Summary
Los procedimientos de aislamiento sin contacto podrían prevenir la diseminación de células cancerosas del tumor primario. Sin embargo, estas técnicas no son ampliamente aceptadas en la pancreatoduodenectomía laparoscópica (LPD) por el momento. Aquí presentamos LPD de aislamiento No-Touch in situ con resección parcial y reconstrucción de la vena mesentérica superior (SMV) para el cáncer de páncreas después de la terapia neoadyuvante.
Abstract
La pancreatoduodenectomía laparoscópica (LPD) es una operación radical estándar para los tumores malignos de la cabeza pancreática por el momento. Debido a las complejas técnicas de resección y reconstrucción laparoscópica, es difícil realizar LPD para pacientes con cáncer de cabeza pancreático localmente avanzado después de la terapia neoadyuvante. Nuestro equipo inicia LPD utilizando la técnica de aislamiento in-situ No-Touch . La innovación y optimización de esta técnica modificada de aislamiento sin contacto enfatiza la exploración de la sección distal de la vena mesentérica superior (SMV) y el lado izquierdo de la arteria mesentérica superior (AME) antes de evaluar la resecabilidad por abordaje mesentérico subcolónico, que es un enfoque de exploración ideal. Después de eso, usamos los enfoques mediano-anterior e izquierdo-posterior de la AME para cortar el flujo sanguíneo de la cabeza pancreática para aislar el tumor intacto, luego mover y diseccionar el tumor. Es un proceso que se ajusta al principio quirúrgico de libre de tumor. Este artículo tiene como objetivo demostrar la viabilidad y seguridad de realizar LPD utilizando la técnica de aislamiento in situ No-Touch, que podría elevar la tasa de resección R0. Es un proceso de operación oncológico ideal.
Introduction
La pancreaticoduodenectomía (EP) es un procedimiento quirúrgico estándar para el cáncer en la región pancreaticoduodenal. La maniobra de Kocher es ampliamente utilizada para la exposición eficiente del duodeno y la cabeza pancreática durante la EP convencional. La movilización y compresión del área pancreaticoduodenal durante la cirugía puede causar metástasis de las células tumorales antes de la ligadura de los vasos circundantes1. Un estudio reciente había demostrado que las células tumorales tenían la posibilidad potencial de ser comprimidas en la vena porta (PV) debido al manejo y compresión del área del tumor por parte de los cirujanos, lo que podría aumentar aún más el riesgo de metástasis hepáticas después de la cirugía2.
Con el desarrollo de la tecnología biomédica, un científico pudo detectar la propagación de células tumorales sólidas, incluidas las células de cáncer de páncreas, en los vasos como células tumorales circulantes (CTC)3,4.
Los procedimientos de aislamiento sin contacto, que se han utilizado en el cáncer de colon, podrían prevenir la diseminación de células cancerosas, como las células tumorales circulantes, del tumor primario5. Varios estudios han reportado el uso de una técnica de aislamiento sin contacto para el cáncer de cabeza pancreático durante la pancreaticoduodenectomíalaparotomía 6,7. El concepto de este procedimiento es que el cirujano no toca el duodeno y la región de la cabeza pancreática (incluido el tumor) antes de ligar y diseccionar los vasos (arterias y venas) alrededor de la cabeza pancreática.
Se han descrito técnicas de aislamiento sin contacto en LPD para la neoplasia de la región pancreaticoduodenal8. Aquí presentamos una LPD de aislamiento No-Touch in situ modificada con resección parcial y reconstrucción de SMV para el cáncer de páncreas después de la terapia neoadyuvante, que disecciona primero todas las arterias de entrada, transecta la vena afectada con margen suficiente, reseca el tumor in situ y extrae la muestra en bloque.
El objetivo y las ventajas de este método son garantizar que todos los pasos sigan los principios oncológicos de No-Touch para disminuir el riesgo de metástasis de las células tumorales. La razón detrás del desarrollo y uso de esta técnica es que el tumor debe movilizarse en la etapa final, incluida la resección del tumor in situ y la extracción de la muestra en bloque después de que se ocluyan las arterias de entrada y salida del tumor. Sin embargo, como este procedimiento requiere técnicas complejas de resección y reconstrucción cuando los cirujanos deciden si usar este método, necesitan estimar sus propias situaciones, como la curva de aprendizaje, el tipo de tumor, la afección vascular y otros factores.
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Protocol
Este estudio fue permitido por el Comité de Ética del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina China de Guangzhou.
1. Selección de pacientes
- Aconseje a los pacientes sospechosos de sufrir adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) en la cabeza del páncreas que se realicen una tomografía computarizada (TC) con contraste al principio. Luego seleccione los siguientes pacientes: casos resecables limítrofes después de la terapia neoadyuvante, el tumor retrocede significativamente y tiene la posibilidad de resección radical; mientras tanto, la reconstrucción de SMV es potencialmente necesaria.
- Excluir los siguientes pacientes: (1) PDAC metastásico; (2) pacientes con un mal estado general que no puede tolerar la cirugía mayor; (3) afectación vascular de SMA, arteria hepática común (CHA) o arteria celíaca (AC).
2. Técnica quirúrgica
- Entorno operativo
- Colocar al paciente anestesiado en posición completamente supina, con las piernas extendidas.
- Durante la exposición estéril, asegúrese de que la región suprapúbica esté expuesta adecuadamente para la extracción posterior de la muestra mediante una incisión de Pfannenstiel. Asegúrese de que el cirujano operador esté de pie en el lado derecho, el primer asistente esté en el lado izquierdo y el segundo asistente que sostiene el laparoscopio se coloque entre las piernas del paciente. Utilice la técnica de 5 puertos para realizar el procedimiento (Figura 1).
- Después de crear el neumoperitoneo, introduzca el laparoscopio rígido a través del trocar subumbilical de 12 mm y coloque los otros cuatro trócares a lo largo de un semicírculo.
- Fase de exploración
- Explore los órganos intraperitoneales y las superficies peritoneales meticulosamente para detectar metástasis extrapancreáticas inesperadas.
- Resecar el epiplón mayor y abrir el saco menor dividiendo el ligamento gastrocólico.
- Ligate la vena del tronco gastrocólico de Henle. Explore la brecha entre el cuello pancreático y el SMV en el borde inferior del páncreas.
NOTA: El túnel entre el cuello pancreático y SMV no se puede crear fácilmente si la pared anterior de SMV está involucrada.
- Fase de disección:
- Abordaje mesentérico subcolónico: Para este enfoque, siga los pasos 2.3.2-2.3.5.
- Después de que el colon transverso y su mesenterio estén elevados cefalad, coloque todo el intestino delgado en el lado izquierdo para facilitar la exposición de la región pancreaticoduodenal.
- Exponga la segunda y tercera parte del duodeno después de la sección de mesenterio.
- Para reconfirmar la resecabilidad y movilizar la parte posterior de la cabeza pancreática, exponga la vena cava inferior (VCI), la vena renal izquierda (VRI), el tronco celíaco, la aorta y la AME (Figura 2).
- Luego realice la disección a lo largo del SMV para despejar todos los tejidos del lado derecho. Para exponer completamente el SMV, liga la raíz de la arteria colónica media después de confirmar que no hay isquemia en el colon transverso.
- Parte posterior izquierda del enfoque SMA: Para este enfoque, siga los pasos 2.3.7-2.3.18.
- Coloque todo el intestino delgado en el lado izquierdo para facilitar la exposición y la disección del duodeno distal proximal al ligamento de Treitz.
- Divida el yeyuno proximal con una grapadora.
- Exponga la AME trazando a lo largo de la arteria yeyunal.
- Coloque un catéter Fr8 para colgar para rodear la cara dorsal de la SMA y SMV.
- Tire del catéter hacia el lado superior derecho para permitir la disección de AME en su plano periadventicio en el margen anterior-izquierdo y su separación del mesopáncreas.
- Ligate la primera arteria yeyunal (FJA) involucrada por el tumor y el sacrificio.
- Identificar la primera vena yeyunal (FJV) y las venas pancreaticoduodenales inferiores (IPDV), que son las ramas del lado dorsal del SMV.
- Ligar y diseccionar el IPDV.
- Diseccionar circunferencialmente la AME para identificar la arteria pancreaticoduodenal inferior (IPDA), que forma un tronco común con la FJA o surge directamente de la AME (Figura 3).
- Sacrificar el IPDA.
- En el abordaje posterior izquierdo, diseccionar la AME, que se identifica en su origen por encima del LRV, libre del mesopáncreas.
- En los casos en que el tumor invada el mesocolon, cuelgue el SMV y la SMA a través de una banda elástica seguida de una extracción de muestras del mesocolon.
- Mediana supracólica-anterior del abordaje de AME: Para este enfoque, siga los pasos 2.3.20-2.3.34.
- Comience el enfoque de AME desde la región superior del colon.
- Explore la brecha entre el cuello pancreático y el SMV en el borde inferior del páncreas.
- Use un dispositivo grapador para dividir el estómago a 3-5 cm de distancia del píloro.
- Retire la vesícula biliar.
- Divida el conducto biliar común (CBD) como la EP convencional. Realice un examen patológico congelado del muñón del conducto biliar. Aplique las pinzas laparoscópicas de bulldog para ocluir el CBD temporalmente.
- Diseccionar el ligamento hepatoduodenal. Realice una linfadenectomía a lo largo de la CHA, la arteria hepática adecuada (PHA) y la PV.
- Ligar y diseccionar la arteria gástrica derecha.
- Identificar la arteria gastroduodenal (ADG) en el punto donde la PHA se ramifica desde la ACS.
- Ligar o suturar doblemente la GDA para minimizar la posibilidad de erosión y sangrado posteriores.
- Transectar el cuello del páncreas con un cuchillo de ultrasonido. Realice un examen patológico congelado del muñón pancreático.
- Suspenda la vena esplénica (PV) con una banda elástica.
- Establezca una ventana en forma de diamante retrayendo el mesocolon transversal caudalmente, el PV cranealmente, el SMV hacia la derecha y el SMA hacia la izquierda.
- Durante la mediana-anterior supracólica del abordaje SMA, diseccione los aspectos derecho y dorsal de la SMA dentro de esta ventana en forma de diamante.
- Reseque los tejidos grasos y fibrosos alrededor de SMA y CA desde el lado caudal hasta el lado cefálico.
- Ligate y transecta la arteria de proceso uncinado (UPA) debajo del PV, dejando la muestra unida al PV/SMV.
- Combinando con los enfoques mediano-anterior e izquierda-posterior a la AME, exponga fácilmente el origen de la IPDA o el tronco común de la IPDA y la FJA.
NOTA: Durante este procedimiento, el GDA, UPA e IPDA se han ligado completamente. Además, todas las entradas de la arteria tumoral están completamente ocluidas hasta este momento para reducir el sangrado. - Use pinzas laparoscópicas de bulldog para sujetar temporalmente la PV, la vena esplénica y el SMV. Transecte la vena afectada con suficiente margen.
- Después, corte los vasos linfáticos y disecte el duodeno del retroperitoneo.
- Finalmente, resecar el tumor in situ y extirparlo en bloque siguiendo los principios oncológicos de No-Touch 2,6,7.
- Fase de reconstrucción
- Mida la longitud del defecto venoso con una regla blanda. Si el defecto excede los 3 cm, considere usar un injerto de interposición artificial.
- Realizar reconstrucción SMV de caudal a cefálica mediante sutura continua utilizando suturas proleno 5-0 (Figura 4).
- Reconstruir el tracto digestivo por el método de Child9.
- Una hepaticoyeyunostomía de sutura de extremo a lado, realiza una sola capa con suturas absorbibles 4-0.
- Realizar anastomosis pancreática mediante pancreaticoyeyunostomía de conducto a mucosa, de extremo a lado dentro de un stent interno9.
- Después de una anastomosis gastroyeyunal de lado a lado, coloque tres drenajes cerca de la anastomosis.
- Embolse la muestra y recupérala a través de la incisión de Pfannenstiel.
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Representative Results
Varón de 55 años con dolor abdominal superior y marasmo diagnosticado de tumor de 4,2 cm x 3,1 cm en proceso uncinado del páncreas, y el SMV estuvo implicado a más de 180° (Figura 5). El paciente estaba previamente sano y tenía un índice de masa corporal relativamente normal (19,47 kg/m2). No se encontró metástasis a distancia en la tomografía computarizada preoperatoria con contraste. Se realizó aspiración endoscópica con aguja fina guiada por ecografía (EUS-FNA) para adquirir el diagnóstico patológico de adenocarcinoma. Se realizaron ocho ciclos de régimen modificado de FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) (fluorouracilo 2.400 mg/m 2, irinotecán 135 mg/m 2, oxaliplatino 68 mg/m 2) como quimioterapia neoadyuvante en este paciente. La medicación alivió eficazmente los síntomas, y el antígeno de carbohidratos 199 (CA 199) disminuyó de 857,1 U/ml a 109,4 U/ml, mientras que el diámetro máximo del tumor se redujo de 4,2 cm a 3,5 cm (Figura 6). Además, una tomografía computarizada con contraste mostró que el tumor alrededor de la AME retrocedió.
El tiempo total de operación fue de 450 min con 150 mL de pérdida de sangre. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin incidentes y fue dado de altael día 14 después de la operación. El nivel de amilasa en el líquido de drenaje en el día postoperatorio (POD) 3 fue de 57 U/L. El drenaje fue retirado en POD 7. La histopatología reveló un adenocarcinoma ductal moderadamente pobremente diferenciado. Los márgenes de resección fueron microscópicamente radicales (R0), y ninguno de los 20 ganglios linfáticos estaba comprometido.
Figura 1: Posición de los trócares. Utilice la técnica de 5 puertos. El paciente se coloca en posición supina con las piernas abiertas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Exponga la VCI, LRV, tronco celíaco, aorta y AME para reconfirmar la resecabilidad y movilizar la parte posterior de la cabeza pancreática. IVC: vena cava inferior, LRV: vena renal izquierda, AME: arteria mesentérica superior Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Diseccionar circunferencialmente la AME para identificar la AFPI, que surge directamente de la AME. IPDA: arteria pancreaticoduodenal inferior, AME: arteria mesentérica superior Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Reconstrucción SMV realizada de caudal a cefálica mediante un injerto de interposición artificial. IVC: Vena cava inferior, PV: vena porta, SMA: arteria mesentérica superior, SMV: vena mesentérica superior Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Las imágenes reconstruidas en 3D del vaso muestran la masa con una participación de más de 180 ° del SMV. PV: vena porta, SMA: arteria mesentérica superior, SMV: mesentérica superior Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Imagen que muestra la masa en el proceso uncinado del páncreas. Después de la quimioterapia neoadyuvante, el diámetro máximo del tumor se redujo de (A) 4,2 cm a (B) 3,5 cm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
PDAC es una de las enfermedades malignas más letales. A pesar del hecho de que las tasas generales de supervivencia a 5 años siguen siendo insatisfactorias, la cirugía sigue siendo el único método terapéutico curativo hasta ahora10. De acuerdo con la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y el International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS), los pacientes diagnosticados con PDAC deben definirse como casos resecables limítrofes, mientras que la vena mesentérica portal superior está sospechosamente involucrada, y para mejorar la tasa de resección R0, se recomienda que estas cohortes implementen la resección venosa sincrónica11,12. Bajo esta condición, los casos resecables limítrofes podrían obtener resultados perioperatorios y de supervivencia similares en comparación con los resecables. La pancreatoduodenectomía laparoscópica, que fue considerada un procedimiento extremadamente complicado e intrincado, ha sido reportada como segura y factible con el rápido desarrollo de técnicas e instrumentos laparoscópicos en los últimos años13,14,15.
La resección venosa y la reconstrucción son aún más complejas y desafiantes que la LPD convencional, por lo que la LPD con reconstrucción de injerto vascular artificial para los pacientes después de la quimioterapia neoadyuvante con PDAC es una de las operaciones radicales más complicadas. Este estudio proporciona una novedosa LPD de aislamiento sin contacto in situ con resección parcial y reconstrucción de SMV, que podría convertirse en un procedimiento estandarizado, reproducible y oncológico efectivo para pacientes con cáncer de páncreas resecable limítrofe.
Esta técnica modificada de aislamiento sin contacto enfatiza la exploración de la sección distal de SMV y el lado izquierdo de SMA debajo del colon transverso para evaluar la resecabilidad, que es un enfoque de exploración ideal. Para obedecer al máximo los principios oncológicos No-Touch, el área pancreaticoduodenal, incluido el tumor, no debe movilizarse antes de la ligadura y disección del vascular alrededor de esta región. Combinando con los enfoques mediano-anterior e izquierda-posterior de la AME, la prioridad es diseccionar todas las entradas de la arteria tumoral para reducir el sangrado intraoperatorio. El siguiente paso es transectar las salidas de la vena, incluida la vena involucrada con suficiente margen. Finalmente, el tumor se reseca in situ y la muestra se extirpará en bloque.
El objetivo y las ventajas de este método son garantizar que todos los pasos sigan los principios oncológicos de No-Touch para disminuir el riesgo de metástasis de las células tumorales. La razón detrás del desarrollo y uso de esta técnica es que el tumor debe movilizarse en la etapa final, incluida la resección del tumor in situ y la extracción de la muestra en bloque después de que se ocluyan las arterias de entrada y salida del tumor.
Debido a las complejas técnicas de resección y reconstrucción, este procedimiento solo puede ser realizado por equipos quirúrgicos experimentados en centros de alto volumen con habilidades quirúrgicas pancreáticas abiertas y laparoscópicas. Además, el procedimiento de operación tiene altos requisitos para la cooperación del equipo de operación, habilidades quirúrgicas y cognición anatómica. La quimioterapia neoadyuvante también puede aumentar la dificultad operatoria al mismo tiempo. Más allá de eso, los ensayos clínicos aleatorios con un mayor número de pacientes son difíciles de diseñar y lograr por las razones anteriores. Como resultado, es difícil establecer evidencia de alto nivel para los resultados perioperatorios y de supervivencia de esta técnica.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores no tienen reconocimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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