Un video educativo que demuestra cómo propensar a un paciente intubado críticamente enfermo
Summary
Proning a un paciente críticamente enfermo con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA) es un procedimiento complejo pero beneficioso. Las excelentes habilidades de comunicación, el trabajo en equipo y la colaboración multidisciplinaria son fundamentales para la seguridad del paciente y del personal. Se debe utilizar un procedimiento estándar cuando se trata de pacientes ventilados con tubos, drenajes y dispositivos de acceso vascular.
Abstract
A principios de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), se informó que la posición prona era beneficiosa para los pacientes con COVID-19 con ventilación mecánica con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sin embargo, para el personal de algunos hospitales pequeños y grandes, la experiencia con esta intervención fue baja. Hospitales selectos pudieron reunir equipos de proning; Pero, a medida que las instalaciones comenzaron a experimentar escasez de personal, encontraron que los equipos de proning eran insostenibles, y el personal menos especializado necesitaba aprender a propensar a los pacientes de manera segura.
La proning es un procedimiento de alto riesgo: la falta de un enfoque estándar puede provocar confusión en el personal y resultados deficientes para los pacientes, incluida la pérdida involuntaria del tubo endotraqueal (TE), el desplazamiento del acceso vascular y la ruptura de la piel. Dada la agudeza y el alto volumen de pacientes, traducir un procedimiento complejo en una política escrita puede no ser del todo efectivo. Las enfermeras de cuidados intensivos, los terapeutas respiratorios, los fisioterapeutas, las enfermeras de heridas, las enfermeras practicantes, los asistentes médicos y los médicos deben estar preparados para realizar este procedimiento de manera segura para un paciente con COVID-19 gravemente enfermo.
La comunicación, el trabajo en equipo y la colaboración multidisciplinaria son fundamentales para evitar complicaciones. Durante el procedimiento se deben implementar intervenciones para prevenir el desplazamiento del acceso vascular y de tubos, la ruptura de la piel y la lesión del plexo braquial y los tejidos blandos. Reposicionar al paciente en la posición prona, así como devolver al paciente a la posición supina, deben ser componentes de un plan integral de prona.
Introduction
La atención a los pacientes con SDRA ha mejorado mucho en las últimas cinco décadas. Menk et al. revisaron los estándares para el manejo ventilatorio, farmacoterapia y complementos a la ventilación en el tratamiento de este proceso inflamatorio1. La presión de ventilación individualizada y la limitación del volumen, el uso de presión espiratoria final positiva (PPFE) para la oxigenación y el reclutamiento pulmonar, y los ensayos de respiración espontánea para minimizar la atrofia del diafragma son pilares de la atención que continúan evolucionando1. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico, Villar et al. encontraron que la administración temprana de dexametasona a pacientes con SDRA moderado a severo redujo el tiempo en el ventilador y la mortalidad general2. Otros ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos, como RECOVERY y CoDex, estudiaron el uso de dexametasona en pacientes con SDRA relacionado con COVID-19. Encontraron que la administración temprana de dexametasona a pacientes con COVID-19 y SDRA moderado o grave, junto con la atención estándar, redujo el tiempo en el ventilador y resultó en una menor mortalidad a los 28 días 3,4.
La posición prona, un complemento ventilatorio eficaz para los pacientes con SDRA de moderada a grave, no es una intervención nueva. Guerin et al. demostraron que la posición prona para el SDRA reduce significativamente la mortalidad a los 28 y 90 días y aumenta la posibilidad de una extubación exitosa5. Sin embargo, colocar a un paciente en la posición prona no está exento de riesgos; Pueden ocurrir complicaciones iatrogénicas como obstrucción del TE, desplazamiento del catéter central y lesión por presión al intentar esta maniobra con un paciente ventilado mecánicamente 6,7.
Antes de la pandemia de COVID-19, algunas instituciones iniciaban el posicionamiento prono para el SDRA moderado a grave ad hoc o con poca frecuencia, similar a lo que Spece et al. informaron sobre la lenta adopción de la ventilación de bajo volumen tidal para el SDRA a pesar de la evidencia convincente de su eficacia 6,8,9. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 exigió una rápida implementación de nuevos conocimientos, independientemente de las brechas previas en la aplicación de la investigación clínica a la atención al paciente.
Durante la pandemia, tanto los primeros informes anecdóticos, como los estudios bien construidos más tarde, establecieron que la proning no solo mejoró los parámetros fisiológicos sino que también redujo la mortalidad de los pacientes con SDRA por COVID-19. Shelhamer et al. encontraron que se evitó una muerte hospitalaria por cada ocho pacientes con SDRA moderado a grave, que fueron promovidos durante su estancia en la UCI10. La posición prona fue fuertemente apoyada como tratamiento estándar para el paciente con COVID-19 con SDRA versus ser una maniobra de última hora 1,7. Sin embargo, la escasez de personal durante la pandemia de COVID-19 dio lugar a la reasignación de personal de cuidados no críticos a áreas de cuidados críticos. Este personal redistribuido carecía de experiencia con este procedimiento de alto volumen y alto riesgo11. Los factores estresantes en estos equipos, tanto en el trabajo como en el hogar, resultaron en incertidumbre y dificultad para mantener los procesos. Era imperativo desarrollar una estrategia para mitigar los eventos adversos relacionados con la posición prona12.
El objetivo de este protocolo es demostrar la efectividad de un enfoque paso a paso basado en el equipo para la maniobra de proning para pacientes con SDRA COVID-19. Se ha demostrado que este procedimiento conlleva un bajo riesgo de desplazamiento del dispositivo y otros eventos adversos. En el contexto de la pandemia de COVID-19, la aparición de proning es frecuente. Las ventajas de la técnica utilizada aquí incluyen el acceso visual y físico completo al paciente con tubos conectados, cables y otros equipos, menos estrés en el paciente y los trabajadores de la salud mediante el uso de un mate de transferencia transpirable y la participación del equipo multidisciplinario para disminuir los resultados adversos13.
Con otros métodos de proning manual, como el método “burrito”, los tubos, líneas y alambres conectados no se pueden visualizar durante todo el proceso de proning14. Las técnicas adicionales que se encuentran en el cuerpo más amplio de la literatura se basan en un marco de proning portátil o una cama de proning especializada. Aunque efectivos, estos métodos pueden ser prohibitivos si el equipo no está fácilmente disponible, es demasiado costoso o si el personal carece de capacitación interprofesional sobre el manejo de situaciones de emergencia que podrían ocurrir durante el uso del equipo14,15,16.
Trabajo en Equipo
La crisis de COVID-19 reveló la necesidad de adoptar una mentalidad de equipo debido al alto volumen de pacientes, la escasez de suministros y recursos humanos entre los profesionales de la salud en los hospitales. Aunque la colaboración interprofesional en el cuidado de la salud no es un concepto nuevo, ser capaz de reunir rápidamente un equipo y realizar un procedimiento de alto riesgo no es algo que la mayoría del personal de enfermería y los profesionales de la salud aliados entrenen para hacer17. Algunos miembros del personal descubrieron que tenían varios niveles de competencia y confianza en relación con la promoción de un paciente, así como ideas competitivas sobre el mejor enfoque con la menor cantidad de complicaciones del paciente.
El liderazgo, el respeto, la adaptabilidad, el monitoreo del desempeño de cada uno, la comunicación de circuito cerrado y la orientación del equipo son elementos clave para un equipo seguro y efectivo17. Tener una visión compartida de las consideraciones críticas se puede lograr mediante la promoción de un procedimiento operativo estándar que apoye la atención segura y efectiva para el paciente que necesita ser provisto. Papazian et al. recomiendan tener un procedimiento escrito y una capacitación detallada para los equipos de proning18.
Simulación
Practicar o simular la maniobra de proning utilizando un personal multidisciplinario puede ser una herramienta eficaz tanto para el personal nuevo como para una revisión para el personal titular16. Ser consciente y atento a las posibles complicaciones durante y después de la proning se puede lograr a través de una educación enfocada y equipos multidisciplinarios para proning8. Una enfermera de la UCI y un terapeuta respiratorio (RT) centrados en el manejo crítico del tubo y el acceso vascular, un especialista en heridas o campeón de la piel centrado en la prevención de lesiones cutáneas y un fisioterapeuta que evalúa la mecánica corporal y la prevención de lesiones de tejidos blandos son ejemplos de manejo efectivo de la carga de trabajo. El máximo beneficio clínico puede lograrse utilizando las fortalezas únicas del personal especializado19.
Protocol
Representative Results
Discussion
La parte de enfermería más importante en el proceso de proning de un paciente intubado críticamente enfermo es la preparación. Por ejemplo, debe haber una amplia consideración y recopilación de los suministros necesarios para tener disponibles, incluida la cinta adhesiva para asegurar el ET, apósitos de espuma para recubrir las prominencias óseas, electrodos adicionales para el monitoreo cardíaco, ropa de cama adicional, almohadas y almohadillas inferiores; todo esencial para un proceso eficiente y una experienc…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Agradecemos a Anthony Pietropaoli, fisioterapeutas del Servicio de Cuidados Críticos del Strong Memorial Hospital, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin y Craig Woeller.
Materials
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4×4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3×3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4×4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6×6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8×9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
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