La pompa a palloncino intra-aortica

Summary

Descriviamo le fasi per l’impianto percutaneo della pompa a palloncino intra-aortica (IABP), un dispositivo di supporto circolatorio meccanico. Agisce per contropulsazione, gonfiando all’inizio della diastole, aumentando la pressione aortica diastolica e migliorando il flusso sanguigno coronarico e la perfusione sistemica e sgonfiando prima della sistole, riducendo il postcarico ventricolare sinistro.

Abstract

Lo shock cardiogeno rimane una delle sindromi cliniche più impegnative nella medicina moderna. Il supporto meccanico è sempre più utilizzato nella gestione dello shock cardiogeno. La pompa a palloncino intra-aortica (IABP) è uno dei primi e più utilizzati tipi di supporto circolatorio meccanico. Il dispositivo agisce mediante contropulsazione esterna e utilizza lo scarico sistolico e l’aumento diastolico della pressione aortica per migliorare l’emodinamica. Sebbene IABP fornisca meno supporto emodinamico rispetto ai più recenti dispositivi di supporto circolatorio meccanico, può ancora essere il dispositivo di supporto meccanico di scelta in situazioni appropriate a causa della sua relativa semplicità di inserimento e rimozione, necessità di accesso vascolare di dimensioni inferiori e migliore profilo di sicurezza. In questa revisione, discutiamo le apparecchiature, gli aspetti procedurali e tecnici, gli effetti emodinamici, le indicazioni, le prove, lo stato attuale e i recenti progressi nell’uso di IABP nello shock cardiogeno.

Introduction

Lo shock cardiogeno è una condizione clinica caratterizzata da una diminuzione della perfusione dell’organo terminale a causa di una grave disfunzione cardiaca. La definizione più ampiamente accettata di shock cardiogeno si basa sullo studio Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK)¹ e sullo studio Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II)² e include i seguenti parametri:

1. Pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg per ≥30 minuti o vasopressore e/o supporto meccanico per mantenere SBP ≥90 mm Hg

2. Evidenza di ipoperfusione dell’organo terminale (uscita di urina <30 ml / h o estremità fredde)

3. Criteri emodinamici: indice cardiaco ≤2,2 L/min/m² e pressione del cuneo capillare polmonare ≥15 mm Hg

L’infarto miocardico acuto (IMA) è la causa più comune di shock cardiogeno che rappresenta circa il 30% dei casi³. Nonostante i progressi nel trattamento dei pazienti con IMA con rivascolarizzazione invasiva precoce, la mortalità per shock cardiogeno rimane elevata⁴. Il meccanismo di aumento diastolico che mostra un miglioramento della perfusione coronarica e una diminuzione del lavoro ventricolare sinistro è stato dimostrato per la prima volta nel 1958⁵. Successivamente, nel 1962 fu sviluppato il primo prototipo sperimentale di IABP⁶. Sei anni dopo, Kantrowitz et ^al.7 hanno presentato la prima esperienza clinica di uso di IABP in quattro pazienti con AMI e shock cardiogeno non responsivo alla terapia medica.

Il meccanismo d’azione dello IABP coinvolge il gonfiaggio del palloncino durante la diastole e lo sgonfiaggio durante la sistole. Ciò si traduce in due importanti conseguenze emodinamiche: quando il palloncino si gonfia in diastole, il sangue nell’aorta viene spostato prossimalmente verso la radice aortica, aumentando così il flusso sanguigno coronarico. Quando il palloncino si sgonfia in sistole, provoca un effetto di vuoto o aspirazione diminuendo il postcarico e aumentando la gittata cardiaca⁸. Le alterazioni emodinamiche causate dalla IABP sono elencate di seguito⁹ (Tabella 1):

1.Aumento della pressione diastolica aortica

2.Diminuzione della pressione arteriosa sistolica

3.Aumento della pressione arteriosa media

4.Diminuzione della pressione del cuneo capillare polmonare

5.Aumento della gittata cardiaca di ~ 20%

6.Aumento del flusso sanguigno coronarico¹⁰

Le principali indicazioni di IABP sono lo shock cardiogeno (dovuto all’AMI e ad altre cause come cardiomiopatia ischemica e non ischemica, miocardite), le complicanze meccaniche dell’AMI come il difetto del setto ventricolare o il grave rigurgito mitralico, il supporto meccanico durante interventi coronarici percutanei ad alto rischio¹¹, come ponte per la chirurgia di bypass coronarico in pazienti con CAD critica, incapacità di svezzare il bypass cardiopolmonare e come ponte verso la decisione o terapie avanzate come dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) o trapianto cardiaco nell’insufficienza cardiaca allo stadio terminale^12,13,14,15. Le controindicazioni all’uso di IABP includono rigurgito aortico moderato o grave che può peggiorare con la contropulsazione, grave malattia vascolare periferica che precluderebbe l’accesso arterioso ottimale e il posizionamento del dispositivo e patologie aortiche come la dissezione^12,15.

Il dispositivo IABP è costituito da una console per controllare l’unità e da un catetere vascolare con il palloncino.

La console include i seguenti quattro componenti:

a) Unità di monitoraggio che aiuta a elaborare e determinare un segnale di trigger per il palloncino. Il segnale può essere sia elettrocardiografico (ECG) che di attivazione del segnale di pressione;

b) Unità di controllo: elabora il segnale di innesco e attiva la valvola del gas per aiutare con il gonfiaggio o lo sgonfiaggio;

c) Una bombola di gas che contiene elio. L’anidride carbonica è un’alternativa, ma è meno preferita dell’elio. L’elio ha una densità inferiore e fornisce migliori caratteristiche di gonfiaggio del palloncino con gonfiaggio e sgonfiaggio più rapidi¹⁶;

d) Un’unità valvola che aiuta con l’erogazione del gas.

Il catetere IABP (palloncino) è un catetere vascolare 7-8,5 F con segni di distanza. Il catetere ha un palloncino di polietilene montato sulla punta. La dimensione del palloncino può variare da 20 a 50 ml. Il palloncino ideale ha una lunghezza da coprire dall’arteria succlavia sinistra al decollo dell’arteria celiaca, il diametro gonfiato misura dal 90 al 95% di quello dell’aorta discendente. La dimensione del palloncino più comunemente usata nei pazienti adulti (altezza da 5’4″/162 cm a 6’/182 cm) è di 40 ml. Un palloncino da 50 ml viene utilizzato per pazienti >6’/182 cm e un palloncino da 34 cm per pazienti alti da 5’/152 cm a 5’4″/162 cm^12,17 (Tabella 2).

Protocol

Questo protocollo segue le linee guida del comitato etico istituzionale per la ricerca umana. 1. Preparazione pre-inserimento NOTA: Lo IABP viene preferibilmente inserito nel laboratorio di cateterismo cardiaco sotto guida fluoroscopica. Il posizionamento al posto letto può essere considerato in situazioni cliniche molto critiche. Inizia preparando il laboratorio di cateterizzazione per la procedura. Preparare teli sterili e clorexidina o iodio povidone, un…

Representative Results

Nonostante sia stato utilizzato per molti decenni, le prove sull’uso di IABP sono state controverse. L’uso di routine di IABP in pazienti con IMA e shock cardiogeno non è raccomandato. Le precedenti linee guida dell’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) e della European Society of Cardiology (ESC) raccomandavano fortemente l’uso dello IABP nei pazienti con shock cardiogeno associato ad AMI (Classe I B e Classe I C) sulla base di considerazioni fisiopatologiche, studi non randomizzati e dati…

Discussion

Il supporto circolatorio meccanico è un campo in rapida evoluzione. Anche con l’arrivo di nuovi dispositivi di supporto, IABP rimane il dispositivo di supporto circolatorio meccanico più utilizzato e più semplice da implementare attualmente^{disponibile 25}. In questo articolo descriviamo in dettaglio, la procedura per l’inserimento percutaneo di IABP, le indicazioni, le evidenze, la risoluzione dei problemi e le complicanze. Nonostante le prove contrastanti riguardanti l’uso di IABP nello shock c…

Materials

IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer