرفة الجديدة ، بغض النظر عن الثغرات السابقة في تطبيق البحوث السريرية على رعاية المرضى.
خلال الوباء ، أثبتت كل من التقارير القصصية المبكرة ، بالإضافة إلى الدراسات جيدة البناء لاحقا ، أن الظهور لم يحسن المعايير الفسيولوجية فحسب ، بل قلل أيضا من وفيات المرضى للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة COVID-19. وجد شيلهامر وآخرون أنه تم تجنب وفاة واحدة في المستشفى لكل ثمانية مرضى يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المتوسطة إلى الشديدة ، والذين تم فحصهم أثناء إقامتهم في وحدة العنايةالمركزة 10. تم دعم وضعية الانبطاح بقوة كعلاج قياسي لمريض COVID-19 المصاب بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة مقابل كونه مناورة أخيرة 1,7. ومع ذلك ، أدى نقص الموظفين خلال جائحة COVID-19 إلى إعادة نشر موظفي الرعاية غير الحرجة في مناطق الرعاية الحرجة. وكان هؤلاء الموظفون الذين أعيد توزيعهم يفتقرون إلى الخبرة في هذا الإجراء الكبير الحجم والشديدالخطورة11. أدت الضغوطات على هذه الفرق في العمل والمنزل إلى عدم اليقين وصعوبة الحفاظ على العمليات. كان من الضروري وضع استراتيجية للتخفيف من الأحداث السلبية المتعلقة بوضع الانبطاح12.
الهدف من هذا البروتوكول هو إثبات فعالية النهج القائم على الفريق خطوة بخطوة لمناورة الفحص للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة COVID-19. لقد أظهرنا أن هذا الإجراء ينطوي على مخاطر منخفضة لإزاحة الجهاز والأحداث السلبية الأخرى. في سياق جائحة COVID-19 ، يتكرر حدوث proning. تشمل مزايا التقنية المستخدمة هنا الوصول البصري والجسدي الكامل إلى المريض من خلال الأنابيب والأسلاك والمعدات الأخرى المرفقة ، وتقليل الضغط على المريض والعاملين في مجال الرعاية الصحية باستخدام ناقل غير لامع للتنفس ، ومشاركة فريق متعدد التخصصات لتقليل النتائج السلبية13.
مع طرق التدبر اليدوية الأخرى ، مثل طريقة “البوريتو” ، لا يمكن تصور الأنابيب والخطوط والأسلاك المرفقة أثناء عملية الطحن بأكملها14. تعتمد التقنيات الإضافية الموجودة في المجموعة الأوسع من الأدبيات على إطار برونينغ محمول أو سرير متخصص في التدبير. على الرغم من فعالية هذه الأساليب ، فقد تكون باهظة إذا لم تكن المعدات متاحة بسهولة ، أو كانت باهظة الثمن ، أو إذا كان الموظفون يفتقرون إلى التدريب المهني على إدارة حالات الطوارئ التي يمكن أن تحدث أثناء استخدام المعدات14،15،16.
العمل الجماعي
كشفت أزمة COVID-19 عن الحاجة إلى تبني عقلية الفريق بسبب ارتفاع عدد المرضى وندرة الإمدادات والموارد البشرية بين المتخصصين في الرعاية الصحية في المستشفيات. على الرغم من أن التعاون بين المهنيين في مجال الرعاية الصحية ليس مفهوما جديدا ، إلا أن القدرة على تجميع فريق بسرعة وإجراء إجراء عالي الخطورة ليس شيئا يتدرب عليه معظم طاقم التمريض والمهنيين الصحيين المتحالفين للقيامبه 17. اكتشف بعض الموظفين أن لديهم مستويات مختلفة من الكفاءة والثقة فيما يتعلق برعاية المريض ، بالإضافة إلى الأفكار المتنافسة حول أفضل نهج بأقل قدر من مضاعفات المريض.
القيادة والاحترام والقدرة على التكيف ومراقبة أداء بعضنا البعض والتواصل في الحلقة المغلقة وتوجيه الفريق هي عناصر أساسية لفريق آمن وفعال17. يمكن تحقيق رؤية مشتركة للاعتبارات الحاسمة من خلال تعزيز إجراء تشغيل قياسي يدعم الرعاية الآمنة والفعالة للمريض الذي يحتاج إلى فحص. يوصي Papazian et al. بوجود إجراء مكتوب وتدريب مفصل لفرق الفحص18.
محاكاة
يمكن أن تكون ممارسة أو محاكاة مناورة الفرز باستخدام موظفين متعددي التخصصات أداة فعالة لكل من الموظفين الجدد ومراجعة للموظفين الحاليين16. يمكن تحقيق اليقظة والانتباه للمضاعفات المحتملة أثناء وبعد الظهور من خلال التعليم المركز والفرق متعددة التخصصات للفحص8. ممرضة وحدة العناية المركزة ومعالج الجهاز التنفسي (RT) الذي يركز على إدارة الوصول إلى الأنابيب والأوعية الدموية الحرجة ، وأخصائي الجروح أو بطل الجلد الذي يركز على منع إصابة الجلد ، وأخصائي العلاج الطبيعي الذي يقيم ميكانيكا الجسم والوقاية من إصابات الأنسجة الرخوة هي أمثلة على الإدارة الفعالة لعبء العمل. يمكن تحقيق أقصى فائدة سريرية باستخدام نقاط القوة الفريدة للموظفين المتخصصين19.
Protocol
Representative Results
Discussion
الجزء التمريضي الأكثر أهمية في عملية فحص مريض التنبيب المصاب بمرض خطير هو التحضير. على سبيل المثال ، هناك حاجة إلى دراسة مستفيضة وجمع الإمدادات اللازمة المتاحة ، بما في ذلك الشريط اللاصق لتأمين ET ، وضمادات الرغوة لوسادة البروز العظمي ، وأقطاب كهربائية إضافية لمراقبة القلب ، وبياضات أسرة ?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
نشكر أنتوني بيتروباولي ، المعالجين الفيزيائيين في خدمة الرعاية الحرجة في مستشفى سترونج ميموريال ، وجون هورفاث ، ومايكل ماكسويل ، وإي كيت فالسين ، وكريغ ويلر.
Materials
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4×4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3×3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4×4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6×6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8×9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O’Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective?. Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M. Prone-positioning therapy in ARDS. Critical Care Clinics. 27 (3), 511-523 (2011).
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- . Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020)
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O’Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
