Akalazya için Robotik Miyotomi ve Parsiyel Fundoplikasyon

Summary

Parsiyel fundoplikasyonlu cerrahi miyotomi, seçilmiş hastalarda akalazya için kesin bir tedavi olarak kullanılabilir. Bu makalede, megaözofaguslu 32 yaşındaki bir hastada robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyonun adım adım bir açıklaması sunulmaktadır.

Abstract

Laparoskopik Heller miyotomi günümüzde akalazyanın standart kesin tedavisi olarak kabul edilmektedir. Teknolojideki ilerlemelerle birlikte, robotik Heller miyotomi, üç boyutlu (3D) görselleştirme, ince motor kontrolü ve robotun sağladığı gelişmiş ergonomi nedeniyle geleneksel laparoskopiye alternatif bir yaklaşım olarak ortaya çıkmıştır.

Randomize kontrollü çalışmaların olmamasına rağmen, robotik yardımlı Heller miyotomi, laparoskopik yaklaşıma kıyasla daha düşük intraoperatif perforasyon oranları ile ilişkili görünmektedir. Robotik bir yaklaşım, daha eksiksiz bir miyotomi sağlayarak cerrahi sonuçları da iyileştirebilir.

Burada, akalazya için robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyonun ayrıntılı adımları anlatılmaktadır.

Introduction

Akalazya, anormal peristalsis ve alt özofagus^{sfinkterinin gevşememesi} ile karakterize primer nörodejeneratif özofagus motilite bozukluğudur ¹. Akalazya tedavisi, alt özofagus sfinkterinin dinlenme basıncını azaltmayı ve böylece özofagus boşalmasına izin vermeyi amaçlamaktadır². Akalazya tedavisinde oral farmakolojik tedavi, endoskopik farmakolojik tedavi³, pnömatik dilatasyon⁴, peroral endoskopik miyotomi (POEM)⁵ ve cerrahi miyotomi⁶ gibi birçok seçenek vardır.

Alt özofagus sfinkterinin kas liflerinin bölündüğü cerrahi miyotomi, pnömatik dilatasyon ve peroral endoskopik miyotomi ^7,8 ile birlikte ilerlemiş olmayan akalazya için üç kesin tedaviden biri olarak tanımlanmıştır. Bir fundoplikasyonun eklenmesi, bir anti-reflü prosedürü olarak gerçekleştirilir, çünkü miyotomi alt özofagus sfinkterinin basıncını azaltır, bu da potansiyel gastroözofageal reflü hastalığı ^9,10 ile sonuçlanabilir.

Laparoskopik Heller miyotomi, torakotomi, laparotomik ve torakoskopik gibi diğer cerrahi yaklaşımlara kıyasla postoperatif ağrının azalması ve morbiditenin azalması nedeniyle akalazya tedavisinde en sık uygulanan cerrahi prosedür haline gelmiştir^11,12. Robotik Heller miyotomi, büyütülmüş yüksek çözünürlüklü üç boyutlu görselleştirme ve en aza indirilmiş fizyolojik tremor ^13,14,15 gibi robotik yaklaşımın sağladığı mekanik avantajlar nedeniyle akalazya tedavisinde laparoskopiye minimal invaziv bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır.

Bu makalede, kronik disfaji, yetersizlik ve kilo kaybı olan 32 yaşında bir hasta sunulmaktadır. Disfaji başlangıçta katılar ile ilişkiliydi, yavaş yavaş sıvılara da ilerliyordu. Hasta piroz, epigastrik ağrı ve postprandiyal dolgunluk gibi diğer klinik semptomları reddetti. Başlangıçta maligniteyi dışlamak için endoskopik bir değerlendirme yapıldı (Şekil 1). Muayene, yemek borusunun dilatasyonu ve kıvrımlılığının yanı sıra endoskopla tamamen aspire edilen yiyeceklerin tutulmasını ortaya çıkardı. Mukozada kalınlaşma da tespit edildi ve neoplastik lezyon saptanmadı. Dar bant görüntülemede vasküler ve mukozal paternler normal görüldü. Gastroözofageal bileşke diyafragma crus seviyesinde yerleşimliydi.

Araştırma daha sonra özofagus manometrisi (Şekil 2) ve baryum özofagramı (Şekil 3) ile devam etti. Manometride gastroözofageal bileşke gevşemesi ve özofagusun peristalsis yokluğunda bozulma görüldü. Baryum özofagram bulguları özofagus dilatasyonu ve baryumun boşalmasında gecikme idi. Akalazya tanısı daha sonra manometri ve baryum özofagramındaki bulgularla konuldu. Hasta robotik yardımlı miyotomi ve parsiyel fundoplikasyon açısından uygun görüldü.

Bu makalenin amacı, São Paulo Üniversitesi’nde gerçekleştirilen robot destekli Heller miyotomisinin adım adım bir tanımını sağlamaktır.

Protocol

Cerrahi işlemin kayıt altına alınması ve içeriğinin bilimsel ve eğitimsel nedenlerle kullanılması hastaya açıklanmış; Daha sonra Kurumun insan etik komitesine göre bir onay formu imzaladı. Cerrahi ve anestezik işlemler için yazılı bilgilendirilmiş onam da alındı. NOT: Manometri ve baryum özofagram bulguları ile akalazya tanısı doğrulanmış hastalar robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyon protokolüne dahil edilebilir. Preoperatif anestezi öncesi değerlendirme…

Representative Results

Temsili sonuçlar Tablo 1’de gösterilmiştir. Ameliyat süresi 112 dakika idi ve ölçülen kan kaybı 20 mL’dir. Postoperatif seyir komplike değildi. Ameliyat sonrası bakım düzenli bir hastane odasında gerçekleştirildi. Herhangi bir komplikasyon olmadığı için yoğun bakım ünitesine gerek yoktu. Ameliyatın ilk gününden sonra sıvı bir diyet başlatıldı – hasta disfaji bildirmedi. Hasta postoperatif 2. günde iyi durumda sıvı diyetle taburcu edildi. Yumuşak yiyecekler 5. günden son…

Discussion

Bu protokol robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyonu akalazya tedavisi olarak tanımlamaktadır. Makale, klasik Dor fundoplikasyonunun bir varyasyonundan oluşan bir Heller Pinotti fundoplication’ını vurgulamaktadır. Makalede sunulan bu teknik, Dor fundoplikasyonunda gerçekleştirilen klasik iki dikiş yerine üç sıra dikişin performansını göstermektedir. Total, anterior veya posterior dahil olmak üzere optimal fundoplikasyon tipi literatürde kapsamlı bir şekilde incelenmiştir, ancak sonuçları iyile?…

Materials

Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson