De intra-aorta ballonpomp

Summary

We beschrijven de stappen voor de percutane implantatie van de intra-aortaballonpomp (IABP), een mechanisch ondersteuningsapparaat voor de bloedsomloop. Het werkt door tegenpulsatie, opblazen bij het begin van diastole, diastolische aortadruk vergroten en de coronaire bloedstroom en systemische perfusie verbeteren, en leeglopen vóór systole, waardoor de linkerventrikelnaspanning wordt verminderd.

Abstract

Cardiogene shock blijft een van de meest uitdagende klinische syndromen in de moderne geneeskunde. Mechanische ondersteuning wordt steeds vaker gebruikt bij het beheer van cardiogene shock. Intra-aorta ballonpomp (IABP) is een van de vroegste en meest gebruikte vormen van mechanische circulatoire ondersteuning. Het apparaat werkt door externe tegenpulsatie en maakt gebruik van systolische ontlading en diastolische vergroting van de aortadruk om de hemodynamiek te verbeteren. Hoewel IABP minder hemodynamische ondersteuning biedt in vergelijking met nieuwere mechanische ondersteuningsapparaten voor de bloedsomloop, kan het nog steeds het mechanische ondersteuningsapparaat bij uitstek zijn in geschikte situaties vanwege de relatieve eenvoud van inbrengen en verwijderen, de behoefte aan kleinere vasculaire toegang en een beter veiligheidsprofiel. In deze review bespreken we de apparatuur, procedurele en technische aspecten, hemodynamische effecten, indicaties, bewijs, huidige status en recente vooruitgang in het gebruik van IABP bij cardiogene shock.

Introduction

Cardiogene shock is een klinische aandoening die wordt gekenmerkt door verminderde eindorgaanperfusie als gevolg van ernstige hartdisfunctie. De meest geaccepteerde definitie van cardiogene shock is gebaseerd op de Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock trial (SHOCK)¹ en Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II) trial² en omvat de volgende parameters:

1. Systolische bloeddruk <90 mm Hg gedurende ≥30 min of vasopressor en/of mechanische ondersteuning om SBP ≥90 mm Hg te behouden

2. Bewijs van hypoperfusie van het eindorgaan (urineproductie <30 ml/uur of koele ledematen)

3. Hemodynamische criteria: cardiale index ≤2,2 l/min/m² en pulmonale capillaire wigdruk ≥15 mm Hg

Acuut myocardinfarct (AMI) is de meest voorkomende oorzaak van cardiogene shock goed voor ongeveer 30% van de gevallen³. Ondanks de vooruitgang in de behandeling van patiënten met AMI met vroege invasieve revascularisatie, blijft de mortaliteit van cardiogene shock hoog⁴. Het mechanisme van diastolische augmentatie dat verbetering in coronaire perfusie en verminderd linkerventrikelwerk laat zien, werd voor het eerst aangetoond in 1958⁵. Vervolgens werd in 1962 het eerste experimentele prototype van IABP ontwikkeld⁶. Zes jaar later presenteerden Kantrowitz et ^al.7 de eerste klinische ervaring met IABP-gebruik bij vier patiënten met AMI en cardiogene shock die niet reageerden op medische therapie.

Het werkingsmechanisme van de IABP omvat het opblazen van de ballon tijdens diastole en deflatie tijdens systole. Dit resulteert in twee belangrijke hemodynamische gevolgen: wanneer de ballon in diastole opblaast, wordt het bloed in de aorta proximaal naar de aortawortel verplaatst, waardoor de coronaire bloedstroom toeneemt. Wanneer de ballon leegloopt in systole, veroorzaakt dit een vacuüm- of zuigeffect dat de nabelasting vermindert en de cardiale output vergroot⁸. De hemodynamische veranderingen veroorzaakt door IABP zijn hieronder⁹ weergegeven (tabel 1):

1.Verhoging van de aorta diastolische druk

2.Verlaging van de systolische bloeddruk

3.Verhoging van de gemiddelde arteriële druk

4.Afname van de pulmonale capillaire wigdruk

5.Toename van de cardiale output met ~ 20%

6.Toename van de coronaire bloedstroom¹⁰

De belangrijkste indicaties van IABP zijn cardiogene shock (als gevolg van AMI en andere oorzaken zoals ischemische en niet-ischemische cardiomyopathie, myocarditis), mechanische complicaties van AMI zoals ventrikelseptumdefect of ernstige mitralisregurgitatie, mechanische ondersteuning tijdens percutane coronaire interventies met een hoog risico¹¹, als een brug naar coronaire bypass-chirurgie bij patiënten met kritieke CAD, onvermogen om cardiopulmonale bypass af te spenen en als een brug naar beslissing of geavanceerde therapieën zoals coronaire bypass-chirurgie linkerventrikelhulpapparaten (LVAD) of harttransplantatie bij hartfalen in het eindstadium 12,13,14,15. Contra-indicaties voor het gebruik van IABP omvatten matige of ernstige aortaregurgitatie die kan verergeren bij contrapulsatie, ernstige perifere vaatziekten die optimale arteriële toegang en plaatsing van het apparaat zouden uitsluiten en aortapathologieën zoals dissectie^12,15.

Het IABP-apparaat bestaat uit een console om de unit aan te sturen en een vasculaire katheter met de ballon.

De console bevat de volgende vier componenten:

a) Monitoreenheid die helpt bij het verwerken en bepalen van een triggersignaal voor de ballon. Het signaal kan elektrocardiografische (ECG) triggering of druksignaal triggering zijn;

b) Besturingseenheid: verwerkt het triggersignaal en activeert de gasklep om te helpen bij inflatie of deflatie;

c) Een gasfles die helium bevat. Koolstofdioxide is een alternatief, maar heeft minder de voorkeur dan helium. Helium heeft een lagere dichtheid en biedt betere balloninflatiekenmerken met snellere inflatie en deflatie¹⁶;

d) Een klepeenheid die helpt bij de gastoevoer.

De IABP (ballon) katheter is een 7-8,5 F vasculaire katheter met afstandsmarkeringen. De katheter heeft een polyethyleen ballon gemonteerd aan de punt. De ballongrootte kan variëren van 20-50 ml. De ideale ballon heeft een lengte te bedekken van de linker subclaviaslagader tot de coeliakie slagader opstijgen, de opgeblazen diameter meet 90 tot 95% van die van de dalende aorta. De meest gebruikte ballongrootte bij volwassen patiënten (hoogte 5’4″/162 cm tot 6’/182 cm) is 40 ml. Een ballon van 50 ml wordt gebruikt voor patiënten >6’/182 cm en 34 cm ballon voor 5’/152 cm tot 5’4″/162 cm lange patiënten^{van 12,17} (tabel 2).

Protocol

Dit protocol volgt de richtlijnen van de institutionele ethische commissie voor menselijk onderzoek. 1. Voorbereiding vóór het inbrengen OPMERKING: De IABP wordt bij voorkeur ingebracht in het hartkatheterisatielaboratorium onder fluoroscopische begeleiding. Plaatsing aan het bed kan worden overwogen in zeer kritieke klinische situaties. Begin met het voorbereiden van het katheterisatielaboratorium voor de procedure. Bereid steriele gordijnen en chloorhexi…

Representative Results

Ondanks dat het al vele decennia wordt gebruikt, is het bewijsmateriaal over IABP-gebruik controversieel. Routinematig gebruik van IABP bij patiënten met AMI en cardiogene shock wordt niet aanbevolen. De vorige richtlijnen van de American Heart Association / American College of Cardiology (AHA / ACC) en de European Society of Cardiology (ESC) hebben het gebruik van de IABP sterk aanbevolen bij patiënten met AMI-geassocieerde cardiogene shock (klasse I B en klasse I C) op basis van pathofysiologische overwegingen, niet-…

Discussion

Mechanische ondersteuning van de bloedsomloop is een snel evoluerend veld. Zelfs met de komst van nieuwere ondersteuningsapparaten blijft IABP het meest gebruikte en eenvoudigst te implementeren mechanische ondersteuningsapparaat voor circulatie dat momenteel beschikbaar^{is 25}. In dit artikel beschrijven we in detail de procedure voor percutane insertie van IABP, de indicaties, bewijsmateriaal, probleemoplossing en complicaties. Ondanks tegenstrijdig bewijs met betrekking tot het gebruik van IABP b…

Materials

IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer