Beheer van het uncinaatproces bij no-touch laparoscopische pancreaticoduodenectomie
Summary
Volledige resectie van het uncinaatproces en mesopancreas is een van de belangrijkste en moeilijkste processen bij laparoscopische pancreatoduodenectomie (LPD). Dit artikel presenteert een methode voor het beheersen van het uncinaatproces bij niet-aanraking LPD met behulp van de mediaan-anterieure en links-posterieure benaderingen van de superieure mesenteriale slagader (SMA).
Abstract
Laparoscopische pancreatoduodenectomie (LPD) is een veeleisende buikoperatie die nauwgezette chirurgische vaardigheden en teamwerk vereist. Het beheer van het pancreasuncinaatproces is een van de belangrijkste en moeilijkste processen bij LPD vanwege de diepe anatomische locatie en moeilijke blootstelling. Volledige resectie van het uncinaatproces en mesopancreas is de hoeksteen van LPD geworden. In het bijzonder is het nog moeilijker om positieve chirurgische marges en onvolledige lymfeklierdissectie te vermijden wanneer de tumor zich in het uncinaatproces bevindt. No-touch LPD, een ideaal oncologisch operatieproces dat past bij het “tumorvrije” principe, is eerder door onze groep gemeld. Dit artikel introduceert het beheer van het uncinate-proces in no-touch LPD. Op basis van de multi-angle arteriële benadering worden in dit protocol de mediaan-anterieure en links-posterieure benaderingen van de SMA gebruikt om correct om te gaan met de belangrijke vasculaire structuur, de inferieure pancreaticoduodenale slagader (IPDA), om de veilige en volledige excisie van het uncinaatproces en mesopancreas te garanderen. Om de no-touch isolatietechniek bij LPD te bereiken, moeten de pancreaskop en de bloedtoevoer naar het gebied van de twaalfvingerige darm in een zeer vroeg stadium van de operatie worden verbroken; Daarna kan de tumor intact worden geïsoleerd, kan resectie in situ worden uitgevoerd en ten slotte kan het weefsel en bloc worden verwijderd. Dit artikel heeft tot doel de onderscheidende manieren te laten zien om het uncinate-proces in no-touch LPD te beheren en de levensvatbaarheid en veiligheid van deze aanpak te onderzoeken. Bovendien kan de techniek de R0-resectiesnelheid verhogen.
Introduction
De processus pancreatisecincinate is het uitsteeksel linksonder van de pancreaskop dat zich achter de SMA en de superieure mesenteriale ader (SMV) bevindt1. Het beheer van het uncinaatproces is een uitdagend gebied bij pancreaschirurgie vanwege de diepe anatomie en uitdagende blootstelling; Daarom is een operatie, vooral voor alvleesklierkanker in het uncinaatproces, vatbaar voor een positieve chirurgische marge, onvolledige lymfeklierdissectie en een slechte prognose2. Daarom zijn verbeterde chirurgische technieken en strategieën dringend nodig.
De meeste resectieprocedures van de pancreaskop en het uncinaatproces worden uitgevoerd langs de rechterkant van de SMV en SMA3. Hoewel deze aanpak grotendeels werkt voor ampullaire tumoren, heeft het nadelen voor alvleesklierkopkanker, met name voor grote tumoren in het uncinaatproces. Tijdens de procedure is het vaak nodig om de SMV en SMA te draaien en te trekken om ze bloot te leggen. De IPDA kan met dergelijke benaderingen niet duidelijk worden ontleed, wat meestal resulteert in bloedingen of onvoldoende reiniging van het gebied. In dit werk beschrijven de auteurs een aanpak die de vroege controle van de IPDA kan ondersteunen, wat resulteert in een betere bloedingscontrole, minder bloedverlies en een betere dissectie van het uncinaatproces.
Ondertussen vereist conventionele laparotomie of laparoscopie pancreatoduodenectomie een Kocher-manoeuvre voor de brede mobilisatie van de twaalfvingerige darm enpancreaskop 4. Met deze manoeuvre hebben de tumorcellen echter het potentiële vermogen om uit te zaaien via de poortader (PV), omdat de chirurg de tumor kan samenknijpen terwijl hij deze vasthoudt tijdens de operatie 4,5,6. De no-touch isolatietechniek is een van de populaire concepten bij pancreatoduodenectomie. Hoewel het niet is bewezen door grote klinische onderzoeken of deze chirurgische ingreep de kankergerelateerde prognose van patiënten met alvleesklierkanker zou kunnen verbeteren, rapporteerde de studie van Hirota et al.7 het belang van no-touch-technologie bij het voorkomen van metastasen van kankercellen door moleculaire markers (CEA-mRNA) te gebruiken om kankercellen in het poortaderbloed te detecteren. In hun studie had de no-touch techniekgroep een lagere verspreidingssnelheid van poortaderkankercellen en een hoger overlevingspercentage van 3 jaar dan de conventionele techniekgroep. No-touch LPD is eerder door het team van de huidige auteurs gerapporteerd als een ideaal oncologisch operatieproces dat past bij het “tumorvrije” principe 8,9.
Dit artikel presenteert het beheer van het uncinate-proces in no-touch LPD. De mediaan-anterieure en links-posterieure benaderingen van de SMA werden uitgevoerd om precies met de IPDA om te gaan. Om de no-touch isolatietechniek bij LPD te bereiken, moet de bloedtoevoer naar de twaalfvingerige darm en pancreaskallen in het zeer vroege stadium van de operatie worden afgesneden, waarna de tumor intact kan worden geïsoleerd, in situ kan worden verwijderd en ten slotte en bloc kan worden verwijderd.
Het doel en de voordelen van deze strategie zijn het waarborgen van de veilige en volledige excisie van het uncinaatproces en mesopancreas op basis van een multi-angle arteriële benadering10. Dit artikel heeft tot doel de werkzaamheid en veiligheid van deze techniek te onderzoeken voor het beheer van het uncinaatproces bij niet-aanrakings-LPD, wat de R0-resectiesnelheid zou kunnen verbeteren11.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bij darmrotatie draait de ventrale alvleesklier naar de dorsale zijde en verenigt zich met de dorsale alvleesklier tijdens de ontwikkeling van het menselijk embryo, en de ventrale alvleesklier groeit ook in het onderste deel van de pancreaskop en het uncinaatproces1. De processus pancreasuncinaat wordt beschreven als het uitsteeksel linksonder van de pancreaskop dat zich achter de SMA en de SMV1 bevindt.
In de tussentijd roteert de mesopancreas …
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ons artikel #64904 werd ondersteund door het onderzoeksproject van het Bureau voor Traditionele Chinese Geneeskunde van de provincie Guangdong (ID:20222077).
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
Referências
- Léger, L. Pancreatic Surgery. Chugai-Igakusha. , (1984).
- O’Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. Medicina. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -. Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H. Problems in operability. The Ulster Medical Journal. 23 (2), 102-116 (1954).
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -. F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
