Summary
Il trattamento di un paziente critico con sindrome da distress respiratorio acuto grave (ARDS) è una procedura complessa ma vantaggiosa. Eccellenti capacità comunicative, lavoro di squadra e collaborazione multidisciplinare sono fondamentali per la sicurezza dei pazienti e del personale. Una procedura standard deve essere utilizzata quando si procede a pazienti ventilati con tubi, scarichi e dispositivi di accesso vascolare.
Abstract
All'inizio della pandemia di coronavirus 2019 (COVID-19), è stato riferito che la posizione prona era vantaggiosa per i pazienti COVID-19 ventilati meccanicamente con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Tuttavia, per il personale di alcuni piccoli e grandi ospedali, l'esperienza con questo intervento è stata bassa. Ospedali selezionati sono stati in grado di assemblare squadre di proning; Ma, quando le strutture hanno iniziato a sperimentare carenze di personale, hanno trovato insostenibili i team di proning e il personale meno specializzato ha dovuto imparare come proteggere i pazienti.
Il proning è una procedura ad alto rischio: la mancanza di un approccio standard può causare confusione al personale e scarsi risultati per i pazienti, tra cui perdita involontaria del tubo endotracheale (ET), spostamento dell'accesso vascolare e rottura della pelle. Data l'acutezza e l'elevato volume di pazienti, tradurre una procedura complessa in una politica scritta potrebbe non essere del tutto efficace. Gli infermieri di terapia intensiva, i terapisti respiratori, i fisioterapisti, gli infermieri delle ferite, gli infermieri, gli assistenti medici e i medici devono essere preparati a eseguire in sicurezza questa procedura per un paziente COVID-19 gravemente malato.
La comunicazione, il lavoro di squadra e la collaborazione multidisciplinare sono fondamentali per evitare complicazioni. Durante la procedura devono essere attuati interventi per prevenire lo spostamento del tubo e dell'accesso vascolare, la rottura della pelle e il plesso brachiale e la lesione dei tessuti molli. Il riposizionamento del paziente in posizione prona, così come il ritorno del paziente al posizionamento supino, dovrebbero essere componenti di un piano di proning completo.
Introduction
La cura per i pazienti con ARDS è notevolmente migliorata negli ultimi cinquant'anni. Menk et al. hanno esaminato gli standard per la gestione ventilatoria, la farmacoterapia e le aggiunte alla ventilazione nel trattamento di questo processo infiammatorio1. La pressione di ventilazione individualizzata e la limitazione del volume, l'uso della pressione espiratoria positiva (PEEP) per l'ossigenazione e il reclutamento polmonare e le prove di respirazione spontanea per ridurre al minimo l'atrofia del diaframma sono pilastri della cura che continuano ad evolversi1. In uno studio multicentrico randomizzato controllato, Villar et al. hanno scoperto che la somministrazione precoce di desametasone a pazienti con ARDS da moderata a grave ha ridotto il tempo sul ventilatore e la mortalità complessiva2. Ulteriori studi clinici randomizzati multicentrici, come RECOVERY e CoDex, hanno studiato l'uso del desametasone in pazienti con ARDS correlato a COVID-19. Hanno scoperto che la somministrazione precoce di desametasone a pazienti con COVID-19 e ARDS moderata o grave, insieme alle cure standard, ha ridotto il tempo sul ventilatore e ha comportato una minore mortalità a 28 giorni 3,4.
Il posizionamento prono, un efficace coadiuvante ventilatorio per i pazienti con ARDS da moderata a grave, non è un nuovo intervento. Guerin et al. hanno dimostrato che il posizionamento prono per l'ARDS riduce significativamente la mortalità a 28 e 90 giorni e aumenta la possibilità di estubazione di successo5. Tuttavia, mettere un paziente in posizione prona non è privo di rischi; Complicazioni iatrogene come l'ostruzione ET, lo spostamento del catetere centrale e lesioni da pressione possono verificarsi quando si tenta questa manovra con un paziente ventilato meccanicamente 6,7.
Prima della pandemia di COVID-19, alcune istituzioni hanno avviato il posizionamento prono per ARDS da moderata a grave ad hoc o raramente, simile a quanto riportato da Spece et al. sulla lenta adozione della ventilazione a basso volume corrente per ARDS nonostante prove convincenti della sua efficacia 6,8,9. La pandemia di COVID-19, tuttavia, ha richiesto una rapida implementazione di nuove conoscenze, indipendentemente dalle precedenti lacune nell'applicazione della ricerca clinica alla cura dei pazienti.
Durante la pandemia, sia i primi rapporti aneddotici, sia studi ben costruiti in seguito, hanno stabilito che il proning non solo ha migliorato i parametri fisiologici, ma ha anche ridotto la mortalità dei pazienti con ARDS COVID-19. Shelhamer et al. hanno scoperto che una morte in ospedale è stata evitata per ogni otto pazienti con ARDS da moderata a grave, che sono stati pronati durante la loro degenza in terapia intensiva10. Il posizionamento prono è stato fortemente supportato come trattamento standard per il paziente COVID-19 con ARDS rispetto all'ultima manovra 1,7. Tuttavia, la carenza di personale durante la pandemia di COVID-19 ha comportato la ridistribuzione del personale di assistenza non critica nelle aree di terapia intensiva. Il personale riassegnato non aveva esperienza in merito a questa procedura ad alto rischio per volumi elevati11. I fattori di stress su questi team sia al lavoro che a casa hanno portato incertezza e difficoltà nel mantenere i processi. Era imperativo sviluppare una strategia per mitigare gli eventi avversi legati al posizionamento prono12.
L'obiettivo di questo protocollo è dimostrare l'efficacia di un approccio graduale basato sul team alla manovra di proning per i pazienti con ARDS COVID-19. Abbiamo dimostrato che questa procedura comporta un basso rischio di dislocazione del dispositivo e altri eventi avversi. Nel contesto della pandemia di COVID-19, il verificarsi di proning è frequente. I vantaggi della tecnica utilizzata qui includono il pieno accesso visivo e fisico al paziente con tubi, fili e altre attrezzature collegati, meno stress per il paziente e gli operatori sanitari utilizzando un tappetino transfer traspirante e la partecipazione multidisciplinare del team per ridurre gli esiti avversi13.
Con altri metodi di puntura manuale, come il metodo "burrito", i tubi, le linee e i fili collegati non possono essere visualizzati durante l'intero processo di puntura14. Ulteriori tecniche che si trovano nel più ampio corpo della letteratura si basano su un telaio di proning portatile o un letto di proning specializzato. Sebbene efficaci, questi metodi possono essere proibitivi se l'attrezzatura non è prontamente disponibile, è troppo costosa o se il personale non ha una formazione interprofessionale sulla gestione delle situazioni di emergenza che potrebbero verificarsi durante l'utilizzo dell'attrezzatura14,15,16.
Lavoro di squadra
La crisi COVID-19 ha rivelato la necessità di adottare una mentalità di squadra a causa dell'elevato volume di pazienti, della scarsità di forniture e delle risorse umane tra gli operatori sanitari ospedalieri. Sebbene la collaborazione interprofessionale nel settore sanitario non sia un concetto nuovo, essere in grado di riunire rapidamente una squadra ed eseguire una procedura ad alto rischio non è qualcosa che la maggior parte del personale infermieristico e degli operatori sanitari alleati si addestrano a fare17. Alcuni membri del personale hanno scoperto di avere vari livelli di competenza e fiducia in relazione alla proning di un paziente, nonché idee concorrenti sull'approccio migliore con il minor numero di complicanze del paziente.
Leadership, rispetto, adattabilità, monitoraggio delle prestazioni reciproche, comunicazione a ciclo chiuso e orientamento al team sono elementi chiave per un team sicuro ed efficace17. Avere una visione condivisa delle considerazioni critiche può essere raggiunto promuovendo una procedura operativa standard che supporti un'assistenza sicura ed efficace per il paziente che ha bisogno di essere prono. Papazian et al. raccomandano di avere una procedura scritta e una formazione dettagliata per le squadre di pungiglione18.
Simulazione
Praticare o simulare la manovra di produzione utilizzando uno staff multidisciplinare può essere uno strumento efficace sia per il nuovo personale che per una revisione per il personale in carica16. Essere consapevoli e attenti alle potenziali complicazioni durante e dopo la proning può essere raggiunto attraverso un'educazione mirata e team multidisciplinari per il proning8. Un'infermiera di terapia intensiva e un terapista respiratorio (RT) focalizzati sulla gestione dell'accesso vascolare e del tubo critico, uno specialista delle ferite o un campione della pelle focalizzato sulla prevenzione delle lesioni cutanee e un fisioterapista che valuta la meccanica del corpo e la prevenzione delle lesioni dei tessuti molli sono esempi di gestione efficace del carico di lavoro. Il massimo beneficio clinico può essere ottenuto utilizzando i punti di forza unici di personale specializzato19.
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Protocol
1. Procedura: preparazione
- Chiedi al team di stabilire che il paziente è un buon candidato per il posizionamento prono rispetto allo stato emodinamico.
- Ottenere un ordine del fornitore per il posizionamento prono, che dovrebbe idealmente indicare il numero di ore in posizione prona.
- Spiegare la procedura al paziente (se non sedato) e / o altro significativo.
NOTA: Considerare l'ora del giorno e il personale a disposizione per quanto riguarda quando iniziare il ciclo di produzione. Ciò è particolarmente rilevante se ci sono più pazienti in un'unità / reparto che devono essere collocati nella posizione prona8. - Assicurati che tutti i potenziali partecipanti siano informati del piano, incluso l'RT.
- Ottenere un campione di gas di sangue arterioso per l'analisi, da una linea arteriosa interna, o tramite puntura arteriosa prima della procedura8.
- Trasferire il paziente su una superficie di ridistribuzione della pressione prima di iniziare il ciclo di proning19.
- Utilizzare un foglio di scorrimento o un tappetino per il trasferimento dell'aria per evitare lesioni da parte del caregiver.
- Se è in uso un tubo di alimentazione, controllare l'integrità del fissaggio o utilizzare una briglia per ridurre qualsiasi possibilità di spostamento.
- Interrompere l'alimentazione del tubo.
- Fissare meticolosamente tutti i cateteri intravascolari e posizionare medicazioni in schiuma sulla pelle sotto i mozzi e le porte se il paziente sarà sdraiato su di essi quando si trova in posizione prona.
NOTA: Se il paziente è in isolamento, avviare un sensore indossabile per il monitoraggio continuo del glucosio, se applicabile e disponibile. - Prendi nota della lunghezza dell'ET alle labbra o ai denti. Rimuovere la testiera.
- Se è in uso un supporto ET commerciale, chiedere all'infermiera RT e ICU di rimuovere questo dispositivo e fissare il tubo con nastro adesivo approvato per il fissaggio di tubi critici.
- Posizionare medicazioni in schiuma sul viso, anche sopra le guance e il labbro superiore, prima di registrare il tubo ET. Facoltativo: posizionare medicazioni in schiuma sul mento, sul naso e sulla fronte20 (Tabella 1).
- Aspirare l'ET e la bocca ed eseguire l'igiene orale.
- Applicare medicazioni in schiuma su entrambe le ginocchia e su qualsiasi altra protuberanza ossea o area di rischio, cioè sterno e sotto dispositivi medici che non possono essere spostati20,21.
- Scarichi vuoti, sacchetto di raccolta urinaria e sacche per stomia.
- Se il paziente è farmacologicamente paralizzato o se le palpebre non sono chiuse, instillare lubrificazione negli occhi, quindi chiudere le palpebre e fissarle con nastro adesivo delicato.
- Verificare la disponibilità immediata di un membro del team competente in intubazione e l'accessibilità di un kit di intubazione di emergenza, carrello con codice, elettrodi extra, biancheria da letto extra, cuscini e medicazioni in schiuma di varie dimensioni.
- Interrompere le infusioni non essenziali e il monitoraggio prima di iniziare la procedura. Scollegare l'alimentazione del tubo, rimuovere la sonda ossimetrica e il bracciale per la pressione sanguigna se il paziente ha anche una linea arteriosa, rimuovere i dispositivi per le gambe per la prevenzione della trombosi venosa profonda e gli stivali del tallone e sganciare il fissaggio del catetere urinario.
- Monitorare la pulsossimetria o la pressione arteriosa invasiva durante tutta la procedura.
- Valutare lo stato del dolore e della sedazione immediatamente prima della proning e trattare di conseguenza somministrando farmaci per ottimizzare la sedazione e prevenire il dolore.
2. Procedura: supino a incline
- Chiedere all'infermiere di terapia intensiva assegnato in collaborazione con l'infermiere responsabile di riunire il numero adeguato di personale infermieristico; idealmente quattro (due su entrambi i lati del letto) più l'RT, ma il maggior numero di personale disponibile e necessario per le dimensioni del paziente, per facilitare una procedura sicura. Lascia che i membri del team si presentino, se necessario, e discutano il ruolo di ciascun membro del team prima di procedere.
- Mettere l'RT responsabile delle vie aeree in testa al letto (HOB).
- Mettere l'infermiere di terapia intensiva incaricato di monitorare le linee intravascolari critiche e assistere la RT.
- Chiedi ad altri membri del team di monitorare gli scarichi e altri tubi e di assistere con lenzuola e rotoli.
- Assegnare all'infermiere della ferita, o al campione della pelle se disponibile, di dirigere le misure di prevenzione per le protuberanze ossee e la pelle sotto i dispositivi medici e assistere con il rotolo di biancheria da letto.
- Designare un membro del team per guardare il monitor.
- Avere un operatore sanitario disponibile all'interno o appena fuori dalla stanza, disponibile a reintubare se necessario.
- Verificare la sicurezza dei tubi toracici e di qualsiasi altro tubo percutaneo.
- Chiedi all'RT o al fornitore, con l'infermiere della terapia intensiva, di decidere la direzione in cui il paziente verrà rotolato e comunicarlo agli altri membri del team.
NOTA: Idealmente pianificare di rotolare verso il ventilatore, lontano dalle linee venose centrali. - Chiedere a RT/Provider di regolare le impostazioni del ventilatore come ordinato/richiesto.
- Stendere il paziente sul letto in posizione supina (Figura 1).
- Crea un rotolo di letto usando un foglio di scorrimento aggiuntivo o un pad di trasferimento dell'aria, un lenzuolo piano e un sottopad. Gonfiare il materasso nella misura massima, se applicabile.
- Utilizzando il foglio di scorrimento o il sollevatore d'aria sotto il paziente, tirare il paziente sul bordo del letto più lontano dal ventilatore.
- Posizionare il rotolo del letto in modo che possa essere srotolato sul lato del letto che si trova di fronte al ventilatore.
- Infilare il rotolo di lino sotto il paziente sul lato del ventilatore. Assicurarsi che solo il 25% -30% del rotolo sia nascosto sotto il paziente.
- Secondo il conteggio del membro del team presso il piano cottura, far rotolare con cautela il paziente da supino fino a una posizione laterale di 90° con il viso del paziente verso il ventilatore (Figura 2).
- Spostare gli elettrodi di telemetria dal torace del paziente alla schiena del paziente (Figura 3).
NOTA: Il posizionamento di nuovi elettrodi sul retro può verificarsi anche quando il paziente è sdraiato prono. - Posizionare un cuscino sul letto che verrà posizionato sotto il torace / le spalle del paziente.
- Se il paziente è inflessibile e/o ha flessori dell'anca stretti, posizionare un cuscino sotto l'anca/bacino e/o un cuscino d'aria sotto le ginocchia.
- Secondo il conteggio del membro del team al piano cottura, posizionare con cura il paziente prono con un cuscino sotto la parte superiore del torace / spalle e centrare il paziente al centro del letto con la parte superiore della testa del paziente sul bordo superiore del letto (Figura 4).
- Chiedi ai membri del team in testa al letto di ruotare la testa del paziente a sinistra o a destra e posizionare il cuscino del letto sotto la testa. Assicurarsi che il viso del paziente sia sul bordo del cuscino in modo che il naso sia libero da pressione e che ci sia spazio adeguato per l'ET e il tubo del ventilatore per l'aspirazione.
- Assicurarsi che le braccia del paziente siano posizionate nella posizione di gattonamento del nuotatore: il viso è verso la mano prominente, il lato palmare verso il basso, il polso in folle, il gomito più basso della spalla e il gomito flesso 6,22. Assicurarsi che il braccio controlaterale sia esteso lungo il corpo, con un cuscino sotto la spalla anteriore e il braccio, lato palmare della mano rivolto verso l'alto.
- Posizionare un cuscino orizzontale per il paziente sotto entrambe le gambe inferiori per consentire alle ginocchia di essere leggermente flesse e non consentire un'estrema flessione plantare ed evitare lesioni da pressione sui piedi e sulle dita dei piedi.
- Ricollegare le apparecchiature di monitoraggio e i tubi che sono stati scollegati prima del posizionamento prono.
- Completa una valutazione della pelle dell'osso sacro, del coccige e dei glutei. Posizionare una medicazione protettiva in schiuma sull'osso sacro in previsione del ritorno alla posizione supina dopo il tempo prono prescritto.
- Posizionare il letto in posizione Inversa di Trendelenburg, circa 30° per evitare complicazioni 8,12.
- Riavviare l'alimentazione del tubo, se applicabile.
3. Procedura: cambia posizione mentre si è sdraiati proni
- Mobilitare il paziente ogni 2-3 ore per evitare lesioni da pressione e per ottimizzare il drenaggio e l'aspirazione delle secrezioni dai segmenti polmonari nelle vie aeree centrali.
NOTA: L'esatta frequenza di riposizionamento del paziente può essere influenzata da entrambi i fattori del paziente, come la tolleranza emodinamica e i fattori di personale6. - Garantire la disponibilità di un minimo di tre caregiver per i cambi di posizione. Chiedi all'RT di occuparsi della gestione dell'ET e di due assistenti aggiuntivi, uno infermiere di terapia intensiva, di assistere con la mobilitazione del paziente.
- Togliere il letto dalla posizione inversa di Trendelenburg in una posizione piana, parallela al pavimento.
- Utilizzando un foglio di scorrimento o una piattaforma di trasferimento dell'aria, tirare il paziente a letto, se necessario (con il materasso gonfiato nella misura massima se applicabile).
- Spostare con attenzione il braccio piegato al gomito verso il lato del paziente.
- Dopo aver aspirato le vie aeree e la bocca del paziente, se necessario, fare in modo che l'RT fissi l'ET e sollevi la testa del paziente dal cuscino.
- Attendere che l'infermiera al piano cottura estragga il cuscino da sotto la testa del paziente mentre l'RT ruota la testa nella direzione opposta. Assicurarsi che il cuscino sia capovolto o che la federa sia cambiata e che la testa sia riposizionata sul bordo del cuscino, senza pressione sul naso o ET.
- Sollevare il braccio sul lato che la testa è rivolta è ora nella posizione del nuotatore, gomito piegato e più basso della spalla, polso in folle.
- Assicurarsi che il braccio controlaterale sia in folle accanto al corpo, con un cuscino nascosto per sostenere la spalla anteriore e il braccio, lato palmare della mano rivolto verso l'alto.
NOTA: Per un paziente inflessibile e / o quelli con rotazione limitata del collo, un cuscino può essere leggermente nascosto sotto l'addome sul lato verso cui la testa è rivolta per facilitare la rotazione del collo e garantire lo scarico di naso e mento.
4. Procedura: incline a supino
- Assegnare un infermiere di terapia intensiva per collaborare con l'infermiere responsabile nell'assemblare un numero adeguato di personale per completare la procedura.
NOTA: In genere, sono necessari almeno quattro membri dello staff, ma assemblare quanti ne servono per le dimensioni del paziente e per facilitare una procedura sicura. I membri del team si presentano se necessario e discutono il ruolo di ciascun membro del team prima di procedere.- Assicurarsi che l'RT o il fornitore sia responsabile delle vie aeree presso il piano cottura.
- Mettere l'infermiere di terapia intensiva incaricato di monitorare le linee intravascolari critiche e assistere l'RT.
- Chiedi agli altri membri del team di monitorare gli scarichi e altri tubi e di assistere con la biancheria e il turno.
- Svuotare gli scarichi e la sacca di raccolta urinaria.
- Assicurarsi che la medicazione protettiva in schiuma sia sull'osso sacro.
- Chiedi a un membro del team di guardare il monitor.
- Avere il fornitore all'interno o all'esterno della stanza, disponibile a reintubare se necessario.
- Consentire che la decisione per la direzione in cui il paziente verrà rotolato sia presa congiuntamente dall'RT e dall'infermiere di terapia intensiva / terapia intensiva. Far rotolare il paziente verso o lontano dal ventilatore, a seconda della posizione delle linee venose centrali, delle posizioni delle pompe IV e delle preferenze dell'infermiere RT e ICU.
- Scollegare tubi e dispositivi non critici.
- Portare il letto fuori dal Trendelenburg inverso in una posizione piana parallela al pavimento. Gonfiare il materasso nella misura massima, se applicabile.
- Raddrizzare con cura il braccio / mano che si trova di fronte al viso e posizionarlo delicatamente sul fianco del paziente.
- Rimuovere tutti i cuscini da sotto il paziente, compreso il torace, la parte inferiore delle gambe e il tronco laterale, se applicabile.
- Tirare il paziente sul lato del letto più lontano dalla direzione del turno.
- Crea il rotolo del letto con un foglio di scorrimento o un pad di trasferimento dell'aria, un foglio piano o un cuscinetto inferiore. Arrotolarlo longitudinalmente e infilare il 20% sotto il paziente sul lato verso cui il paziente rotolerà.
- Raccogliere elettrodi/fili aggiuntivi per il monitor cardiaco.
- Chiedere all'RT di regolare le impostazioni del ventilatore come richiesto/ordinato.
- Dopo aver stabilito un piano chiaro per il turno, infilare la mano del paziente sul lato verso cui il paziente sarà girato, con il palmo della mano sotto la coscia.
- Ruotare con cautela il paziente di 90° su un fianco, tenerlo brevemente in questa posizione mentre gli elettrodi di monitoraggio cardiaco vengono rimossi dalla schiena e nuovi vengono posizionati sul torace.
NOTA: Se si preferisce, il posizionamento di nuovi elettrodi può verificarsi anche dopo che il paziente giace supino. - Secondo il conteggio del membro del team presso il piano cottura, abbassare delicatamente il paziente in posizione supina.
- Ricollegare i tubi/apparecchiature di monitoraggio che sono stati rimossi per la svolta.
- Chiedi all'RT con l'infermiere di terapia intensiva di controllare il posizionamento dell'ET e il fissaggio di tutte le linee intravascolari, i tubi e le apparecchiature di monitoraggio. Regolare l'angolazione del letto come appropriato.
NOTA: In genere, è richiesto il 30° di elevazione della testa.
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Representative Results
A seguito di una revisione delle istruzioni dettagliate su come incline a un paziente intubato in condizioni critiche, il personale di terapia intensiva è stato in grado di restituire una dimostrazione sicura di proning. Si raccomanda una leadership infermieristica aggiuntiva, ad esempio uno specialista infermiere clinico, un infermiere certificato per ferite e / o un fisioterapista per fornire un rapido processo decisionale durante i punti critici, ad esempio, nastrando e riposizionando il tubo ET, nonché il posizionamento della testa e del braccio. Dopo alcune pratiche, si stima che la procedura richieda circa 10-15 minuti e richieda almeno quattro operatori sanitari, tra cui l'RT o altro operatore sanitario qualificato, per gestire in modo sicuro l'ET.
Validazione del protocollo
Per quanto riguarda l'efficacia della tecnica presentata, abbiamo esaminato i dati della terapia intensiva COVID dal sistema di cartelle cliniche elettroniche e dal sistema di segnalazione degli eventi di una grande struttura accademica di assistenza terziaria nello stato di New York per il periodo di tempo dal 10 marzo 2020 al 10 febbraio 2022. Circa 1.100 pazienti con una diagnosi di ARDS COVID19 sono stati ricoverati in terapia intensiva durante questo periodo. Circa il 17% di questa popolazione era in posizione prona almeno una volta durante la degenza in terapia intensiva. Il numero più lungo di sessioni di proning per un singolo paziente è stato di 22. La maggior parte dei pazienti è stata prondata per 16 ore consecutive; Alcuni valori anomali avevano cicli di proning più lunghi. Utilizzando la sicurezza come proxy per la convalida di questo protocollo per i pazienti intubati in condizioni critiche, è stato riportato lo spostamento di una sola provetta digiunostomia. Inoltre, c'è stata una preoccupazione segnalata quando il protocollo non è stato seguito e l'RT non è stato informato che un paziente doveva essere riposizionato. Per quanto riguarda l'insorgenza di lesioni da pressione sul viso, tra cui mento, naso, fronte / viso e labbro / lingua, i conteggi sono diminuiti per tutte le posizioni, in particolare per il mento con 12 lesioni in meno (Tabella 2). Data la bassa incidenza di complicanze di proning, questo protocollo è preliminarmente valido in questi tempi in rapida evoluzione e sono necessarie ulteriori ricerche e test.
Figura 1: Paziente in posizione supina. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Paziente spostato dalla posizione supina a quella prona. Tubo endotracheale fissato dal terapista respiratorio. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Elettrodi posizionati sulla schiena del paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Paziente in posizione prona. Cuscini in fase di regolazione; pezzi di schiuma sul viso; Ballard viene fatto passare attraverso il tubo endotracheale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Posizione del corpo | Dimensioni della medicazione in pollici |
| Viso - guance | 3 x 3 o 4 x 4 |
| Sopra il labbro | Tagliare 1 x 4 strisce |
| Mento | 3 x 3 o 4 x 4 |
| Fronte | 4 x 4 |
| Sterno | 6 x 6 |
| Ginocchia | 6 x 6 |
| Cresta iliaca anteriore (opzionale) | 6 x 6 |
| Sacro | A forma di osso sacro |
Tabella 1: Dimensioni della medicazione in schiuma per le posizioni del corpo. Sono fornite sei posizioni del corpo e le taglie di medicazione consigliate sono incluse nella tabella.
| Ubicazione | Pre-conteggio | Post-conteggio | Delta |
| Mento | 17 | 5 | 12 |
| Naso | 16 | 7 | 9 |
| Fronte/viso | 9 | 1 | 8 |
| Labbra/lingua | 22 | 15 | 7 |
Tabella 2: Lesioni da pressione facciale prima e dopo l'istruzione. Quattro località sono dotate di pre e post-conteggi con punteggi delta di accompagnamento.
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Discussion
La parte infermieristica più importante nel processo di punzecchiamento di un paziente intubato gravemente malato è la preparazione. Ad esempio, è necessario prendere in considerazione e raccogliere le forniture necessarie da avere a disposizione, tra cui nastro adesivo per fissare l'ET, medicazioni in schiuma per tamponare le protuberanze ossee, elettrodi extra per il monitoraggio cardiaco, biancheria da letto, cuscini e sottopastiglie extra; tutti elementi essenziali per un processo efficiente e un'esperienza sicura per il paziente.
La disponibilità delle forniture necessarie, il personale qualificato, una chiara comunicazione bidirezionale e un efficace lavoro di squadra sono fondamentali per completare con successo questa procedura con i più alti livelli di prevenzione delle complicanze. La presenza di un fornitore qualificato per reintubare o ristabilire l'accesso intravascolare centrale, se necessario, è imperativa8. Un'attenta protezione dell'ET e delle linee intravascolari centrali e di qualsiasi altro tubo critico può prevenire eventi che possono portare a esiti negativi. Questa procedura ha portato a zero estubazioni non pianificate e zero perdita delle linee di accesso endovenose centrali durante le sessioni multiple di circa 185 pazienti.
La manipolazione sicura del paziente mediante un dispositivo di trasferimento dell'aria, un foglio di plastica o un altro metodo che riduce l'attrito con il movimento del paziente e riduce le lesioni dell'operatore sanitario dovrebbe essere fortemente considerata8. Se il paziente è sdraiato su una bassa perdita d'aria o su un materasso a pressione alternata, il massimo gonfiaggio del materasso renderà più facile per gli operatori sanitari tirare e girare il paziente. Un letto bariatrico o più ampio dovrebbe essere considerato per un paziente che è patologicamente obeso. Per un paziente su un letto più ampio, gli operatori sanitari potrebbero dover stare in piedi su uno sgabello per evitare lesioni e / o difficoltà a muovere il paziente.
Modifiche e risoluzione dei problemi
Metodi alternativi di punzecchiamento di un paziente, incluso l'avvolgimento del paziente tra due fogli (il metodo burrito), possono interferire con l'osservazione del paziente, comprese le linee critiche durante tutti gli aspetti della procedura e il posizionamento degli elettrodi di monitoraggio cardiaco, fino a quando il paziente è completamente incline. Sono disponibili letti e telai specializzati per ridurre il carico del caregiver e ottimizzare la gestione sicura del paziente, ma potrebbero non essere appropriati per i pazienti bariatrici o per i pazienti che devono essere in posizione prona per lunghi periodi di tempo14.
Limitazioni/metodi alternativi
I risultati di sicurezza di un metodo di puntura manuale sono influenzati in parte dalla conoscenza, dall'esperienza e dalla forza degli operatori sanitari che eseguono la procedura. Abbiamo optato per un metodo manuale di proning poiché il personale aveva precedenti esperienze con questa procedura, i limiti di peso associati a un letto di proning specializzato, nonché il suo costo e disponibilità, erano considerati problematici.
Applicazioni future
Sebbene il posizionamento prono sia utilizzato principalmente per migliorare l'ossigenazione in un paziente con ARDS, l'uso di questa tecnica per i pazienti con lesioni da pressione estese a tutto spessore / stadio 4 nella regione sacrale potrebbe essere esplorato se altri metodi di scarico sono inefficaci. Questa procedura può anche essere utile per i pazienti con ustioni sull'aspetto dorsale del corpo per promuovere la guarigione degli innesti e / o per il controllo del dolore aggiuntivo.
È necessario prestare attenzione al rischio di lesioni da pressione acquisite in ospedale, in particolare legate al posizionamento prono. Team et al. hanno riferito che le lesioni da pressione sono la complicanza più comune del proning e i principali fattori di rischio includevano giorni di ventilazione meccanica, durata delle sessioni di proning e numero di sessioni di proning consecutive19. Il National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) raccomanda di affrontare la prevenzione prima della pronta, durante la posizione prona e con il ritorno alla posizione supina20. Da notare, le protuberanze ossee imbottite e sotto e intorno ai dispositivi medici con morbide medicazioni in schiuma multistrato di silicone possono essere specifiche per l'habitus corporeo del paziente, così come la presenza e l'assenza di dispositivi medici.
In conclusione, la proning di pazienti critici migliora la ventilazione e la sopravvivenza, ma è una procedura complicata e laboriosa che richiede personale ospedaliero qualificato e un monitoraggio diligente per prevenire le complicanze iatrogene.
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Disclosures
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi da rivelare.
Acknowledgments
Ringraziamo Anthony Pietropaoli, fisioterapisti del Critical Care Service dello Strong Memorial Hospital, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin e Craig Woeller.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
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