Summary

Técnica estandarizada de nueva implantación de válvula aórtica para conservadora de válvula aórtica de la raíz recambio

Published: December 11, 2017
doi:

Summary

Conservación de la válvula de reemplazo aórtico de la raíz tiene la ventaja de preservar la válvula aórtica del paciente. La complejidad de las técnicas divulgadas hasta la fecha restringe su uso a un número limitado de cirujanos cardíacos. Este protocolo describe paso a paso una técnica estandarizada y reproducible por un mayor número de cirujanos cardíacos.

Abstract

A pesar de las obvias ventajas de la preservación de una válvula aórtica normal durante el reemplazo aórtico de la raíz, la complejidad de los procedimientos de preservación de la válvula impide que un número de cirujanos cardiacos de incorporarlas a su práctica. El objetivo de este protocolo es describir una técnica simplificada y fácil de usar de un procedimiento de reemplazo (VSRR) conservadora de válvula aórtica raíz por la implantación de la válvula aórtica. La selección apropiada de pacientes y las limitaciones de la técnica se discuten.

En 54 pacientes consecutivos, las válvulas aórticas que aparecen normales fueron nuevamente implantadas en una prótesis de poliéster disponible comercialmente con senos en por una técnica simplificada y estandarizada. Colocación de la primera fila de la línea de sutura proximal, la elección del tamaño de prótesis y ajuste de la altura de las comisuras del paciente a la altura de la porción del seno de la prótesis fija fueron ligeramente modificadas de las técnicas de referencia con el objetivo de aumentar su viabilidad para el uso de otros cirujanos cardíacos. La mortalidad temprana y morbilidad así como supervivencia a 5 años, libertad de reoperación de la válvula aórtica y la libertad de regurgitación moderada recurrente se recolectaron en todos los pacientes.

Mortalidad de treinta días, re-esternotomía para la sangría, re-esternotomía para mediastinitis y la incidencia de accidente cerebrovascular fueron muy bajo, 1,8% por cada (1 de 54). Ningún paciente requirió la implantación de marcapasos permanente. En 5 años, supervivencia, libertad de reoperación de la válvula aórtica y la libertad de regurgitación moderada recurrente fueron de 97.5%, 95,2% y 91,6%, respectivamente.

Resultados a medio plazo de la técnica estandarizada de la implantación de la válvula aórtica para conservadora de válvula aórtica de la raíz reemplazo son muy buenas y comparar con técnicas más complejas por cirujanos experimentados. Siguiendo el protocolo actual de la técnica estandarizada de re-implantación, un mayor número de cirujanos cardíacos puede realizar este procedimiento con buenos resultados comparables.

Introduction

Durante los últimos veinte años, ha evolucionado el tratamiento quirúrgico de aneurisma de la raíz aórtica con cúspides aórticas normales o casi normales gracias a una serie de procedimientos quirúrgicos con el objetivo de preservación de la válvula aórtica nativa1,2, 3,4,5. Conservación de la válvula de reemplazo aórtico de la raíz se logra básicamente por una técnica de remodelación o nueva implantación de la válvula aórtica en un injerto sintético1,3,4,6 que restaura la anatomía fisiológica de la raíz aórtica2. A pesar de las obvias ventajas de la preservación de una válvula aórtica normal durante el reemplazo aórtico de la raíz, muchos cirujanos cardiacos reemplazar la válvula aórtica con cualquiera de los dos sustitutos de válvula mecánica o biológica. Según la base de datos de la sociedad de cirujanos torácicos, sólo el 14% de pacientes que experimentaron el reemplazo aórtico de la raíz en los Estados Unidos entre 2004 y 2010 recibió un procedimiento economizador de válvula7.

En la técnica original de nueva implantación, la válvula aórtica se sutura un injerto sintético prensado horizontal tubular8. Aunque esta técnica estabiliza el anillo aórtico, elimina los senos de Valsalva. Para recrear los senos de Valsalva, esta técnica ha sufrido diversas modificaciones por su inventor, así como otros autores9. Una variación de esta técnica ha sido propuesta por Rama et al., en el que los restos de la pared aórtica apoyando las comisuras se suturan en orificios longitudinales en el tereftalato de polietileno tubular injerto4.

La técnica de remodelación alcanza una reconstrucción más anatómica de la raíz aórtica, pero deja el anillo aórtico sin soporte y expuestos a la futura dilatación. Las varias técnicas quirúrgicas han sido diseñadas para adaptar la base anular aórtica en la remodelación de la raíz aórtica, incluyendo sub-commissural annuloplasty aórtica10, sutura circunferencial annuloplasty11y annuloplasty interno o externo por sintético parcial o completa del anillo12.

A pesar de los excelentes resultados registrados por los autores experimentados, las modificaciones complejidad y periódico de estos procedimientos dificultan su reproducibilidad por otros cirujanos cardíacos y evitar así un número de pacientes adecuados para aprovechar la retención de sus propio de la válvula aórtica. Para mejorar la reproducibilidad de la técnica de re-implantación, hemos utilizado un injerto sintético disponible comercialmente con una porción del seno termofijado en y simplificado la técnica de implantación. El objetivo de este protocolo es describir en detalle esta técnica estandarizada y reproducible, con especial énfasis en la gestión de la primera fila de la línea de sutura proximal y de la colocación de las comisuras en el injerto y la opción del injerto tamaño. Se presentan los primeros resultados y resultados a medio plazo. Selección apropiada de pacientes y las limitaciones de este procedimiento se discuten.

Protocol

El protocolo sigue los lineamientos institucionales del Comité de ética de investigación. 1. selección previa del paciente Identificar a pacientes con dilatación de los senos de Valsalva no superior a 60 mm usando la tomografía preoperatoria de la computadora (CT). A continuación, seleccione entre estos pacientes un subgrupo con cúspides de la válvula aórtica que aparece normal o casi normal en la ecocardiografía preoperatoria. Informar al personal de l…

Representative Results

Análisis estadístico: Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar y las variables categóricas como porcentajes. Se calculan las curvas de Kaplan-Meier para supervivencia, libertad de reoperación de la válvula aórtica y la libertad de regurgitación moderada recurrente usando un paquete de software disponible comercialmente. Población de pa…

Discussion

En pacientes que presentan aneurisma de la raíz aórtica con cúspides aórticas normales o casi normales, conservación de la válvula de reemplazo aórtico de la raíz es una alternativa más fisiológica y por lo tanto atractiva para reemplazo compuesto del injerto de la aorta y la válvula aórtica con válvula mecánica o tejido. En este protocolo, describimos una técnica simplificada de conservadora de válvula aórtica sustitución de raíz por la implantación de la válvula aórtica. En contraste con la mayor?…

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Este trabajo fue financiado por una subvención (N ° 32117) de la Fundación Cardiovascular suizo a RT.

Materials

Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine Stockert SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula Medtronic 77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr. Medtronic 93448
LV vent catheter 17Fr. Edwards E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula Edwards AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula  Edwards NPC014 
Coronary artery ostial cannula 90° Medtronic 30155
Coronary artery ostial cannula 45° Medtronic 30255
Name Company Catalog Number Comments
Pre-shaped sinus graft
Cardioroot 28 mm Maquet HEWROOT0028
Cardioroot 30 mm Maquet HEWROOT0030
Cardioroot 32 mm Maquet HEWROOT0032
Name Company Catalog Number Comments
Electrocautery Covidien Force FX
Name Company Catalog Number Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0 Ethicon 8871H
Polypropylene 5/0 Ethicon 8870H
Polypropylene 6/0 Ethicon EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating  Ethicon X305H
Name Company Catalog Number Comments
Micro knife Sharpoint  TYCO Healthcare PTY  78-6900
Name Company Catalog Number Comments
Drugs:
Midazolam Roche Pharma N05CD08
Rocuronium MSD Merck Sharp & Dohme  M03AC09
Propofol Fresenius Kabi N01AX10
Fentanil Actavis N01AH01
Heparin Braun B01AB01
Protamin MEDA Pharmaceutical V03AB14
Name Company Catalog Number Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp Delacroix-Chevalier DC40810-16
Dissection forceps Carpentier Delacroix-Chevalier DC13110-28 
Scissors Metzenbaum Delacroix-Chevalier B351751
Needle holder Ryder Delacroix-Chevalier DC51130-20 
Dissection forceps DeBakey Delacroix-Chevalier DC12000-21 
Micro needle holder Jacobson Delacroix-Chevalier DC50002-21 
Micro scisors Jacobson Delacroix-Chevalier DC20057-21 
Lung retractor Delacroix-Chevalier B803990
Allis clamp Delacroix-Chevalier DC45907-25 
O’Shaugnessy Dissector Delacroix-Chevalier B60650
18 blade knife Delacroix-Chevalier B130180
Leriche haemostatic clamp Delacroix-Chevalier B86555
Name Company Catalog Number Comments
Data analysis
Kaplan Meier curves GraphPad Prism 7

Referências

  1. David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
  2. Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
  3. De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
  4. Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
  5. Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
  6. Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
  7. Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
  8. David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
  9. Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
  10. Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary?. Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
  11. Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
  12. Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure?. Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
  13. Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
  14. Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
  15. Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
  16. Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
  17. David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
  18. Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
  19. De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
  20. Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
  21. Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of “T. David-V” valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
  22. David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
  23. Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
check_url/pt/56790?article_type=t

Play Video

Citar este artigo
Tavakoli, R., Lebreton, G., Gassmann, M., Jamshidi, P., Leprince, P. Standardized Technique of Aortic Valve Re-implantation for Valve-sparing Aortic Root Replacement. J. Vis. Exp. (130), e56790, doi:10.3791/56790 (2017).

View Video