Robotergestützte Myotomie und partielle Fundoplikation bei Achalasie

Summary

Die chirurgische Myotomie mit partieller Fundoplikation kann bei ausgewählten Patienten als definitive Behandlung der Achalasie eingesetzt werden. Dieser Artikel enthält eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung einer robotergestützten Myotomie und einer partiellen Fundoplikation bei einem 32-jährigen Patienten mit Megaösophagus.

Abstract

Die laparoskopische Heller-Myotomie gilt derzeit als die definitive Standardbehandlung der Achalasie. Mit den Fortschritten in der Technologie hat sich die robotergestützte Heller-Myotomie aufgrund der dreidimensionalen (3D) Visualisierung, der Feinmotorik und der verbesserten Ergonomie des Roboters zu einem alternativen Ansatz zur traditionellen Laparoskopie entwickelt.

Obwohl es an randomisierten kontrollierten Studien mangelt, scheint die roboterassistierte Heller-Myotomie im Vergleich zum laparoskopischen Ansatz mit einer geringeren Rate intraoperativer Perforationen verbunden zu sein. Ein robotergestützter Ansatz kann auch die chirurgischen Ergebnisse verbessern, indem er eine vollständigere Myotomie ermöglicht.

Hier beschreiben wir die detaillierten Schritte der robotergestützten Myotomie und der partiellen Fundoplikation bei Achalasie.

Introduction

Achalasie ist eine primäre neurodegenerative Ösophagusmotilitätsstörung, die durch eine abnorme Peristaltik^{und ein Versagen der Entspannung des unteren Speiseröhrenschließmuskels} gekennzeichnet ist ¹. Die Behandlung der Achalasie zielt darauf ab, den Ruhedruck des unteren Schließmuskels der Speiseröhre zu verringern und so eine Ösophagusentleerung zu ermöglichen². Es gibt mehrere Optionen zur Behandlung der Achalasie, wie z. B. die orale pharmakologische Therapie, die endoskopische pharmakologische Therapie³, die pneumatische Dilatation⁴, die perorale endoskopische Myotomie (POEM)⁵ und die chirurgische Myotomie⁶.

Die chirurgische Myotomie, bei der die Muskelfasern des unteren Schließmuskels der Speiseröhre durchtrennt werden, wurde neben der pneumatischen Dilatation und der peroralen endoskopischen Myotomie als eine der drei definitiven Therapien für nicht fortgeschrittene Achalasie beschrieben ^7,8. Die Hinzufügung einer Fundoplikation wird als Anti-Reflux-Verfahren durchgeführt, da die Myotomie den Druck des unteren Ösophagusschließmuskels reduziert, was zu einer möglichen gastroösophagealen Refluxkrankheit führen kann ^9,10.

Die laparoskopische Heller-Myotomie ist aufgrund der Verringerung der postoperativen Schmerzen und der reduzierten Morbidität im Vergleich zu anderen chirurgischen Ansätzen wie Thorakotomie, Laparotomie und Thorakoskopie zum häufigsten chirurgischen Verfahren zur Behandlung der Achalasie geworden^11,12. Die robotergestützte Heller-Myotomie hat sich aufgrund der mechanischen Vorteile, die der robotergestützte Ansatz bietet, wie z. B. eine vergrößerte, hochauflösende dreidimensionale Visualisierung und ein minimierter physiologischer Tremor, als minimalinvasive Alternative zur Laparoskopie zur Behandlung von Achalasie erwiesen^13,14,15.

Dieser Artikel stellt den Fall eines 32-jährigen Patienten mit chronischer Dysphagie, Regurgitation und Gewichtsverlust vor. Die Dysphagie war zunächst mit Feststoffen verbunden und entwickelte sich langsam auch zu Flüssigkeiten. Die Patientin leugnete andere klinische Symptome wie Pyrosis, epigastrische Schmerzen und postprandiales Völlegefühl. Zunächst wurde eine endoskopische Abklärung durchgeführt, um eine Malignität auszuschließen (Abbildung 1). Die Untersuchung ergab eine Dilatation und Tortuosität der Speiseröhre sowie eine Retention der Nahrung, die mit dem Endoskop vollständig abgesaugt wurde. Es wurde auch eine Verdickung der Schleimhaut festgestellt und es wurden keine neoplastischen Läsionen festgestellt. Die Schmalbandbildgebung zeigte normale Gefäß- und Schleimhautmuster. Der gastroösophageale Übergang befand sich auf Höhe des Zwerchfellcrus.

Die Untersuchung wurde dann mit einer Ösophagusmanometrie (Abbildung 2) und einem Bariumösophagram (Abbildung 3) fortgesetzt. Die Manometrie zeigte eine Beeinträchtigung der gastroösophagealen Übergangsrelaxation und des Ösophagus ohne Peristaltik. Barium-Ösophagram-Befunde waren eine Ösophagusdilatation und eine verzögerte Entleerung des Bariums. Die Diagnose Achalasie wurde dann durch die Befunde der Manometrie und des Bariumösophagrams gestellt. Die Patientin wurde für eine roboterassistierte Myotomie und eine partielle Fundoplikation in Frage gestellt.

Ziel dieses Artikels ist es, eine robotergestützte Heller-Myotomie, die an der Universität von São Paulo durchgeführt wird, Schritt für Schritt zu beschreiben.

Protocol

Die Aufzeichnung des chirurgischen Eingriffs und die Verwendung seiner Inhalte zu wissenschaftlichen und pädagogischen Zwecken wurden dem Patienten erläutert; Er unterschrieb dann eine Einverständniserklärung, so die Humanethikkommission der Institution. Für die chirurgischen und anästhesierenden Eingriffe wurde auch eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. HINWEIS: Patienten mit einer bestätigten Diagnose einer Achalasie durch Manometrie und Bariumösophagram-Befunde kön…

Representative Results

Repräsentative Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Operationszeit betrug 112 min bei einem gemessenen Blutverlust von 20 ml. Der postoperative Verlauf verlief unkompliziert. Die Nachsorge erfolgte in einem regulären Krankenhauszimmer. Eine Intensivstation war nicht erforderlich, da es keine Komplikationen gab. Nach dem ersten Tag der Operation wurde mit einer Flüssigdiät begonnen – die Patientin berichtete nicht über eine Dysphagie. Die Patientin wurde am 2. postoperativen Tag in gutem Zus…

Discussion

Dieses Protokoll beschreibt die robotergestützte Myotomie und die partielle Fundoplikation als Behandlung der Achalasie. Der Artikel beleuchtet eine Heller Pinotti-Fundoplikation, die aus einer Variation der klassischen Dor-Fundoplikation besteht. Diese Technik, die im Artikel vorgestellt wird, demonstriert die Leistung von drei Reihen von Nähten anstelle der klassischen zwei Nähte, die bei der Dor-Fundoplikation durchgeführt werden. Die optimale Art der Fundoplikation, einschließlich totaler, anteriorer oder poster…

Materials

Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson